Białkomocz u psów
Przez Dr. Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Medycyna Wewnętrzna
Rozpoznajemy coraz częściej zjawisko patologicznego białkomoczu u naszych psich pacjentów. Może to być przypadkowe, stwierdzone podczas rutynowych badań laboratoryjnych u zdrowego zwierzęcia. Rzadziej rozpoznajemy ten stan u pacjentów ocenianych z powodu niewyjaśnionej hipoalbuminemii lub u pacjentów z chorobami nerek. W większości przypadków białkomocz jest początkowo wykrywany podczas rutynowego badania moczu. W wielu z tych przypadków wynik może być związany ze stanem zapalnym lub zakaźnym (np. zakażeniem dróg moczowych), może być zjawiskiem przejściowym lub nawet złośliwym. W zależności od stanu zdrowia pacjenta, kolejnym rozsądnym krokiem diagnostycznym może być jedynie powtórzenie badania moczu za kilka tygodni lub ponowna ocena białkomoczu po zwalczeniu infekcji. Jeśli zapalenie dolnych dróg moczowych jest obecne lub podejrzewane (vulvovaginitis, balanoposthitis), uzyskanie próbki poprzez cystocentezę może pomóc w wykluczeniu tych czynników.
Po potwierdzeniu, że białkomocz jest stałym objawem, ilościowe określenie jego wielkości pomoże określić, jakie kolejne kroki należy zalecić. Stosunek białka w moczu do kreatyniny (UPC) jest testem najczęściej wykorzystywanym do tego celu. U psów norma wynosi <0,5. W przypadku stwierdzenia podwyższonej wartości, zaleca się ponowne sprawdzenie wartości za 2-4 tygodnie przy co najmniej 2 dodatkowych okazjach w celu potwierdzenia utrzymywania się podwyższonej wartości. Jeśli wielkość UPC jest wysoka (>2,0), powtórne oznaczenia mogą nie być tak konieczne.
Jednakże w tych przypadkach, ponieważ może występować znaczna zmienność UPC w ciągu dnia, zebranie 2-3 pojedynczych próbek i zmieszanie równych porcji każdej z nich w celu przedłożenia do oceny UPC może pomóc w zwiększeniu poziomu zaufania do wyjściowej wartości UPC zwierzęcia, jak również w ocenie odpowiedzi na leczenie.
Diagnostyka
Patologiczny białkomocz może być związany z lub wywoływany przez wiele różnych chorób. Odpowiednie badania obejmują badania przesiewowe w kierunku chorób zakaźnych, dostosowane do miejsca pobytu i historii podróży pacjenta, jak również ocenę pacjenta pod kątem zaburzeń endokrynologicznych, takich jak zespół Cushinga, nowotwory i choroby o podłożu immunologicznym. Wszystkie zwierzęta z patologicznym białkomoczem powinny być przebadane pod kątem nadciśnienia tętniczego. Zakres badań diagnostycznych jest dostosowany do potrzeb pacjenta na podstawie wywiadu, wyników badania fizykalnego i wyników wstępnych badań laboratoryjnych.
Pacjenci z białkomoczem o dużym nasileniu (UPC >3,5), hipoalbuminemią i/lub azotemią mogą odnieść korzyści z bardziej wyczerpującego zestawu badań. U niektórych pacjentów może to obejmować wykonanie biopsji nerki, zwłaszcza w przypadku postępującej choroby i (lub) braku odpowiedzi na konwencjonalne leczenie.
Leczenie
Jeśli białkomocz utrzymuje się (UPC >0,5, a zwłaszcza >2,0), zwykle wprowadza się standardowe leczenie. Obejmuje to stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE), diety niskobiałkowej i uzupełniających dietetycznych kwasów tłuszczowych omega-3. W niektórych przypadkach stosuje się również bloker receptora angiotensyny, zamiast lub dodatkowo do inhibitora ACE. Jeśli stwierdzono nadciśnienie tętnicze, należy je również kontrolować. W wielu przypadkach wprowadza się również stosowanie aspiryny (i/lub innych leków przeciwpłytkowych) w celu zmniejszenia szans na tworzenie się skrzepów krwi, chociaż optymalne dawkowanie tych leków jest nadal przedmiotem badań. U psów z białkomoczem dużej wielkości (UPC >3,5), u których biopsja nerki wykazała obecność aktywnego procesu zapalnego, który prawdopodobnie ma podłoże immunologiczne, konieczne może być zastosowanie leczenia immunosupresyjnego. Chociaż można również rozważyć rozpoczęcie terapii immunosupresyjnej bez diagnozy biopsyjnej, istnieje oczywiste ryzyko takiego podejścia, w tym działania niepożądane leków, koszty terapii, konieczność dodatkowego monitorowania i bardzo realna możliwość, że podstawowy proces chorobowy nie jest taki, dla którego terapia immunosupresyjna byłaby wskazana.
Monitorowanie
Psy, u których rozpoczęto podawanie inhibitora ACE, powinny być badane pod kątem bezpieczeństwa po 1-2 tygodniach terapii (ciśnienie krwi, wartości nerek i potasu). Po 2-4 tygodniach leczenia można ocenić skuteczność (UPC, najlepiej zebrać 2-3 próbki moczu). Idealnym celem terapii jest normalizacja UPC <0,5, ale bardziej realistycznym celem jest zmniejszenie UPC o co najmniej 50% lub więcej w stosunku do wartości wyjściowej.
Jeśli nie uda się tego osiągnąć, podejmuje się stopniowe zwiększanie dawki inhibitora ACE (z późniejszym monitorowaniem) aż do osiągnięcia docelowego zmniejszenia UPC lub osiągnięcia maksymalnej dawki inhibitora ACE. Psy poddawane przewlekłej terapii inhibitorem ACE powinny być monitorowane co 6-12 tygodni lub w sposób odpowiedni dla ich stanu klinicznego. Psy, u których rozpoczęto leczenie przeciwnadciśnieniowe muszą być również monitorowane pod kątem bezpieczeństwa i skuteczności terapii.
Prognoza
Prognoza dla tych psów jest zmienna, ponieważ zależy od etiologii choroby, jak również od wielkości białkomoczu. Psy z białkomoczem o niewielkim nasileniu, które reagują na leczenie, często mają dobre lub dobre rokowanie, z chorobą, którą można kontrolować od roku do kilku lat. Psy z ciężkim białkomoczem, szczególnie te z azotemią i/lub zespołem nerczycowym, mają bardziej niepewne rokowanie, z medianą przeżycia <60 dni w jednym z badań. Jak zawsze, wczesne rozpoznanie choroby i odpowiednia interwencja mogą pomóc zmaksymalizować ilość i jakość życia tych pacjentów.