Blok zwoju fenopalatynowego i radiofrekwencja
Blok zwoju fenopalatynowego (SPG) jest przydatny w leczeniu ostrych migrenowych bólów głowy, ostrych i przewlekłych klasterowych bólów głowy,80 pourazowych bólów głowy,81 i neuralgii twarzowych, w tym zespołów Sludera, Vaila i Gardnera.82. Niektórzy sugerują, że blok SPG z użyciem 4% lepkiej lidokainy nie jest lepszy od placebo w leczeniu przeciwbólowym chorych z bólami mięśniowo-powięziowymi głowy.83 Inni stwierdzili, że RF SPG łagodzi objawy epizodycznego klasterowego bólu głowy u 60,7% z 56 chorych i u 30% z 10 chorych z przewlekłym klasterowym bólem głowy. Zastosowano podejście podżuchwowe, a powikłania we wszystkich przypadkach były przemijające.84 Zwoje nerwowe znajdują się w dole nadgarstkowym. Jest on ograniczony od przodu przez zatokę szczękową, od tyłu przez płytę skrzydłową przyśrodkową, od środka przez kość podniebienną, a od góry przez zatokę klinową. Szczelina skrzydłowo-podniebienna umożliwia wprowadzenie igły do dołu, natomiast otwór skrzydłowo-podniebienny znajduje się przyśrodkowo w stosunku do zwoju i jest położony tuż za małżowiną uszną środkową. Dół ma około 1 cm szerokości i 2 cm wysokości, a na bocznym zdjęciu fluoroskopowym przypomina wazę w kształcie litery V. SPG jest pokryty warstwą tkanki łącznej i błony śluzowej o grubości od 1 do 1,5 mm, ma wielkość około 5 mm i kształt trójkąta. Duży splot żylny pokrywa dół czaszki. Otwór rotundowy i kanał pterygoidalny znajdują się odpowiednio po stronie nad- i przyśrodkowej dołu czaszki. W dołku znajduje się tętnica szczękowa. Zwoje nerwowe są „zawieszone” na nerwie szczękowym przez nerwy zębodołowe i znajdują się przyśrodkowo w stosunku do nerwu szczękowego. Od tyłu zwoje połączone są z nerwem błędnym, który tworzą nerwy: głęboki petrosalowy (współczulny z górnego odcinka piersiowego rdzenia kręgowego) i większy petrosalowy (przywspółczulny z jądra ślinowego górnego). Zwoje te posiadają gałęzie eferentne i tworzą nerwy nosowe górne tylno-boczne i gardłowe. Doogonowo od zwoju odchodzą nerwy podniebienne większe i mniejsze. Włókna czuciowe powstają z nerwu szczękowego, przechodzą przez SPG i unerwiają górne zęby, błonę nosową, podniebienie miękkie i niektóre części gardła. Uważa się, że niewielka liczba nerwów ruchowych przemieszcza się wraz z pniami czuciowymi.
Istnieje kilka technik blokowania SPG, z których jedną jest blokowanie zwoju za pomocą podejścia polegającego na zastosowaniu miejscowym. Z pacjentem w pozycji leżącej na wznak i z maksymalnie wysuniętą głową, jak w pozycji wąchania, lekarz nakłada 3 mL 4% lepkiej lidokainy zaabsorbowanej na bawełniane zastawki. Zastawkę przesuwa się powoli i świadomie, aby zminimalizować możliwość wywołania epistaksji, w kierunku prostopadłym do podłogi. Ścieżka, po której przesuwa się zastawkę, przebiega wzdłuż górnej granicy środkowej małżowiny nosowej każdego nozdrza, aż do momentu zetknięcia się jej końcówki z błoną śluzową pokrywającą SPG. Zastawkę pozostawia się na miejscu przez 30 minut, monitorując funkcje życiowe pacjenta, a następnie usuwa się ją i wyrzuca. Działania niepożądane są zwykle związane z jatrogenną epistaksją, ponieważ toksyczność środków znieczulenia miejscowego jest niezwykle rzadka przy tym sposobie postępowania.
Inną techniką jest podejście podżuchwowe do blokady SPG, które może być technicznie trudne. Można ją wykonać bez fluoroskopii, ale zalecane jest prowadzenie fluoroskopowe, ponieważ anegdotycznie zwiększa ono skuteczność blokady i szybkość jej wykonania oraz zmniejsza liczbę potencjalnych powikłań. Do rejestracji parametrów życiowych należy użyć nieinwazyjnych monitorów. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Sterylnie przygotować i obłożyć odpowiednią stronę twarzy. Uzyskać boczny obraz fluoroskopowy. Wyczuwać palpacyjnie wcięcie żuchwy i znieczulić skórę. Jeśli wcięcie nie jest wyczuwalne palpacyjnie, zidentyfikować je na bocznym obrazie fluoroskopowym. Zidentyfikować dół nadgrzebieniowy (który pojawia się jako „V”) na obrazie bocznym i nałożyć na siebie prawy i lewy dół. Jest to osiągane poprzez manipulację ramieniem C lub głową. Blokadę można wykonać 3,5-calową, 22-igłową, krótką igłą z końcówką dystalną zagiętą pod kątem 30 stopni lub zakrzywioną, tępą, 10-centymetrową, 20- lub 22-igłową igłą. Opisana technika odzwierciedla użycie tępej igły. Należy znieczulić skórę i wprowadzić 1,25-calowy, 16-gauge angiokatechter przez skórę i posuwać się naprzód, aż znajdzie się on tuż przyśrodkowo w stosunku do ramienia żuchwy. Można to sprawdzić na obrazie A-P. Przeprowadź igłę blokującą przez angiokatechter i przesuwaj ją w kierunku przyśrodkowym, przednim i lekko dogłowowym. Wykonaj zdjęcie boczne, aby sprawdzić kierunek igły. Celem jest środkowa część dołu dziobowo-podniebiennego (ryc. 52.20). Uzyskaj obraz A-P i przesuwaj igłę w kierunku środkowej małżowiny usznej, zatrzymując się, gdy końcówka znajdzie się w pobliżu kości podniebiennej (ryc. 52.21). Jeśli w którymkolwiek miejscu napotkasz opór, wycofaj i zmień kierunek igły. Ze względu na mały rozmiar dołu podniebiennego może być konieczne częste wykonywanie zdjęć A-P i bocznych w celu zmiany kierunku igły. Po umieszczeniu igły w dole czaszki wstrzyknąć od 0,5 do 1 mL niejonowego, rozpuszczalnego w wodzie kontrastu i obserwować pod kątem rozprzestrzeniania się wewnątrznaczyniowego lub wewnątrznosowego umieszczenia igły. Po potwierdzeniu prawidłowego umiejscowienia wstrzyknąć 1 do 2 cm3 środka znieczulenia miejscowego, ze steroidami lub bez.
Po udanej blokadzie diagnostycznej dostępne są dwie opcje terapeutyczne: konwencjonalna zmiana o częstotliwości radiowej (RFTC) i pulsacyjna częstotliwość radiowa (PRF). Izolowaną igłę RF z aktywną końcówką o długości od 3 do 5 mm umieszcza się z dostępu podżuchwowego. Po wprowadzeniu, stymulacja sensoryczna jest wykonywana przy częstotliwości 50 Hz do 1 V. Jeśli końcówka igły przylega do SPG, pacjent powinien odczuwać parestezję u nasady nosa przy napięciu poniżej 0,3 V. Jeśli parestezja jest odczuwana w obrębie podniebienia twardego, należy przekierować igłę w kierunku dogłowowym i przyśrodkowym. Parestezja w zębach górnych wskazuje na stymulację nerwu szczękowego, a igła powinna być skierowana bardziej doogonowo i przyśrodkowo. Stymulacja motoryczna nie jest konieczna. Po odpowiedniej stymulacji czuciowej można wykonać RFTC w temperaturze 67° C przez 90 sekund w dwóch cyklach. Przed wykonaniem zmiany należy wstrzyknąć 2 do 3 mL środka znieczulenia miejscowego. Aby uniknąć przypadkowego uszkodzenia innych nerwów wokół SPG, lepszym wyborem jest 3-mm aktywna końcówka. W przypadku pulsacyjnej fali radiowej rozmiar aktywnej końcówki nie ma znaczenia, ponieważ pole elektromagnetyczne jest emitowane z końcówki igły, a nie z jej trzonu. W przypadku impulsowej fali radiowej wykonuje się dwa do czterech cykli 120-sekundowych przy napięciu 45 V. W przypadku pulsacyjnej fali radiowej nie jest wymagane znieczulenie miejscowe. Wybór, czy po udanej blokadzie należy wykonać konwencjonalną czy pulsacyjną RF, należy do lekarza zajmującego się leczeniem bólu. Bradykardię (odruch „Konen”) odnotowano zarówno podczas konwencjonalnej jak i pulsacyjnej RF i można jej zapobiec podając przed zabiegiem atropinę lub glikopirolat.85
.