Jerry D. Vloka, Admir Hadzic, and Philippe Gautier
WPROWADZENIE
Blokada nerwu udowego jest jedną z najczęściej stosowanych klinicznie technik blokowania nerwów, ponieważ jest stosunkowo prosta do wykonania, niesie ze sobą niskie ryzyko powikłań i charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem powodzenia.
INDYKACJE
Technika pojedynczej iniekcji
Blokada nerwu udowego dobrze nadaje się do operacji na przednim odcinku uda i do powierzchownych operacji na przyśrodkowym odcinku nogi poniżej kolana. Niektóre przykłady obejmują naprawę ścięgna mięśnia czworogłowego lub biopsję mięśnia czworogłowego, stripping żyły odpiszczelowej długiej oraz leczenie bólu pooperacyjnego po operacji kości udowej i kolana.
Cewnik perineuralny może być umieszczony w celu zapewnienia przedłużonej analgezji u pacjentów ze złamaniami szyjki lub trzonu kości udowej. Blokada nerwu udowego zapewnia skuteczną analgezję po całkowitej artroplastyce stawu kolanowego. Blokada nerwu udowego może być również stosowana jako uzupełnienie blokady nerwu kulszowego lub podkolanowego w celu zapewnienia pełnego znieczulenia kończyny dolnej i stawu skokowego.
Technika ciągła
Głównym wskazaniem do zastosowania ciągłej blokady nerwu udowego jest leczenie bólu po dużych operacjach kości udowej lub kolana. Ponadto, w porównaniu z techniką jednodawkową lub placebo, ciągła blokada nerwu udowego znacząco zmniejsza pooperacyjne zużycie morfiny u pacjentów poddawanych całkowitej wymianie stawu biodrowego.
Ciągła blokada nerwu udowego zapewnia doskonałą analgezję u pacjentów ze złamaniami trzonu kości udowej lub szyjki kości udowej. Jego względna prostota sprawia, że jest on wyjątkowo odpowiedni do stosowania w celu zapewnienia analgezji w izbie przyjęć i ułatwienia badań fizycznych i radiologicznych, a także manipulacji złamaną kością udową lub biodrem. Po dużych operacjach kolana ciągła blokada nerwu udowego zapewnia lepsze uśmierzenie bólu niż pozajelitowe podawanie opioidów (IV PCA, domięśniowo) lub analgezja wewnątrzstawowa. W przypadku operacji kolana ciągła blokada nerwu udowego jest równie skuteczna jak ciągła blokada splotu lędźwiowego lub ciągła analgezja zewnątrzoponowa, ale powoduje mniej powikłań.
Przeciwwskazania
Relatywnymi przeciwwskazaniami do blokady nerwu udowego są: wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej (przeszczep naczyń udowych, przeszczep nerki), duże węzły chłonne pachwinowe lub guz, zakażenie miejscowe, zakażenie otrzewnej i wcześniej istniejąca neuropatia udowa.
ANATOMIA
Nerw udowy jest największą gałęzią splotu lędźwiowego. Jest utworzony przez grzbietowe podziały przednich gałęzi nerwów rdzeniowych L2, L3 i L4. Wychodzi z bocznej granicy mięśnia psoas, mniej więcej w miejscu połączenia środkowych i dolnych trzecich części tego mięśnia. Wraz z przebiegiem do uda pozostaje w głębi powięzi biodrowej (fascia iliaca). Wchodzi na udo za więzadłem pachwinowym, gdzie znajduje się bezpośrednio po bokach i nieco za tętnicą udową (ryc. 1). Na tym poziomie znajduje się głęboko zarówno w powięzi Lata, jak i w powięzi biodrowej (Rycina 2). W miarę przechodzenia nerwu w głąb uda dzieli się on na gałąź przednią i tylną (Rycina 3). Gałęzie przednie, położone powyżej powięzi biodrowej, unerwiają mięśnie sartorius i pectineus (ryc. 4) oraz skórę przedniej i przyśrodkowej części uda.
WskazówkiNYSORA
W przypadku pacjentów otyłych identyfikację fałdu pachwinowego można ułatwić, prosząc asystenta o boczne wciągnięcie podbrzusza (patrz Rycina 7).
WYPOSAŻENIE
Standardowy zestaw do znieczulenia regionalnego jest przygotowany z następującym wyposażeniem:
- Jałowe ręczniki i okłady z gazy
- Strzykawka 20 ml ze środkiem znieczulenia miejscowego
- Jałowe rękawiczki, pisak do znakowania
- Jedna igła 25-gauge, 1.5-calowa igła do infiltracji skóry
- Pięciocentymetrowa, krótka, izolowana igła stymulująca
- Stymulator nerwów obwodowych i elektroda powierzchniowa
- Monitor ciśnienia iniekcji
Dowiedz się więcej o Sprzęcie do blokad nerwów obwodowych
TECHNIKA BLOKADY
Ułożenie pacjenta. Pacjent leży w pozycji leżącej na plecach. Kończyna ipsilateralna jest zgięta pod kątem 10-20 stopni i lekko obrócona na zewnątrz, a boczna strona stopy spoczywa na stole.
Miejsce wprowadzenia igły (Rycina 5) znajduje się w dole udowym, ale poniżej dołu pachwinowego i bezpośrednio bocznie (1 cm) od tętna tętnicy udowej. Znajdujące się pod powięzią biodrową gałęzie tylne unerwiają mięsień czworogłowy oraz staw kolanowy i odchodzą od nerwu odpiszczelowego. Nerw odpiszczelowy zaopatruje skórę przyśrodkowej strony nogi poniżej kolana (Rycina 6).
Punkty orientacyjne
Do określenia miejsca wprowadzenia igły wykorzystuje się następujące punkty orientacyjne: więzadło pachwinowe, fałd pachwinowy, tętnicę udową (patrz Rycina 6).
WskazówkiNYSORA
- Przydatne jest stosowanie mnemotechniki VAN (vein, artery, nerve) w kierunku od przyśrodkowego do bocznego przy przypominaniu sobie relacji nerwu udowego do naczyń w pachwinie.
- Do nerwu udowego dochodzi się raczej w załamaniu kości udowej niż w więzadle pachwinowym.
Technika pojedynczej iniekcji
U pacjentów otyłych podbrzusze jest wciągane bocznie, aby umożliwić dostęp do obszaru pachwinowego (ryc. 7). Igłę podłącza się do stymulatora nerwów ustawionego na natężenie prądu 1 mA (0,1 msec/2 Hz) i wprowadza pod kątem 30-45 stopni do skóry w kierunku dogłowowym (ryc. 8).
Igła jest przesuwana przez powięź lata i iliaca, co często wiąże się z pewnym uczuciem „pop”, gdy igła przebija powięź. W miarę uzyskiwania skurczów mięśnia czworogłowego (tj. skurcz rzepki), prąd jest stopniowo zmniejszany przy jednoczesnym przesuwaniu igły. Pozycja igły jest odpowiednia, gdy skurcze rzepki są wywoływane przy natężeniu prądu pomiędzy 0,3 a 0,5 mA. Po negatywnej aspiracji wstrzykuje się 15-20 mL środka znieczulenia miejscowego. Niektóre typowe odpowiedzi na stymulację nerwu i odpowiednie działania w celu rozwiązania problemu przedstawiono w Tabeli 1.
TABELA 1.Typowe odpowiedzi na stymulację nerwu i działania w celu uzyskania skurczu nerwu udowego.
| Uzyskana odpowiedź | Interpretacja | Problem | Działanie |
|---|---|---|---|
| Brak odpowiedzi | Igła jest wprowadzona albo zbyt przyśrodkowo lub zbyt bocznie | Tętnica udowa nieprawidłowo zlokalizowana | Postępuj zgodnie z systematyczną boczną kątówką i ponownym wprowadzeniem igły, jak opisano w technice |
| Kontakt z kością | Igła dotyka kości biodrowej lub górnego ramienia kości łonowej | Igła jest wprowadzona zbyt głęboko | Wycofać się do poziomu skóry i ponownie wprowadzić w innym innym kierunku |
| Lokalny skurcz | Bezpośrednia stymulacja mięśnia biodrowo-piszczelowego lub piersiowego | Zbyt głębokie wprowadzenie | Wycofać się do poziomu skóry i ponowniewprowadzić w innym kierunku |
| Skurcz mięśnia sercowego | Skurcz mięśnia sercowego | Końcówka igły znajduje się nieco przednio i przyśrodkowo w stosunku do głównego pnia nerwu udowego | Przekieruj igłę na bok i posuwaj się głębiej 1-3 mm |
| Punkcja naczyniowa | Umieszczenie igły w tętnicy udowej lub udowej okalającej, rzadziej – żyły udowej | Zbyt przyśrodkowe umieszczenie igły | Wycofanie i ponowne wprowadzenie bocznie 1 cm |
| Skurcz rzepki | Stymulacja głównego pnia nerwu udowego | Brak | Przyjmowanie i wstrzykiwanie środka znieczulenia miejscowego |
Opisano również techniki wielokrotnego wstrzykiwania, gdzie skurcze vastus lateralis, intermedius i medialis są identyfikowane indywidualnie, a do każdej gałęzi nerwowej wykonuje się oddzielne iniekcje środka znieczulenia miejscowego. W porównaniu z pojedynczym wstrzyknięciem, całkowita wymagana objętość środka znieczulenia miejscowego i czas rozpoczęcia blokady uległy znacznemu skróceniu. Jednak 14% chorych zgłaszało parestezje, a 28% – dyskomfort podczas wykonywania blokady. W związku z tym technika ta została w dużej mierze zarzucona jako niepotrzebna.
WskazówkiNYSORA
- Końcówkę igły należy umieścić poniżej powięzi biodrowej, aby uzyskać pełną blokadę nerwu udowego.
- Większa objętość niż 15-20 mL nie jest konieczna, ponieważ nie wiąże się z lepszym wskaźnikiem powodzenia.
Ciągła blokada nerwu udowego
Technika ciągła jest podobna do techniki pojedynczej iniekcji. Po przejściu przez powięź lata i iliaca, igła jest przesuwana w celu wywołania drgawek rzepki przy użyciu prądu o natężeniu od 0,3 do 0,5 mA (0,1 msec) (Rycina 9).
Cewnik jest następnie wprowadzany 5 cm poza końcówkę igły i zabezpieczany na miejscu. Po negatywnym wyniku testu aspiracji krwi wstrzykuje się bolusową dawkę 10 mL środka znieczulenia miejscowego, a następnie ciągły wlew rozcieńczonego środka znieczulenia miejscowego i/lub przerywane bolusy w ilości 5 mL co godzinę. (Rycina 10).
- Wprowadzenie cewnika pod powięź biodrową powinno odbywać się bez oporu. Jeśli tak się nie dzieje, igła prawdopodobnie nie znajduje się pod powięzią biodrową. Igłę należy wycofać do skóry i ponownie wprowadzić.
Ocena blokady
Blokadę czuciową ocenia się za pomocą testu zimna lub nakłucia w przednim i przyśrodkowym odcinku uda (nerw udowy) oraz w przyśrodkowym odcinku podudzia (nerw odpiszczelowy). Blokadę motoryczną ocenia się prosząc pacjenta o wyprostowanie kolana (np. podniesienie stopy ze stołu).
ZNACZENIE ANESTETYKÓW LOKALNYCH
Technika pojedynczej iniekcji
Do znieczulenia chirurgicznego często stosuje się mepiwakainę lub lidokainę 1,5-2,0% lub ropiwakainę 0,5%-0,75%, w zależności od przewidywanego czasu trwania zabiegu. Do samej analgezji pooperacyjnej odpowiednie jest bardziej rozcieńczone stężenie długo działającego środka znieczulenia miejscowego (np. ropiwakaina lub bupiwakaina 0,2%-0,25%). Czas rozpoczęcia znieczulenia i średni czas trwania zarówno znieczulenia, jak i analgezji przy zastosowaniu różnych rodzajów i stężeń roztworu środka znieczulenia miejscowego przedstawiono w tabeli 2.
TABELA 2.Czas rozpoczęcia znieczulenia i czas trwania 20 ml środka znieczulenia miejscowego w blokadzie udowej.
| Zachód (min) | Anestezja (h) | Analgezja (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-.Chloroprokaina | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Chloroprokaina (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mepiwakaina | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mepiwakaina (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidokaina | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropiwakaina | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropiwakaina | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacaine | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Technika ciągła
Po początkowym bolusie 10-15 mL następuje infuzja rozcieńczonego stężenia (np, ropiwakaina 0,2%). Typowy schemat wlewu to 5 mL/h wlewu podstawowego z kontrolowanym przez pacjenta bolusem 5 mL/q60min.
Dodatkowe informacje, patrz punkt Ciągłe blokady nerwów obwodowych: Local Anesthetic Solutions and Infusion Strategies.
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF FEMORAL NERVE BLOCKS
Wykonanie blokady nerwu udowego wiąże się z niewielkim dyskomfortem pacjenta, ponieważ igła przechodzi jedynie przez skórę i tkankę tłuszczową okolicy pachwinowej. Blokada nerwu udowego wiąże się z osłabieniem mięśnia czworogłowego, co prowadzi do ograniczenia jej stosowania w niektórych praktykach, szczególnie tam, gdzie do blokad kanału przywodzicieli dostępna jest ultrasonografia. Wynika to z faktu, że w przypadku blokady nerwu udowego upośledzone jest wyprostowanie kolana i przenoszenie ciężaru ciała po stronie blokowanej, co należy jasno wyjaśnić pacjentowi, aby zmniejszyć ryzyko upadku. Wykazano, że stosowanie unieruchomienia kolana podczas poruszania się po blokadzie nerwu udowego zmniejsza ryzyko upadków, szczególnie po całkowitej artroplastyce kolana.
Powikłania i sposoby ich unikania
Powikłania blokady nerwu udowego obejmują przebicie naczynia, ucisk nerwu udowego przez krwiak, dyfuzję roztworu znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej z następową blokadą zewnątrzoponową, ścinanie cewnika i uszkodzenie nerwu udowego (częstość występowania 0,25%). W przypadku cewników ciągłych do zakażenia bakteryjnego cewników dochodzi często po 48 godzinach. Jednak zakażenie miejscowe lub ogólnoustrojowe pozostaje rzadkie, a szacowane ryzyko wynosi 0,13%, Tabela 3.
TABELA 3.Blokada nerwu udowego: powikłania.
| Hematoma | – W przypadku nakłucia tętnicy udowej lub żyły należy przerwać procedurę i zastosować ucisk w miejscu nakłucia przez 2-3 min |
| Punkcja naczyniowa | – Utrzymać palpacyjny palec na tętnie udowym i wprowadzić igłę tuż obok i równolegle do tętna. – Stosować minimalną skuteczną objętość i stężenie środka znieczulenia miejscowego (15-20 mL). |
| Zakażenie cewnika | – Stosować ściśle aseptyczną technikę podczas wprowadzania cewnika. – Sterylne serwety powinny być stosowane przy technikach ciągłych. – Usunąć cewnik po 48-72 h (ryzyko zakażenia wzrasta wraz z upływem czasu). |
| Zapobieganie upadkom | – Poinstruować pacjenta o niemożności dźwigania ciężaru na zablokowanej kończynie. |
Podsumowanie
Blokada nerwu udowego jest łatwa do wykonania i wiąże się z niskim ryzykiem powikłań. Nadaje się do założenia cewnika. Stosowana samodzielnie jest skuteczna w zabiegach chirurgicznych w przedniej części uda oraz w leczeniu bólu pooperacyjnego po operacjach kości udowej i kolana. W połączeniu z blokadą nerwu kulszowego i/lub zasłonowego można uzyskać znieczulenie prawie całej kończyny dolnej od poziomu połowy uda.
Materiały uzupełniające związane z tą blokadą można znaleźć na stronie Blokada nerwu udowego wideo i Ultrasound-guided femoral nerve block
Poznaj anatomię ultrasonograficzną blokady nerwu udowego na NYSORA SIMULATORS™.
- Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et al: The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk: a blinded, randomized trial of volunteers. Reg Anesth Pain Med 2013;38:321-325.
- Jæger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013;38:526-532.
- Shah NA, Jain NP: Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty? effect on ambulation ability, early functional recovery and pain control: a randomized controlled trial. J Arthroplasty 2014 Jun 19. pii: S0883-540
- Perlas A, Kirkham KR, Billing R, et al: The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2013;38:334-339.
- Anker-Møller E, Spangsberg N, Dahl J, et al: Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery: a comparison of the plasma concentrations and analgesic effect of bupivacaine 0,250% and 0,125%. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:468-472.
- Ganapathy S, Wasserman R, Watson J, et al: Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty. Anesth Analg 1999;89:1197-1202.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Extended „3-in-1” block after total knee arthroplasty: continuous versus patient-controlled techniques. Anesth Analg 2000;91:176-180.
- Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, et al: Postoperative analgesia by femoral nerve block with ropivacaine 0.2% after major knee surgery: continuous versus patient-controlled techniques. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604-611.
- Singelyn F, Vanderelst P, Gouverneur JM: Extended femoral nerve sheath block after total hip arthroplasty: continuous vs patient-controlled techniques. Anesth Analg 2001;92:455-459.
- Tetzlaff J, Andrish J, O’Hara J, et al: Effectiveness of bupivacaine administered via femoral nerve catheter for pain control after anterior cruciate ligament repair. J Clin Anesth 1997;9:542-545.
- Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999;91:8-15.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: Dożylny PCA z morfiną, analgezja zewnątrzoponowa kontrolowana przez pacjenta czy ciągła blokada „3 w 1”? Prospektywna ocena przeprowadzona przez nasz oddział leczenia bólu ostrego u ponad 1300 pacjentów. J Clin Anesth 1999;11:550-554.
- Ben-David B, Croituru M: Psoas block for surgical repair of hip fracture: a case report and description of a catheter technique. Anesth Analg 1990;71:298-301.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Bilateral continuous 3-in-1 nerve blockade for postoperative pain relief after bilateral femoral shaft surgery. J Clin Anesth 1998;10:606-609.
- Serpell M, Millar F, Thomson M: Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anaesthesia 1991;46:275-277.
- Dahl J, Christiansen C, Daugaard J, et al: Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery-postoperative analgesia and bupivacaine plasma concentrations. Anaesthesia 1988;43:1015-1018.
- De Andrés J, Bellver J, Barrera L, et al: A comparative study of analgesia after knee surgery with intraarticular bupivacaine, intraarticular morphine, and lumbar plexus block. Anesth Analg 1993;77:727-730.
- Schultz P, Christensen E, Anker-Møller E, et al: Postoperative pain treatment after open knee surgery: continuous lumbar plexus block with bupivacaine versus epidural morphine. Reg Anesth Pain Med 1991;16:34-37.
- Singelyn F, Deyaert M, Joris D, et al: Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous „3-in-1” block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg 1998;87:88-92.
- Johnson C: Continuous femoral nerve blockade for analgesia in children with femoral fractures. Anaesth Intensive Care 1994;22:281-283.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Comparison of the three- in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86:1039-1044.
- Singelyn FJ, Ebongo F, Symens B, et al: Influence of the analgesic technique on postoperative rehabilitation after total hip replacement. Reg Anesth Pain Med 2001;26-39.
- Boujlel S, Delbos A, Singelyn F: Continuous but not single-dose femoral nerve sheath block provides efficient pain relief after total hip replacement (THR). Reg Anesth Pain Med 2001;26-135.
- Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, et al: Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-568.
- Dauri M, Polzoni M, Fabbi E, et al: Comparison of epidural, continu- ous femoral block and intraarticular analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:20-25.
- Kaloul I, Guay J, Côtré C, et al: The posterior lumbar plexus (psoas compartment) block and the three-in-one femoral nerve block provide similar postoperative analgesia after total knee replacement. Can J Anaesth 2004;51:45-51.
- Chelly J, Greger J, Gebhard R, et al: Continuous femoral blocks improve recovery and outcome of patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2001;16:436-445.
- Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia. The „3-in-1 block.” Anesth Analg 1973;52:989-996.
- Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, et al Anatomical landmarks for femoral nerve block: a comparison of four needle insertion sites. Anesth Analg 1999;89:1467-1470.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of single or multiple injections on the volume of 0.5% ropivacaine required for femoral nerve blockade. Anesth Analg 2001;93:183-186.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of the single or multiple injection technique on the onset time of femoral nerve block with 0.75 % ropivacaine. Anesth Analg 2000;91:181-184.
- Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al: Nerve stimulator and multi- ple injection technique for upper and lower limb blockade: Failure rate, patient acceptance and neurologic complications. Anesth Analg 1999;88:847-852.
- Seeberger M, Urwyler A: Paravascular lumbar plexus block: Przedłużenie bloku po stymulacji nerwu udowego i wstrzyknięciu 20 vs 40 mL mepiwakainy 10 mg/mL. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39: 769-773.
- Beebe MJ, Allen R, Anderson MB, et al: Continuous femoral nerve block using 0,125% bupivacaine does not prevent early ambulation after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:1394-1399.
- Cui Q, Schapiro LH, Kinney MC, et al: Reducing costly falls of total knee replacement patients. Am J Med Qual. 2013;28:335-338. Epub 2013 Jan 15.
- Jôhr M: A complication of continuous femoral nerve block. Reg Anaesth 1987;10:37-38.
- Singelyn F, Contreras V, Gouverneur JM: Epidural anesthesia complicating continuous 3-in-1 lumbar plexus blockade. Anesthesiolgy 1995;83: 217-220.
- Lee B, Goucke C: Shearing of a peripheral nerve catheter. Anesth Analg 2002;95:760-761.
- Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al: The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg 2001;93:1045-1049.
- Pirat P, Branchereau S, Bernard N, et al: Prospektywna opisowa obserwacja nieinfekcyjnych działań niepożądanych związanych z ciągłymi blokadami nerwów obwodowych: około 1416 pacjentów. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21:R010.
- Bernard N, Pirat P, Branchereau S, et al: Prospective multicentre follow-up of infectious adverse events in 1416 continuous peripheral nerve blocks. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:R076.