W ciągu ostatnich 20 lat wzrost liczby przepisywanych opioidowych leków przeciwbólowych przyczynił się do wzrostu liczby zgonów spowodowanych niezamierzonym przedawkowaniem leków.1 Stomatologia, w szczególności, została bezpośrednio dotknięta ogólnokrajowym kryzysem związanym z nadużywaniem opioidów. Podczas gdy lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przepisują większość opioidów, dentyści przepisują je częściej niż lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i są na drugim miejscu pod względem liczby przepisywanych opioidów.2
Według badań przeprowadzonych wśród ponad 1500 pacjentów chirurgii jamy ustnej lub ich rodziców, ponad 7 na 10 respondentów wskazało, że wybrałoby lek nieopioidowy w leczeniu bólu pooperacyjnego po usunięciu trzeciego zęba trzonowego (zęba mądrości), gdyby mieli wybór. Pomimo chęci znalezienia alternatywy, 70% respondentów stwierdziło, że po ekstrakcji przepisano im opioid. Wyniki te są prezentowane na dorocznym spotkaniu 2017 American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS).3
„To oczywiste, że opioidy nadal są podstawą leczenia bólu po ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego, pomimo ich powiązania z niepożądanymi skutkami ubocznymi i ryzykiem nadużywania lub uzależnienia” – powiedział Pedro Franco, DDS, jeden z badaczy. „To badanie pokazuje nam, że zdecydowana większość pacjentów – z których wielu prawdopodobnie po raz pierwszy zetknęło się z opioidami po zabiegu chirurgicznym w obrębie jamy ustnej – wolałaby opcję bezopioidową. Mam nadzieję, że te wyniki zachęcą zarówno klinicystów, jak i pacjentów do bardziej proaktywnej postawy w rozmowach na temat leczenia bólu, szczególnie jeśli chodzi o dostępność alternatywnych leków opioidowych.”
Badanie to przynosi interesujący, ale być może mylący punkt. Tak, opioidy o natychmiastowym uwalnianiu są często przepisywane do leczenia bólu poekstrakcyjnego w stomatologii. Odnotowano jednak ogólny spadek liczby przepisywanych przez dentystów opioidów, co w dużej mierze wynika z połączenia wymogów dotyczących ustawicznego kształcenia i zwiększonej świadomości ryzyka związanego z nadużywaniem opioidów.4
W rzeczywistości wizyta u dentysty może stanowić optymalny punkt interwencji w zakresie badań przesiewowych i edukacji pacjentów w odniesieniu do ryzyka związanego z nadużywaniem opioidów na receptę i ich przekierowywaniem. Chociaż większość stomatologów przechodzi szkolenia związane z przepisywaniem opioidów, istnieje luka w zakresie oceny i identyfikacji przypadków nadużywania i przekierowywania opioidów na receptę. Istnieje również luka w zakresie zalecanych strategii ograniczania ryzyka, w tym badań przesiewowych w kierunku nadużywania leków na receptę, konsekwentnej edukacji pacjentów i korzystania z programu monitorowania leków na receptę (PDMP) przed przepisaniem opioidów.5
Dlaczego warto stosować opioidy po usunięciu zęba?
Strategia łączenia 2 leków przeciwbólowych o różnych mechanizmach lub miejscach działania (np. łączenie leku przeciwbólowego działającego obwodowo z lekiem przeciwbólowym działającym ośrodkowo) jest zalecana od dawna.6 Połączenia acetaminofenu z hydrokodonem (Vicodin, Lorcet itp.) są najczęściej przepisywanymi lekami w Stanach Zjednoczonych.7 Preparaty przeciwbólowe zawierające opioid i obwodowo działający lek przeciwbólowy konsekwentnie przynoszą większą ulgę w bólu niż środki składowe podawane oddzielnie.8
Ale włączenie opioidu jako części kombinacji analgetycznej zwiększa ryzyko działań niepożądanych (tj. nudności, wymioty, upośledzenie psychomotoryczne, itp.) i niesie ryzyko niewłaściwego stosowania i nadużywania leku u niektórych pacjentów.9 W stomatologii, dodatkowe efekty kombinacji ibuprofen-APAP wydają się być skuteczne w kontroli bólu poekstrakcyjnego u większości pacjentów. Połączenie to ma potencjał, aby zapewnić głęboką ulgę w bólu przy jednoczesnym zminimalizowaniu działań niepożądanych.10
Decyzja o przepisaniu jakiegokolwiek leku przeciwbólowego musi być podjęta przez lekarza, z pełnym ujawnieniem jego potencjalnych zagrożeń dla pacjenta. Podczas gdy większość stomatologicznych bólów pooperacyjnych może być skutecznie leczona bez opioidów, konieczne jest, aby decyzja o przepisaniu leku została podjęta przez lekarza, przy odpowiednim udziale pacjenta.10
Wyniki badania, które zostało przeprowadzone przez Nielsen’s Harris Poll Online przy użyciu ogólnokrajowej ankiety elektronicznej i sponsorowane przez Pacira Pharmacueticals, podkreślają możliwość wypełnienia luki w komunikacji pomiędzy chirurgiem a pacjentem. Co najmniej 90% pacjentów i rodziców wskazało, że chciałoby mieć możliwość omówienia osobistego planu leczenia bólu ze swoim chirurgiem przed zabiegiem, a wielu z nich (do 71%) zgłosiło, że obawia się potencjalnych działań niepożądanych związanych z opioidami. Pomimo tego, tylko około 40% respondentów omówiło te obawy ze swoim chirurgiem, zauważono w wynikach ankiety.3
Wyniki ankiety wymagają dalszych bezstronnych badań. Chociaż autorzy twierdzą, że badania wykazały, iż „…przytłaczająca większość pacjentów… wolałaby opcję nieopioidową…”, ostateczne, definitywne stwierdzenie dotyczące preferencji i trendów pacjentów wymaga wszechstronnych badań. Wielu pacjentów, ze względu na doniesienia medialne na temat nadużywania opioidów, z pewnością zażyczy sobie opcji nieopioidowych, jeśli będzie taka możliwość. Inni jednak będą upierać się, że opioidy są niezbędne do osiągnięcia komfortu podczas powrotu do zdrowia.
Dentysta, w porozumieniu z pacjentem, musi podjąć ostateczną decyzję dotyczącą przepisywania leków. Etyczna, pełna współczucia decyzja wymaga dokładnego przedstawienia wszystkich pozytywnych i negatywnych cech każdego dostępnego leku.
Należy zauważyć, że firma Pacira Pharmaceuticals publikuje te wyniki ankiety wraz ze sponsorowaniem webinariów dla dentystów, zachęcając ich do włączenia leku firmy Pacira, Exparel (bupiwakaina), do strategii leczenia bólu w ich praktyce.
1. Okie S. A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985
2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Differential prescribing of opioid analgesics according to physician specialty for Medicaid patients with non-cancer pain diagnosis. Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185
3. Picara Pharmaceuticals. Nowe badania pokazują, że zdecydowana większość pacjentów chirurgii jamy ustnej wybrałaby leki nieopioidowe w leczeniu bólu pooperacyjnego, gdyby dano im taką możliwość. Plakat zaprezentowany na: Annual Meeting of the American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS). May 3, 2017. Vancouver, British Columbia.
4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. Wpływ obowiązkowego programu monitorowania leków na receptę na przepisywanie opioidowych leków przeciwbólowych przez dentystów. PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957
5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Dental opioid prescribing practices and risk mitigation strategy implementation: identification of potential targets for provider-level intervention. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.
6. Altman RD. A rRationale for combining acetaminophen and NSAIDS for mild to moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117
7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, eds. Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011: 2023-2035.
8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Single dose oral oxycodone and oxycodone plus paracetamol (acetaminophen) for acute post-operative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.
9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Prevention of prescription opioid abuse: the role of the dentist. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.
10. Guggenheim J, Moore PA. The therapeutic applications of and risks associated with acetaminophen use: a review and update. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.
Continue Reading
CMS Tackles Opioid Prescribing
.