Co to jest cutaneous B-cell lymphoma?
Chłoniaki to nowotwory węzłów chłonnych i układu chłonnego.
- Chłoniaki pozawęzłowe to nowotwory, które występują w narządach lub tkankach poza układem chłonnym.
- Pierwotne chłoniaki skórne występują w skórze bez dowodów na istnienie choroby pozaskórnej w momencie rozpoznania.
Pierwotne chłoniaki skórne można zasadniczo podzielić na dwie kategorie:
- Skórny chłoniak T-komórkowy
- Chłoniak z komórek B.
Pierwotne skórne chłoniaki z komórek B (PCBL) stanowią około 20% chłoniaków skórnych i zostały opisane na tej stronie.
Co to są chłoniaki skórne z komórek B?
Chłoniaki skórne z komórek B są złośliwą proliferacją limfocytów typu B. Mutacje występujące w różnych punktach rozwoju komórek B prowadzą do różnych postaci chłoniaka.
W 2005 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka (EORTC) opracowały konsensusową klasyfikację chłoniaków skórnych. Została ona zrewidowana przez WHO w 2008 roku. Trzy główne typy PCBCL to:
- Primary cutaneous follicle centre lymphoma (PCFCL)
- Primary cutaneous marginal zone B- cell lymphoma (PCMZL)
- Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type (PCDLBCL-LT).
Rzadkie przypadki PCDLBCL, które nie należą do grup PCDLBCL-LT lub PCFCL są klasyfikowane jako PCDLBCL-other. Inne jednostki, takie jak chłoniak anaplastyczny lub plazmablastyczny, pierwotnie skórne chłoniaki z komórek B bogatych w limfocyty T/histiocyty i pierwotnie skórne wewnątrznaczyniowe chłoniaki z dużych komórek B są bardzo rzadkie.
Ze względu na różnice w leczeniu i rokowaniu ważne jest rozróżnienie między PCBCL a układowymi postaciami chłoniaków z komórek B, które manifestują się wtórnym zajęciem skóry.
Skórny chłoniak B-komórkowy
Kto choruje na skórnego chłoniaka B-komórkowego?
Pierwotny skórny chłoniak ośrodka mieszkowego
- Pierwotny skórny chłoniak ośrodka mieszkowego (PCFCL) jest drugim co do częstości występowania chłoniakiem w świecie zachodnim.
- Jest to najczęstszy typ PCBCL.
- Przeżycie 5-letnie wynosi około 95%.
- Dotyka starszych pacjentów, mediana wieku 60 lat.
Pierwotny skórny chłoniak strefy brzeżnej z komórek B
Zobacz pierwotny skórny chłoniak strefy brzeżnej z komórek B (PCMZL).
- Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety.
- Niektóre z nich są związane z zakażeniem Borrelia burgdorferi (przyczyna choroby z Lyme) w endemicznych obszarach Europy i USA.
- Najlepsze 5-letnie przeżycie wynosi 99%.
- Choroba dotyka młodszych pacjentów, z medianą wieku 55 lat, ale może również występować u dzieci.
Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type (PCDLBCL-LT)
- PCDLBCL-LTT występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.
- Ma najgorsze rokowanie, z 5-letnim przeżyciem 50%.
- Choroba dotyczy osób starszych z medianą wieku 76 lat.
Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, other (PCDLBCL-other)
- PCDLBCL-other jest bardzo rzadki.
- Ma zmienne rokowanie.
Jakie są objawy skórne chłoniaka B-komórkowego?
Primary cutaneous follicle center lymphoma
- PCFCL objawia się pojedynczymi lub zgrupowanymi grudkami, blaszkami lub guzkami.
- Są one różowe do fioletowych.
- Bardzo rzadko występują na nogach.
Szczególnie gdy dotyczą głowy lub twarzy, PCFCL może imitować trądzik różowaty, zapalenie mieszków włosowych, trądzik pospolity, toczeń miliarny (gruźlicę) i ukąszenia owadów. Lista rozpoznań różnicowych powinna również obejmować raka podstawnokomórkowego, raka z komórek Merkla, skórną hiperplazję limfoidalną i inne guzy skórne niebędące komórkami B (np. skórne chłoniaki T-komórkowe).
Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma
PCMZL jest złośliwym chłoniakiem B-komórkowym o niskim stopniu złośliwości typu MALT (mucosa-associated lymphoid tissue).
- PCMZL objawia się pojedynczymi lub mnogimi grudkami, blaszkami lub guzkami.
- Są one czerwone do fioletowych.
- Najczęściej występują na tułowiu i kończynach górnych.
Często zmiany wydają się niewielkie klinicznie, a w niektórych opisach przypadków mogą naśladować wygląd raka podstawnokomórkowego. Inne rozpoznania różnicowe obejmują ukąszenia stawonogów, pokrzywkę, białaczkę skórną i pseudolymphoma indukowanego lekami.
Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type
- PCDLBCL-LTT objawia się pojedynczymi lub mnogimi guzkami, blaszkami naciekowymi i guzami.
- Rzadko występuje jako brodawkowate blaszki lub rozległe zmiany przypominające wianek.
- Są one zwykle czerwone do niebieskawych.
- Występują głównie na jednej lub obu nogach, ale w 10-15% dotyczą innych miejsc.
- Przedstawia agresywny podtyp PCBCL.
- Wielokrotne zmiany skórne na nodze mają złe rokowanie.
Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, other
- PCDLBCL-other obejmuje chłoniaka z dużych komórek B, który objawia się zmianami skórnymi na głowie, tułowiu lub kończynach.
- Blastyczny nowotwór plazmacytoidalnych komórek dendrytycznych objawia się siniakowatymi blaszkami, guzkami i guzami. Później ulega progresji i obejmuje ośrodkowy układ nerwowy. Jest to typ białaczki skórnej.
- Wewnątrznaczyniowy chłoniak z dużych komórek B proliferuje w świetle małych naczyń krwionośnych, głównie w skórze i ośrodkowym układzie nerwowym, a później w innych narządach. Zmiany występują w postaci rumieniowych, tkliwych guzków, guzów i teleangiektazji, głównie na tułowiu i podudziach. Zmiany skórne mogą być mylone z ziarniniakiem grzybiastym, sarkoidozą, nowotworami naczyń krwionośnych lub białaczką skórną.
Wewnątrznaczyniowy chłoniak z dużych komórek B
Jak rozpoznaje się skórnego chłoniaka z komórek B?
Badanie PCBCL powinno obejmować pełny wywiad, badanie fizykalne i badanie skóry. Wstępne badania krwi powinny obejmować:
- Pełną morfologię krwi i badanie różnicowe
- Profil metaboliczny i dehydrogenazę mleczanową.
Jeśli pełna morfologia krwi wykazuje limfocytozę, konieczna może być cytometria przepływowa krwi obwodowej.
Dostateczna biopsja skóry jest również ważna dla oceny i ustalenia stopnia zaawansowania. Należy pobrać 4-6 mm wycinek, biopsję nacinającą lub wyciętą, która powinna obejmować skórę właściwą siateczkową i tłuszcz podskórny. Powierzchowne próbki biopsyjne mogą nie różnicować PCBCL od procesów reaktywnych lub zapalnych.
Należy ocenić, czy nie doszło do zajęcia pozaskórnego, szczególnie u pacjentów z wyczuwalnym powiększeniem węzłów chłonnych.
- Kontrastowa tomografia komputerowa
- Skanowanie PET
Każdy węzeł chłonny zidentyfikowany w badaniach obrazowych > o długości 1,5 cm lub wykazujący wysoką aktywność PET powinien być poddany biopsji; biopsja wycinająca jest preferowana, gdy jest to możliwe.
Histologicznie, PCBCL wykazuje rozproszoną, monotonną populację centroblastów i immunoblastów. Badania histochemiczne są niezbędne do dokładnej klasyfikacji typu chłoniaka.
Primary cutaneous follicle centre lymphoma
PCFCL musi być różnicowany z wtórnym chłoniakiem skórnym, który występuje, gdy węzłowy chłoniak pęcherzykowy rozprzestrzenił się na skórę. Morfologia komórek może się różnić w zależności od wieku i wielkości zmiany.
Histologicznie PCFCL wykazuje:
- Skórna i podskórna proliferacja centrocytów (rozszczepionych komórek centrum pęcherzykowego) i centroblastów (dużych przekształconych komórek) w pęcherzykowym i/lub rozproszonym wzorze wzrostu.
Barwienie immunologiczne wykazuje:
- Dodatnie antygeny komórek B, tj. CD20 i CD79a
- Negatywne białko bcl-2, oraz translokację t(14;18) (która, jeśli jest obecna, może sugerować układowego chłoniaka pęcherzykowego)
- Negatywną ekspresję immunoglobuliny M.
Analiza FISH nie jest pomocna.
Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma
Na histologię PCMZL składają się:
- Guzkowate do rozsianych nacieki skórne z komórek B strefy brzeżnej, limfocytów, komórek limfoplazmocytoidalnych, komórek plazmatycznych z domieszką reaktywnych komórek T i centroblastów lub komórek podobnych do immunoblastów
- Komórki B strefy brzeżnej, które mają tendencję do bycia małymi do średnich rozmiarów z nieregularnymi jądrami, niepozornymi jąderkami i obfitą bladą cytoplazmą. Rozmnażają się w skórze właściwej i podskórnej.
Wybarwienia immunologiczne wykazują
- Dodatnie CD20, CD79a i Bcl-2
- Negatywne CD10 i Bcl-6.
- Mniej niż 25% PCMZL jest nosicielami translokacji t(14;18).
- Wykazuje ekspresję mikroRNA 150 i 155, których obecność może być predyktorem dłuższego przeżycia wolnego od progresji.
Primary cutaneous large B-cell lymphoma, leg type
PCFCL i PCDLBCL-LT mają rozsiane nacieki z dużych komórek B. PCDLBCL-LT wykazuje:
- Rozproszoną skórną proliferację centroblastów i immunoblastów w monotonnych lub zlepionych arkuszach
- Wyraźne okrągłe jądra z otwartą chromatyną, widocznymi jąderkami i rozpoznawalnymi figurami mitotycznymi
- Nieliczne komórki T ograniczone do obszarów okołonaczyniowych.
Histopatologiczne rozpoznania różnicowe powinny obejmować:
- Rozlany chłoniak z dużych komórek B nieokreślony inaczej (DLBCL NOS)
- DLBCL osób w podeszłym wieku zakażony wirusem Epsteina-Barr
- Ziarniniakowatość limfatyczna.
Immunostaining shows:
- Dodatnie CD20 i CD79a z silną ekspresją powierzchniowej i cytoplazmatycznej immunoglobuliny M.
- Silna ekspresja Bcl-2, MUM1/IRF4 i FOX-P1
- Każdy PCBCL wykazujący ekspresję zarówno Bcl-2, jak i MUM1 powinien być klasyfikowany jako typ odnogi, niezależnie od lokalizacji anatomicznej.
Analiza FISH wykazuje translokacje genów myc, Bcl-6 i immunoglobuliny H.
Jakie jest leczenie chłoniaka skórnego z komórek B?
Rzadkość występowania PCBCL i brak porównawczych prospektywnych, randomizowanych badań ogranicza wybór terapii, ponieważ większość terapii opiera się na danych z małych badań retrospektywnych. European Organisation for Research and Treatment of Cancer Cutaneous Lymphoma Group (EORTC-CLG) i International Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL) mają jednolite zalecenia dotyczące leczenia trzech głównych typów PCBCL. Na leczenie ma również wpływ to, czy zmiana jest pojedyncza, czy ograniczona do jednego miejsca.
Primary cutaneous follicle centre lymphoma
Bez leczenia zmiany PCFCL mogą być stabilne, stopniowo powiększać się lub rzadko ulegać regresji. Histologiczny wzorzec wzrostu nie ma wpływu na przeżycie lub wybór leczenia.
- Jeśli PCFCL występuje jako zmiana samotna lub ograniczona do jednego miejsca, leczenie obejmuje radioterapię lub chirurgię. Nawroty skórne są częste i często występują poza leczonym miejscem, ale nie mają one wpływu na rokowanie.
- Pacjenci z licznymi zmianami mogą być obserwowani lub poddawani radioterapii, stosowaniu środków miejscowych, krioterapii, steroidów śródskórnych lub terapii systemowej. W przypadku wystąpienia rozsianych zmian skórnych lub dużych guzów może być wymagana chemioterapia, taka jak CHOP lub R-CHOP.
- Terapie oparte na immunoterapii, takie jak rytuksymab, interferon i imikwimod są obecnie badane.
Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma
Zalecane terapie dla PCMZL są podobne do PCFCL.
- Radioterapia jest wysoce skuteczna i potencjalnie lecznicza w przypadku pojedynczych lub nielicznych przylegających zmian, ale wskaźniki nawrotów PCMZL mogą być wyższe niż PCFCL.
- Pierwotne wycięcie chirurgiczne może być skuteczne w przypadku pojedynczych lub miejscowych PCMZL.
- Lokalne metody leczenia obejmują miejscowe glikokortykosteroidy, śródskórne steroidy, miejscową gorczycę azotową, śródskórny rytuksymab i krioterapię.
- Wieloogniskowe zmiany skórne są leczone środkami chemioterapeutycznymi, takimi jak chlorambucil, interferon alfa i przeciwciało anty-CD20 (rytuksymab).
- PCMZL związane z zakażeniem Borrelia burdorferi mogą być leczone antybiotykami
- Rzadko, rozsiane zmiany skórne są leczone chemioterapią (np. CHOP).
Primary cutaneous large B-cell lymphoma, leg type
Zlokalizowany lub samotny chłoniak B-komórkowy typu nogi jest zwykle leczony samą radioterapią miejscową lub w połączeniu z R-CHOP.
Uogólniony PCDLBCL-LT może być leczony R-CHOP i/lub radioterapią miejscową. Odsetek odpowiedzi jest wysoki, ale odsetek nawrotów wynosi > 58%. U około 30% chorych rozwija się choroba pozaskórna.
Badania oceniają skuteczność leków biologicznych, takich jak ofatumumab, lumiliksumab, dacetuzumab i podawany dożylnie TG1042 w leczeniu PCDLBCL-LT.
Jakie jest rokowanie w przypadku skórnego chłoniaka z komórek B?
Primary cutaneous follicle center lymphoma
- Samodzielny lub wieloogniskowy PCFCL może powiększać się powoli lub samoistnie ustępować.
- Nawrót występuje u około 46,5% pacjentów.
- Dystansja do miejsc pozaskórnych występuje w około 5-10% przypadków.
- PCFCL na nodze ma gorsze rokowanie z 41% przeżywalnością w ciągu 5 lat.
Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma
- 5-letnie przeżycie specyficzne dla choroby PCMZL wynosi do 99%.
- Sporadycznie może wystąpić wczesne, spontaniczne ustąpienie PCMZL.
- Choroba może nawracać u około 40% pacjentów, zwłaszcza jeśli dotyczy wielu miejsc.
Bardzo rzadko PCMZL może przekształcić się w DLBCL.
Primary cutaneous large B-cell lymphoma, leg type
- PCDLBCL-LT często rozprzestrzenia się do miejsc pozaskórnych i ma złe rokowanie pomimo agresywnej terapii.
- 5-letnie przeżycie wynosi około 50%.
- W dużym wieloośrodkowym badaniu francuskim guzy kończyn dolnych miały 3-letnie przeżycie swoiste dla choroby 43% w porównaniu z 77% u pacjentów z PCDLBCL niedotyczącym kończyn dolnych.
- 3-letnie przeżycie swoiste dla choroby u pacjentów z licznymi zmianami skórnymi wynosiło 39% w porównaniu z 77% u pacjentów z pojedynczymi zmianami.
Pierwotny skórny chłoniak rozlany z dużych komórek B, inne
- Chłoniak z dużych komórek B ma doskonałe rokowanie.
- Blastyczny nowotwór plazmacytoidalnych komórek dendrytycznych i wewnątrznaczyniowy chłoniak z dużych komórek B mają złe rokowanie.
.