Nowa i bardzo obiecująca technologia leczenia zlokalizowanego raka gruczołu krokowego
Oprócz najnowocześniejszej IMRT/IGRT mamy również przyjemność być krajowym liderem w stosowaniu Stereotaktycznej Radioterapii Ciała (SBRT) CyberKnife u wybranych pacjentów z rakiem gruczołu krokowego. Proces ten został przedstawiony na wyróżnionych rycinach i opisany poniżej.
Tło
Technologia CyberKnife SBRT wykorzystuje te same podstawowe koncepcje co IMRT/IGRT, z zamontowanymi pod sufitem stereotaktycznymi obrazami rentgenowskimi blokującymi te same wszczepione złote znaczniki fiducialne w obrębie prostaty, które opisaliśmy w części IGRT/IMRT, ale dostarcza promieniowanie terapeutyczne w bardziej złożony, pracochłonny i precyzyjny sposób. Najbardziej unikalnym aspektem urządzenia CyberKnife jest jego zdolność do ciągłego śledzenia prostaty (lub dowolnej zdefiniowanej zmiany docelowej w organizmie) za pomocą zautomatyzowanej pętli rentgenowskiego sprzężenia zwrotnego „sztucznej inteligencji”, która stale aktualizuje położenie markerów fiducialnych prostaty w trakcie całego leczenia. Umożliwia to submilimetrową precyzję kierowania wiązki od początku do końca leczenia. Urządzenie CyberKnife leczy pod wieloma różnymi kątami wiązki, dostarczanej z lekkiego akceleratora liniowego, który jest zamontowany na zaawansowanym i elastycznym przegubowym ramieniu robotycznym. Urządzenie CyberKnife i jego geometrię przedstawiono na rycinie 1.
W przeciwieństwie do „tradycyjnych” metod radioterapii prostaty, takich jak IGRT/IMRT, które zazwyczaj trwają 6-9 tygodni, CyberKnife SBRT ma kilka bardzo istotnych różnic:
- Dużo krótszy przebieg leczenia (łącznie 1-5 zabiegów), przy użyciu znacznie większych dawek dziennych.
- Dłuższe pojedyncze zabiegi
- ~ 1 godzina na zabieg CK w porównaniu z ~ 10 minutami na zabieg IGRT/IMRT
- Ostrzejsze (bardziej „chirurgiczne”) marginesy leczenia.
- Stosunkowo bardziej „biologicznie ablacyjny” w stosunku do tkanek docelowych
- Najlepiej stosowany do dobrze zdefiniowanych, ostro ograniczonych objętości.
- Dotyczy: raka prostaty:
- CyberKnife SBRT jako monoterapia jest najwłaściwiej stosowana u pacjentów ze zmianami we wczesnym stadium, u których prawdopodobieństwo wystąpienia choroby poza bezpośrednim obszarem gruczołu krokowego jest bardzo małe.
- CyberKnife SBRT może być również stosowany jako „boost” do gruczołu krokowego w połączeniu z IMRT miednicy o szerokim polu w bardziej zaawansowanych zmianach (w porównaniu z dłuższym kursem dostosowanej IMRT/IGRT bez CyberKnife). Zaawansowane przypadki zwykle wymagają „zindywidualizowanych” rozwiązań.
- CyberKnife SBRT może być również stosowany jako miejscowa metoda „ratunkowa” u pacjentów z potwierdzoną biopsją wznową raka prostaty po „konwencjonalnej” radioterapii (potencjalnie zastosowanie o podwyższonym ryzyku, obecnie ograniczone do badań klinicznych, które oferujemy)
- CyberKnife dostarcza silniejszą formę promieniowania niż standardowa IMRT/IGRT. Chociaż jest to korzystne z punktu widzenia kontroli nowotworu, istnieje również potencjalnie wyższe ryzyko obrzęku gruczołu krokowego i utrudnienia odpływu moczu u pacjentów z istniejącymi wcześniej problemami z obstrukcyjną prostatą. Tacy pacjenci mogą być bezpieczniej i skuteczniej leczeni za pomocą „konwencjonalnej” IMRT/IGRT o dłuższym przebiegu, która jest porównywalnie biologicznie „łagodniejsza” w stosunku do patentu z tym potencjalnym powikłaniem. Jest to kwestia indywidualna, która stanowi część procesu oceny i zaleceń dotyczących leczenia – znacznie bardziej dotyczy pacjentów ze znacznymi potencjalnymi problemami z przeszkodą w oddawaniu moczu niż pacjentów bez tego problemu.
Proces
W procesie CyberKnife SBRT bierze udział kilka etapów, w tym następujące:
1. Konsultacja onkologa radiacyjnego: Pierwszym krokiem w procesie jest dokładny przegląd dokumentacji medycznej pacjenta, wyników badań laboratoryjnych, badań obrazowych i badania fizykalnego podczas konsultacji, która trwa zwykle około godziny. Jeżeli CyberKnife okaże się preferowaną alternatywą, zostanie przeprowadzony opisany poniżej proces leczenia, począwszy od kroku 2 „fiducials.”
UWAGA: CyberKnife SBRT jest nowszą technologią w porównaniu z IMRT/IGRT i chociaż wyniki wydają się obiecujące w okresie obserwacji 3-5 lat, nie udokumentowano potwierdzenia skuteczności w dłuższym okresie na równi z IMRT (10 lat), brachyterapią (10 lat) lub radykalną prostatektomią (10 lat). Oznacza to, że niektórzy ubezpieczyciele nie pokrywają kosztów SBRT CyberKnife w przypadku raka prostaty, uznając procedurę za „eksperymentalną”, chociaż w ciągu ostatnich kilku lat nastąpiła znaczna poprawa w zakresie pokrycia ubezpieczeniowego CyberKnife w przypadku prostaty. Obecnie ubezpieczenie Medicare w Kalifornii pokrywa koszty zabiegu CyberKnife na prostatę, o ile pacjent jest zapisany na listę badań klinicznych www.clinicaltrials.gov. W naszej praktyce nie stanowi to problemu, ponieważ jesteśmy głównym badaczem w trzech takich badaniach.1,2,3 Najnowszą aktualizację naszego oryginalnego badania klinicznego CyberKnife przedstawiono na rycinie 2.
2. Fiducials: Pierwszym krokiem w procesie planowania leczenia CyberKnife jest wszczepienie do prostaty kilku maleńkich złotych znaczników, zwanych fiducialami.
UWAGA: W przeciwieństwie do IMRT/IGRT, gdzie fiducial może być wymagany lub nie, fiducial jest obowiązkowy dla WSZYSTKICH pacjentów z prostatą leczonych systemem CyberKnife. Jest to procedura minimalnie inwazyjna, wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Wszczepione fiduale służą jako trójwymiarowa docelowa struktura odniesienia dla procesu CyberKnife SBRT.
3. Symulacja: Kolejnym krokiem jest uzyskanie obrazów CT i MRI prostaty – proces znany jako symulacja. Obrazy te są następnie importowane do komputera planującego leczenie CyberKnife w celu przeprowadzenia szczegółowej analizy anatomicznej i konturowania przez onkologa radioterapeutę, a następnie trójwymiarowego planowania leczenia przez nasz personel fizyczny/dozymetryczny. Proces ten stanowi specyficzny dla pacjenta projekt „inżynierii medycznej” i stanowi podstawę, na której opracowywane są codzienne zabiegi. Rysunek 3 przedstawia ukończony plan CyberKnife SBRT, skonstruowany z nałożonych na siebie obrazów TK i MRI.
UWAGA: Proces symulacji dla naszych pacjentów z prostatą CyberKnife obejmuje umieszczenie cewnika Foleya w cewce moczowej, aby umożliwić radiologiczną wizualizację jego przebiegu przez prostatę, co pozwala na dokładne oszczędzenie cewki moczowej w regionach o wysokiej dawce. Wymóg ten jest unikalny dla pacjentów CyberKnife, ze względu na silniejsze i ostrzejsze gradienty dawki w obrębie prostaty, i nie jest obecnie stosowany u naszych pacjentów IMRT/IGRT, u których wewnątrzprostokątne gradienty dawki promieniowania są stosunkowo mniej ekstremalne. Innymi słowy, ważniejsze jest dokładne odwzorowanie położenia cewki moczowej u pacjentów leczonych systemem CyberKnife, tak aby można ją było jak najdokładniej ochronić przed regionami o wysokiej dawce.
4. Leczenie systemem CyberKnife: Po zakończeniu procesu symulacji, około tygodnia później rozpocznie się zaplanowany kurs codziennych zabiegów CyberKnife, zwykle trwający 4-5 dni. Każda sesja leczenia CyberKnife trwa 45-60 minut i składa się z wielu zautomatyzowanych etapów – w tym stereotaktycznej akwizycji obrazu RTG prostaty, komputerowej regulacji ustawienia wiązki i włączenia wiązki – powtarzanych od kilkudziesięciu do kilkuset razy na sesję, w zależności od złożoności planu leczenia CyberKnife, aż do przeprowadzenia całego leczenia. Proces jest bezbolesny, a pacjenci pozostają w pełni aktywni i mogą kontynuować pracę przez cały czas trwania leczenia.
5. Opieka medyczna i dalsze postępowanie: W trakcie leczenia pacjent będzie kontrolowany przez onkologa radioterapeutę, głównie w celu oceny i leczenia skutków ubocznych, jak również w celu udzielenia odpowiedzi na wszelkie pytania pacjenta lub jego rodziny. Po zakończeniu leczenia metodą CyberKnife SBRT pacjent zostanie umówiony na wizytę kontrolną, która jest częścią procesu wypisywania się każdego pacjenta w dniu zakończenia leczenia. Zazwyczaj pierwsza wizyta kontrolna u onkologa radioterapeuty odbywa się 1-2 tygodnie po zakończeniu leczenia, a w ciągu pierwszego roku po leczeniu przeprowadza się wiele wizyt kontrolnych, a następnie zazwyczaj dwa razy do roku. Harmonogram badań kontrolnych w systemie CyberKnife jest nieco częstszy niż w typowym systemie IMRT/IGRT, co wynika z faktu, że znacznie więcej pacjentów leczonych systemem CyberKnife bierze udział w badaniach klinicznych. W bardzo długim okresie (> 5 lat) niektórzy pacjenci będą przez nas obserwowani bezterminowo, podczas gdy inni zostaną ostatecznie wypisani z powrotem do lekarza kierującego lub lekarza pierwszego kontaktu, a decyzja ta jest indywidualizowana w zależności od konkretnej sytuacji i pragnień każdego pacjenta. Ponownie, ze względu na aspekt badań klinicznych CyberKnife, długoterminowa obserwacja jest bardziej rozpowszechniona u naszych pacjentów, aby udokumentować długoterminowe wyniki w celu ewentualnej publikacji w recenzowanej literaturze medycznej. Ostatecznie dążymy do tego, aby proces leczenia i obserwacji był jak najbardziej efektywny dla pacjenta i jego rodziny, przy jednoczesnym zachowaniu niezbędnego stopnia kompletności i dbałości o szczegóły, aż do ustalenia ostatecznego wyniku leczenia.
.