Desquamative Inflammatory Vaginitis and Other Persisten Vaginitis: A Case Report | ClinMed International Library | International Journal of Women’s Health and Wellness

International Journal of Women’s Health and Wellness

1Publiczna Służba Zdrowia w Madrycie, Hiszpania
2Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA) University, Hiszpania

Abstract

A 75% of women will have at last one episode of vaginitis, which can become persistent in more than a half of them. Jego objawy są niepokojące i stanowią obciążenie psychiczne dla pacjentek. Chociaż często jest spowodowane przez bakteryjną waginozę, kandydozę pochwy lub trichomoniazę, istnieją inne etiologie, które muszą być brane pod uwagę, jak nieinfekcyjne zapalenie pochwy i zanikowe zapalenie pochwy. Łuszczycowe zapalenie pochwy jest chorobą o nieznanym pochodzeniu, która objawia się intensywnym rumieniem pochwy i żółtą gęstą wydzieliną, łatwo poddającą się leczeniu. Lekarze muszą być świadomi istnienia tego schorzenia. Ostateczna diagnoza wymaga metod mikroskopowych, które nie są dostępne w podstawowej opiece zdrowotnej, miejscu, gdzie kobiety zwykle konsultują się w pierwszej kolejności. Ze względu na to ograniczenie ważne jest poznanie charakterystyki łuszczącego się zapalenia pochwy i innych postaci uporczywego zapalenia pochwy oraz związanych z nimi czynników, aby można było zalecić leczenie na podstawie podejrzenia klinicznego, badania fizykalnego i z wykorzystaniem prób leczenia.

Keywords

Zapalenie pochwy, Diagnoza różnicowa, Zapalenie, Podstawowa opieka zdrowotna

Wprowadzenie

Zapalenie pochwy jest częstą chorobą wśród kobiet w każdym wieku. Termin ten obejmuje różne choroby o wspólnych objawach, staje się przewlekła, gdy trwa dłużej niż rok, co występuje w do 62% kobiet z objawami tej choroby, takich jak swędzenie lub absolutorium. Jest to zwykle spowodowane przez utratę równowagi flory pochwy, więc niektóre formy grzybicze lub niektóre gatunki bakterii stają się dominujące (jak Candida, Mycoplasma lub Trichomonas). Chociaż w większości przypadków jest to dobrze kontrolowana patologia, objawy czasami utrzymują się przez dłuższy czas (nawet ponad rok), stając się przewlekłą chorobą odpowiedzialną za znaczny spadek jakości życia kobiet ze względu na jej fizyczne i psychologiczne implikacje. Niektóre z najczęstszych przyczyn uporczywego zapalenia pochwy to między innymi kontaktowe zapalenie skóry (21%), nawracające kandydozy sromu i pochwy (21%), atrofia (15%), sprowokowana westybulodynia (13%) i fizjologiczne upławy (9%).

Przetrwałe zapalenie pochwy może być również spowodowane przez niektóre choroby, które nie są dobrze znane lekarzom. Jedną z nich jest odkleszczowe zapalenie pochwy, którego etiologia pozostaje nieznana, a które może przebiegać z upławami, świądem, dyspareunią i rumieniem.

Since podstawowej opieki jest gdzie kobiety skonsultować pierwszy, ważne jest, aby przeanalizować zarządzanie przewlekłego zapalenia pochwy w tym poziomie pomocy, analizując jego braki. W Hiszpanii jedna czwarta kobiet, które uczęszczają do kliniki podstawowej opieki zdrowotnej każdego roku twierdzi, objawy zapalenia pochwy, i szacuje się, że połowa z nich może mieć nawracające objawy w ciągu roku (uporczywe zapalenie pochwy), jest jednostką, która wymaga odpowiedniej diagnostyki różnicowej . Dlatego konieczne jest, aby zrozumieć, jak zrobić prawidłowe podejście diagnostyczne i terapeutyczne do niego.

Przypadek uporczywego zapalenia pochwy jest opisany w celu przeanalizowania głównych przyczyn i zarządzania uporczywego zapalenia pochwy, podkreślając zapalenie pochwy desquamative, która jest chorobą nieznaną dla wielu lekarzy.

27-letnia kobieta skarżyła się na swędzenie pochwy, dyspareunię i zwiększoną ilość wydzieliny z pochwy, którą opisywała jako żółtą i gęstą. Jej skarga została datowana na dwa tygodnie temu, a ona przyznała, że miała podobne epizody trzy razy w roku w ciągu ostatnich trzydziestu sześciu miesięcy. Odniosła się do posiadania tego samego męskiego partnera przez ostatnią dekadę, używała regularnie pigułek antykoncepcyjnych i nie miała żadnej innej historii medycznej zainteresowania. There is no other symptom in the formal anamnesis.

Physical examination was made after the anamnesis, finding a thick, yellowish vaginal discharge, mild erythema and oedema on both labia minora. Przeglądając dokumentację medyczną pacjentki, znaleźliśmy jeden dodatni wynik hodowli na obecność Candida Albicans, a pozostałe były niejednoznaczne. Zlecono wykonanie nowego wymazu, w którym nie stwierdzono obecności drobnoustrojów. pH mierzone za pomocą szybkiego paska wynosiło 5. Pacjentka była leczona metronidazolem w dawce 400 mg/12 h przez tydzień, co przyniosło pewną poprawę, ale nie nastąpił całkowity powrót do zdrowia.

Miesiąc później pacjentka zgłosiła się ponownie do ośrodka podstawowej opieki zdrowotnej z tymi samymi dolegliwościami. Z psychologicznego punktu widzenia pacjentka miała poczucie wstydu, ponieważ nie może odbywać stosunków intymnych z powodu braku samozaparcia spowodowanego przykrym zapachem, na który cierpiała, i związanej z tym dyspareunii. Badanie przedmiotowe było podobne do opisanego w poprzednim opisie.

Postawiono rozpoznanie przewlekłego zapalenia pochwy, a pacjentka była kilkakrotnie leczona dopochwowo klotrimazolem i metronidazolem, myśląc o waginozie bakteryjnej, ponieważ jest ona częstszą etiologią zapalenia pochwy. Ponieważ u pacjentki nie uzyskano stałego i całkowitego wyleczenia, rozważano inne przyczyny uporczywego zapalenia pochwy.

Charakterystyka badania przedmiotowego (intensywny rumień pochwy) oraz długotrwałe stosowanie tabletek antykoncepcyjnych skłoniły nas do rozważenia desquamative inflammatory vaginitis jako przypuszczalnego rozpoznania. Chora otrzymała 2% krem dopochwowy z klindamycyną (Dalacin®). Trzy tygodnie później nie wystąpiły żadne objawy zapalenia pochwy, a po dwóch miesiącach pacjentka pozostaje bezobjawowa.

Podejrzenie kliniczne przed rozpoczęciem leczenia kremem z klindamycyną dotyczyło odwarstwiającego zapalenia pochwy. Chociaż rozpoznanie to wymaga potwierdzenia rozmazem mokrym (białe krwinki są widoczne w mikroskopie soli fizjologicznej), ponieważ technika ta nie jest dostępna w podstawowej opiece zdrowotnej, a czas oczekiwania na skierowanie do ginekologa jest długi, zdecydowano się na leczenie w celu złagodzenia objawów kobiety.

Dyskusja

Są różne manifestacje zapalenia pochwy, takie jak rumień, upławy lub nadżerki u kobiet, które zwykle prezentują objawy w postaci świądu pochwy, duszności, bólu lub obrzęku sromu. Pochodzenie tych objawów i oznak jest zapalenie pochwy, a to jest przewlekłe, gdy dzieje się podczas, po lub pomimo leczenia, lub wielokrotnie w ciągu roku .

Przewlekłe zapalenie pochwy nie jest tak częste, jak ostre zapalenie pochwy, którego etiologia jest zwykle kandydozy, trichomoniasis lub bakteryjnej waginozy. Inne, mniej częste przyczyny to reakcje alergiczne lub dermatozy sromu. Niemniej jednak, nie jest niczym niezwykłym, że niektóre kobiety prezentują tę symptomatologię w ciągu tygodni lub miesięcy. Istnieje kilka powodów, dla których tak się dzieje: nawracające zakaźne zapalenie sromu i pochwy, słaba zgodność z leczeniem, oporność na leki, zanik nabłonka lub obecność innych rzadszych przyczyn zapalenia (jak odkleszczowe zapalenie pochwy). Postępowanie w przewlekłym zapaleniu pochwy jest wznowione na rycinie 1.

Jako najczęstsze przyczyny uporczywego zapalenia pochwy, musimy odrzucić obecność infekcji. Najczęściej związane mikroorganizmy obejmują te implikowane w ostrym zapaleniu pochwy . Ważne jest, aby zrozumieć główne przyczyny, które sprawiają, że te infekcje stają się przewlekłe.

Trichomoniasis jest często przewlekła z powodu oporności na leki i/lub błędnej diagnozy. Często jest nierozpoznana z powodu braku szybkich środków ułatwiających identyfikację patogenu, przez co infekcja jest leczona niewłaściwymi lekami.

W innych przypadkach, Candida albicans jest za przewlekłym zapaleniem sromu i pochwy, nie za kolonizację, ale za reakcję nadwrażliwości uwarunkowaną genetycznie. Ten mechanizm zapalny jest faworyzowany przez obecność estrogenów, więc jest częstszy u młodych kobiet. Inne gatunki candida mogą produkować zapalenie pochwy z wyższym wskaźnikiem oporności, jak Candida glabrata lub Candida parapsilosis. W tych przypadkach, czasami musimy mantein leczenia przez sześć miesięcy.

Bakteryjna waginoza jest inny częsty warunek u kobiet w wieku rozrodczym. Nie jest wyraźnie ustalone, czy ma transmisji seksualnej lub nie. Istnieje wysoki wskaźnik nawrotów pomimo leczenia, więc self-made środki są często używane w konsekwencji złej odpowiedzi na leki. Ostatnie badania i przeglądy podkreślają, że biofilmy wykonane przez Gardnerella Vaginalis mogą być przyczyną uporczywej bakteryjnej waginozy, podkreślając znaczenie przywrócenia normalnej flory, w której dominują bakterie Lactobacillus. Stosowanie żelu z metronidazolem dwa razy w tygodniu przez cztery miesiące może rozwiązać tę infekcję. Zaleca się stosowanie prezerwatywy podczas leczenia, aby zachować prawidłową florę.

Niemniej jednak uporczywe lub przewlekłe zapalenie pochwy może być spowodowane stanem zapalnym, bez wyraźnego związku z jakimkolwiek procesem zakaźnym.

Z jednej strony, atrofia sromu i pochwy jest powszechna wśród kobiet po menopauzie, a suchość jest ważniejsza niż wydzielina jako objaw. W badaniu fizykalnym możemy znaleźć atrofię zewnętrznych narządów płciowych, wybroczyny i żółtą wydzielinę. To może być rozwiązany w większości przypadków z niehormonalnych smarów i kontynuowania aktywności seksualnej, ale czasami jest konieczne, aby dodać żel dopochwowy estriol. Jeśli istnieją jakiekolwiek przeciwwskazania, niektóre badania wspierają stosowanie androgenów lub kwasu hialuronowego żelu dopochwowego.

Z drugiej strony, odkleszczowe zapalenie pochwy jest przewlekłą chorobą o nieznanej etiologii. Jest ono odpowiedzialne za 8% przewlekłych zapaleń pochwy i zostało powiązane z przerostem bakterii, reakcją immunologiczną lub reakcją wywołaną przez toksyny Staphylococcus Aureus. Zwykle występuje u kobiet z niskim poziomem estrogenów (jak w przypadku przyjmowania środków antykoncepcyjnych), karmiących piersią lub po menopauzie. Pojawia się istotny rumień introitalny i pochwowy, który różnicuje tę jednostkę do zaniku. W badaniu mikroskopowym soli fizjologicznej widoczne są białe krwinki, natomiast w przypadku atrofii nie można ich znaleźć.

Ponieważ mikroskopia nie jest techniką dostępną dla pracowników podstawowej opieki zdrowotnej, konieczne jest stworzenie strategii diagnostyki tej choroby na tym poziomie pomocy. Pierwszy krok obejmuje podjęcie pełnej historii osobistej pacjenta, pytając o poprzednie zabiegi (przepisane przez lekarza lub samodzielnie podawane), historię seksualną, historię ginekologiczną i charakterystykę cyklu miesiączkowego. Ważne jest, aby wiedzieć o wszelkich operacji pochwy, jeśli pacjent często otrzymywał antybiotyki, lub jeśli bierze środki antykoncepcyjne, które warunkują niski poziom estrogenów we krwi. Warunki te są związane z desquamative zapalenia pochwy . Najczęstsze wyzwalacze obejmują biegunkę i leczenie antybiotykami .

W badaniu przedmiotowym stwierdza się bardzo nasilony rumień w wargach sromowych mniejszych, któremu czasami towarzyszy obrzęk i drobne nadżerki. W obrębie introitus może być obecny rumień konfluentny i zmiany wybroczynowe. Innym typowym objawem jest ropna wydzielina, najczęściej żółta lub zielona i gęsta. Ważne jest zbadanie innych powierzchni błony śluzowej w celu wykluczenia chorób ogólnoustrojowych, takich jak liszaj płaski. W badaniu za pomocą wziernika, stan zapalny jest niejednolity i musimy odrzucić obecność obcych ciał wewnątrzpochwowych. Charakterystykę różnicową badania pochwy przedstawiono w tabeli 1.

Musimy wykonać wymaz z pochwy, ponieważ obecność trichomonas, infekcji grzybiczej lub waginozy bakteryjnej, ponieważ inne infekcje muszą być wykluczone. pH pochwy jest zawsze powyżej 4,5 . Kultura dla bakterii tlenowych może wykazać ich przerost. To może być przydatne do badania obecności Staphylococcus Aureus w specyficznej kultury lub PCR, jak to zostało związane z odkleszczowego zapalenia pochwy .

Nie jest zwykle potrzeba stosowania technik mikroskopowych i / lub białka C-reaktywnego (PCR) do diagnozy, w odniesieniu do tego, że narzędzia te nie są łatwo dostępne z Primary Care . Wzrost komórek zapalnych i komórek nabłonka parabasal znajduje się w mikroskopii .

Dzięki ważnej symptomatologii i trudności w dostępie do niektórych narzędzi diagnostycznych, lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej muszą podejrzewać obecność desquamative zapalenia pochwy z wywiadu i badania fizykalnego. Badanie pH pochwy za pomocą paska jest prostym testem, którego wynik jest natychmiastowy, a uzyskanie próbek do hodowli i wykonanie wysięku są również dostępnymi technikami. Większość przypadków musi być zidentyfikowana przy użyciu tych technik po dokładnej ocenie klinicznej, a także wspomagane przez próby leczenia.

Clindamycin intravaginal 2% lub 10% Hydrocortisone intravaginal cream codziennie przez 4-6 tygodni jest skuteczny w kontrolowaniu symptomatologii, ale ponad 50% pacjentów wymaga leczenia podtrzymującego. Jeśli początkowa odpowiedź jest korzystna, są większe szanse na pozostanie bezobjawowym po ostrym leczeniu.

Pacjent musi być skierowany do ginekologa, jeśli prezentuje oporność na leczenie, w tym tych długoterminowych zabiegów dla uporczywego zapalenia pochwy. Również musi być skierowany, jeśli potencjalnie poważna sytuacja jak immunosupresja jest podejrzewana, po wykonaniu badań diagnostycznych w celu ustalenia podstawowych cech choroby.

Wniosek

Najczęstsze przyczyny uporczywego zapalenia pochwy w podstawowej opiece zdrowotnej są zakażenia, takie jak Trichomonas vaginalis, Candida lub Gardnerella. Niemniej jednak, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej muszą podejrzewać inne przyczyny, takie jak atrofia lub zapalenie.

Ale poprawa dostępu do narzędzi diagnostycznych w celu identyfikacji różnych przyczyn przewlekłego zapalenia pochwy może pomóc w zarządzaniu tą jednostką, obecnie lekarze rodzinni powinni opierać swoją praktykę na odpowiednim wywiadzie, badaniu fizykalnym, które rozróżnia różnice między różnymi typami zapalenia pochwy i stosowaniu procedur uzupełniających, takich jak hodowle lub wysięki.

Desquamative inflammatory vaginitis może być chorobą rozpoznawalną w podstawowej opiece zdrowotnej, jeśli lekarze uznają ją za opcję diagnostyczną. Może być łatwo diagnozowane i leczone z tego poziomu pomocy, znając jego specyficzną prezentację kliniczną i wspierane przez próby leczenia.

1. Hainer BL, Gibson MV (2011) Vaginitis. Am Fam Physician 83: 807-815.
2. Nyirjesy P, Peyton C, Weitz MV, Mathew L, Culhane JF (2006) Causes of chronic vaginitis: analysis of a prospective database of affected women. Obstet Gynecol 108: 1185-1191.
3. Fischer G, Bradford J (2011) Persistent vaginitis. BMJ 343: d7314.
4. Nyirjesy P (2014) Management of persistent vaginitis. Obstet Gynecol 124: 1135-1146.
5. Mason MJ, Winter AJ (2016) How to diagnose and treat aerobic and desquamative inflammatory vaginitis. Sex Transm Infect.
6. López-Álvarez Muiño XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L (2014) Guía clínica de vulvovaginitis. Fisterra.
7. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS, European IUSTI (2011) European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 22: 421-429.
8. Seña AC, Bachmann LH, Hobbs MM (2014) Persistent and recurrent Trichomonas vaginalis infections: epidemiology, treatment and management considerations. Expert Rev Anti Infect Ther 12: 673-685.
9. Fischer G (2012) Chronic vulvovaginal candidiasis: what we know and what we have yet to learn. Australas J Dermatol 53: 247-254.
10. Bilardi J, Walker S, McNair R, Mooney-Somers J, Temple-Smith M, et al. (2016) Women’s Management of Recurrent Bacterial Vaginosis and Experiences of Clinical Care: A Qualitative Study. PLoS One 11: e0151794.
11. Nappi RE, Biglia N, Cagnacci A, Di Carlo C, Luisi S, et al. (2016) Diagnosis and management of symptoms associated with vulvovaginal atrophy: expert opinion on behalf of the Italian VVA study group. Gynecol Endocrinol 17: 1-5.
12. (2013) Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 20: 888-902.
13. Labrie F, Archer DF, Kołtun W, Vachon A, Young D, et al. (2016) Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23: 243-256.
14. Bradford J, Fischer G (2010) Desquamative inflammatory vaginitis: differential diagnosis and alternate diagnostic criteria. J Low Genit Tract Dis 14: 306-310.
15. Simonetta C, Burns EK, Guo MA (2015) Vulvar Dermatoses: A Review and Update. Mo Med 112: 301-307.
16. Reichman O, Sobel J (2014) Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28: 1042-1050.
17. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W (2011) Prognosis and treatment of desquamative inflammatory vaginitis. Obstet Gynecol 117: 850-855.

.