Diabetes and Peripheral Vascular Diseases

Are You Sure the Patient Has Peripheral Vascular Disease?

Symptoms

Peripheral vascular disease results in limb ischemia. Może się to objawiać jako niedokrwienie podkrytyczne, z perfuzją wystarczającą do podtrzymania metabolizmu tkanek w spoczynku, ale niewystarczającą do podtrzymania zwiększonego metabolizmu przy wysiłku fizycznym; lub jako niedokrwienie krytyczne, z niedokrwieniem tkanek w każdych warunkach. Klasyczna triada objawów: ból, bladość i brak tętna (3 P) odzwierciedla skrajną postać choroby, ale nadal jest często spotykana. Najczęściej pacjenci skarżą się na ból przy poruszaniu się (claudication), w mięśniach ud lub łydek.

W skrajnym niedokrwieniu mogą mieć ból w spoczynku. Zimne stopy są objawem niespecyficznym, ale mogą reprezentować słabą perfuzję obwodową. Pacjenci mogą skarżyć się na owrzodzenia cyfrowe lub słabe gojenie się ran, w tym klasyczne owrzodzenia stopy cukrzycowej. Na stopach może być obecna sucha skóra, która predysponuje do powstawania pęknięć lub innych ran. Choroba naczyń obwodowych jest również często bezobjawowa, a American Diabetes Association zaleca, aby wszyscy pacjenci w wieku powyżej 50 lat z cukrzycą poddawali się rutynowym badaniom przesiewowym.

Objawy (w kolejności częstości)

Brak wyczuwalnego tętna w tętnicy grzbietowej stopy, tętnicy piszczelowej tylnej, prawdopodobnie również w tętnicy podkolanowej, są wysoce wskazujące na okluzyjną chorobę naczyń obwodowych. Objawy upośledzonej perfuzji obwodowej, w tym zmniejszonej reperfuzji kapilarnej mogą być obecne z lub bez objawów okluzyjnej choroby dużych naczyń. W skrajnych przypadkach choroby lekarz może zaobserwować obiektywną bladość kończyny. Rany i owrzodzenia stóp mogą być obecne i mogą powstać z powodu połączonych efektów choroby naczyniowej i neuropatycznej, ale generalnie mają znaczący komponent naczyniowy. Nawet niewrzodziejąca rana stopy powinna być starannie oceniona i leczona, aby zapobiec postępowi choroby; wrzodziejące rany stopy wymagają starannej oceny, aby rozważyć możliwość wtórnego zakażenia leżących u ich podłoża struktur kostnych. Microvascular disease leads to loss of fine hairs on the dorsum of feet.

Key Laboratory Findings

Diagnostic testing for peripheral arterial disease (PAD) in diabetes rests on imaging modalities rather than laboratory evaluation. Powiązane wyniki badań laboratoryjnych mogą obejmować leukocytozę i/lub pogarszającą się glikemię w warunkach aktywnego zakażenia stopy; podwyższone stężenie białka C-reaktywnego i inne markery ogólnoustrojowego stanu zapalnego. Ponieważ istnienie jawnej miażdżycy w krążeniu obwodowym wskazuje na prawdopodobne występowanie miażdżycy w innych krążeniach, w tym w naczyniach wieńcowych, wskazana jest rutynowa ocena czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym stężenia lipidów we krwi.

Co jeszcze może mieć pacjent?

Diagnoza różnicowa

Peripheral diabetic neuropathy may be simultaneously present and contribute importantly to changes in the skin and microvascular regulation such that foot ulcers arise without other manifestations of peripheral vascular disease. Neuropatia na ogół nie wiąże się z klaudycją, a jeśli wiąże się z bólem, to ma on zwykle charakter obwodowy, piekący lub dysestetyczny i nie jest związany z poruszaniem się. Ocena neurologiczna może być konieczna równocześnie z oceną naczyniową, aby rozważyć względny udział czynników naczyniowych i neuropatycznych w patogenezie owrzodzeń stopy cukrzycowej.

Sciatica (radikulopatia) znajduje się na liście alternatywnych przyczyn bólu przy poruszaniu się i można ją odróżnić od choroby naczyniowej na podstawie niewspierającej klinicznej i radiologicznej oceny naczyń oraz obecności tradycyjnych oznak i objawów choroby korzeni nerwowych (zaostrzenie przy kaszlu, przy oddawaniu stolca i innych ruchach nieambulacyjnych; dodatni wynik testu unoszenia prostej nogi).

Niedokrwienna choroba naczyniowa może być obecna (kalcyfikacja tętnic obwodowych), ale nie jest wystarczająco okluzyjna, aby wywołać objawy niedokrwienia. Niemniej jednak, nieprawidłowości będą ujawnione na ocenie obrazowania i odzwierciedlają obecność choroby naczyniowej. W przeciwieństwie do udokumentowanej choroby okluzyjnej, związek między chorobą naczyniową bez okluzji a objawami jest mniej oczywisty i może nie wymagać interwencji. Z drugiej strony, obecność istotnej choroby ściany naczynia zwiększa ryzyko choroby okluzyjnej i powinna skłonić do ścisłego monitorowania obejmującego seryjne oceny kliniczne i obrazowe.

Podagra jest powszechna wśród pacjentów z cukrzycą i może powodować zapalne i bolesne zmiany w stopie. Z nowoczesną opieką medyczną te prawie nigdy nie występują jako otwarte rany wydzielające kryształy podagry, ale mogą wystarczająco naśladować nieowrzodzeniowe zmiany cukrzycowe, że to rozpoznanie powinno być brane pod uwagę, jeśli rana stopy jest widoczna przy braku oczywistej choroby naczyniowej lub neuropatycznej.

Kluczowe badania laboratoryjne i obrazowe

Metody obrazowania są podstawą diagnostyki chorób naczyń obwodowych.

Dupleksowa ultrasonografia (B-mode plus ocena dopplerowska) pozostaje klinicznie użyteczna i szeroko dostępna oraz niesie ze sobą niewielkie ryzyko. Obecność kalcyfikacji tętnic może ograniczyć przydatność tej metody, ponieważ zmienia kształty fal ciśnienia, a uwapnione zmiany upośledzają ocenę ściany naczynia. Czułość i swoistość tego sposobu są być może mniejsze niż to, co jest możliwe w przypadku metod CT lub MR, ale szeroka dostępność i niski koszt oraz brak potrzeby stosowania środków kontrastowych sprawiają, że jest to rutynowa metoda pierwszego wyboru, zwłaszcza u osób z cukrzycą.

Arteriografia z wykorzystaniem metod CT lub MR charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością oraz użytecznością diagnostyczną (i na ogół jest wymagana w przypadku konieczności przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacji). Tradycyjne metody radiograficzne wymagają użycia jodowanych środków kontrastowych, co może stanowić problem w przypadku cukrzycy z chorobą nerek. Metody komputerowej manipulacji obrazami, w szczególności cyfrowa angiografia subtrakcyjna, mogą znacznie poprawić jakość tych obrazów i są coraz częściej stosowane.

Rozwijające się metody alternatywne obejmują angiografię rezonansu magnetycznego (MRA) i inne podejścia eksperymentalne. Ostatnie obawy dotyczące niekorzystnego działania kontrastu MRI (zwłóknienie układowe przy stosowaniu środków kontrastowych na bazie gadolinu) w warunkach dysfunkcji nerek mogą skłonić zespół badawczy do rezygnacji z MRA u pacjenta z cukrzycą.

Testy laboratoryjne nie są znaczącym składnikiem oceny diagnostycznej, ale funkcje nerek powinny być ocenione przed i po ekspozycji na kontrast, jeśli takie metody są stosowane.

Inne testy, które mogą okazać się pomocne diagnostycznie

Oksymetria obwodowa może być zastosowana do palca u nogi i zapewnić niezależną od naczyń miarę adekwatności perfuzji obwodowej. Te środki nie są dobrze wystandaryzowane, ale mogą być użyteczne i mają wartość prognostyczną.

Zarządzanie i leczenie choroby

Choroba naczyń obwodowych rzadko występuje jako stan nagły, ale może się tak zdarzyć w przypadku krytycznego niedokrwienia kończyn. Leczenie w tych okolicznościach z konieczności koncentruje się na ocenie naczyń w celu określenia miejsca(-ów) krytycznych okluzji z myślą o późniejszym wykonaniu pomostowania lub ewentualnie zabiegu wewnątrznaczyniowego w celu przywrócenia perfuzji obwodowej.

Łatwo gojące się owrzodzenia stopy cukrzycowej mogą również wymagać zabiegu rewaskularyzacji, ale nie jest to na ogół decyzja podejmowana w trybie nagłym.

Ogólnie postępowanie dzieli się na kategorie postępowania medycznego i rewaskularyzacji.

Postępowanie medyczne

Postępowanie medyczne obejmuje

• Agresywne leczenie podstawowych czynników ryzyka, w tym optymalizację kontroli glikemii, stosowanie inhibitorów reduktazy HMG CoA w celu zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL, zaprzestanie palenia tytoniu i kontrolę ciśnienia tętniczego. Dane wskazujące na korzyści dla naczyń obwodowych wynikające z każdego z tych działań są w najlepszym razie skromne i na ogół składają się z retrospektywnych analiz podgrup w badaniach klinicznych oceniających korzyści dla udaru mózgu lub serca. Nie wykazano ostatecznie, aby kontrola glikemii zmniejszała występowanie lub ciężkość choroby naczyń obwodowych, ale pozostaje celem ze względu na wykazane korzyści w tradycyjnie wrażliwych łożyskach mikronaczyniowych. Statyny, oprócz wykazanych korzyści w zakresie naczyń mózgowych i wieńcowych, przynoszą korzyści w zakresie objawów klaudikacji i dystansu marszu. Zaprzestanie palenia tytoniu zmniejsza ogólne ryzyko CVD, a także progresję choroby naczyń obwodowych, ale nie wykazano, aby zmniejszało objawowe występowanie klaudynacji. Istnieją dowody na to, że kontrola ciśnienia tętniczego za pomocą inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) zmniejsza częstość występowania choroby tętnic obwodowych w badaniach, które obejmowały znaczące podgrupy chorych na cukrzycę. Mimo historycznych obaw, że beta-blokery mogą pogarszać objawy klaudynacji, metaanalizy nie potwierdziły tej obserwacji. Docelowe wartości stężenia cholesterolu i ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą nie są modyfikowane przez obecność choroby naczyń obwodowych.

• Leczenie przeciwpłytkowe jest ważnym elementem terapii medycznej choroby naczyń obwodowych u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy. Korzyści ze stosowania aspiryny w kontekście choroby wieńcowej i naczyniowo-mózgowej są dobrze udokumentowane, ale nie wykazano tych korzyści w odniesieniu do naczyń obwodowych. W dużej podgrupie pacjentów z chorobą naczyń obwodowych w badaniu CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) klopidogrel wykazał większą niż aspiryna redukcję liczby zdarzeń naczyniowych niezwiązanych z kończynami, ale nie zaobserwowano szczególnych korzyści w przypadku niedokrwienia kończyn. Nie wykazano przewagi terapii skojarzonej nad stosowaniem jednego z tych leków. Antykoagulacja warfaryną nie jest wskazana w przypadku braku oddzielnego powodu do stosowania tego środka (np. migotanie przedsionków, DVT, zastawki protetyczne).

• Terapia ukierunkowana na poprawę perfuzji kończyn obejmuje ćwiczenia (z lepszym efektem programów ćwiczeń na bieżni w porównaniu z treningiem oporowym nóg, co sugeruje, że ogólnoustrojowe efekty ćwiczeń całego ciała mogą w istotny sposób przyczyniać się do korzyści) i zmniejszenie masy ciała. Do farmakologicznych opcji należą tradycyjnie stosowana pochodna metyloksantynowa pentoksyfilenu oraz inhibitor fosfodiesterazy 3 – cilostazol. Dane z badań klinicznych dotyczących pentoksyfilenu są w najlepszym razie niespójne i prawdopodobnie nie potwierdzają obiektywnych korzyści klinicznych. Jednakże, postrzeganie korzyści utrzymuje się i ten środek jest zalecany jako leczenie drugiego rzutu. Wykazano, że cilostazol ma korzystny wpływ na dolegliwości bólowe i długość chodu, w tym przewagę nad pentoksyfilenem. Cilostazol jest strukturalnie podobny do milrinonu, który zwiększał śmiertelność u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, i na tej podstawie stosowanie cilostazolu jest przeciwwskazane w CHF. W długoterminowej obserwacji pacjentów leczonych cilostazolem nie wykazano zwiększenia śmiertelności, ale ogólnie dane są niewystarczające, aby obecnie zanegować ten problem. Inne terapie medyczne obejmują antagonistę 5-hydroksytryptaminy typu 2 naftidrofuryl, niezatwierdzony obecnie do stosowania w Stanach Zjednoczonych, ale posiadający rozsądne dane potwierdzające skuteczność, oraz dożylne prostaglandyny, które są prawdopodobnie najlepiej stosowane jako terapia wspomagająca w przypadku owrzodzeń stóp lub bólu spoczynkowego.

• Terapia ukierunkowana na neogenezę naczyniową. Terapie proangiogenezy są aktywnie badane pod kątem zastosowania w niedokrwieniu kończyn (nie specyficznym dla pacjentów z cukrzycą), ale pozostają eksperymentalne. Eksperymenty na modelach zwierzęcych wykazały obiecujące działanie czynników wzrostu śródbłonka naczyniowego i czynników wzrostu fibroblastów, ale dotychczasowe niewielkie próby kliniczne nie przyniosły korzyści. Inne terapie, które są aktywnie badane w tej dziedzinie, obejmują leczenie komórkami macierzystymi pochodzącymi ze szpiku kostnego oraz terapie ukierunkowaną terapią genową. Obecnie pozostają one dalekie od zastosowania klinicznego.

Rewaskularyzacja

Podejścia do rewaskularyzacji obejmują tradycyjną operację wszczepienia bypassów i podejścia wewnątrznaczyniowe, w tym stentowanie i angioplastykę. Pomimo większego ryzyka utraty kończyny na podstawie danych epidemiologicznych, pacjenci z cukrzycą radzą sobie co najmniej tak samo dobrze pod względem uratowania kończyny dzięki zabiegom pomostowania. Dostępne dane sugerują, że podobnie jak w przypadku tętnic wieńcowych, u chorych na cukrzycę obserwuje się wyższy odsetek restenozy po angioplastyce lub stentowaniu. Wydaje się to być szczególnie prawdziwe w przypadku tętnicy podkolanowej, a być może w mniejszym stopniu w przypadku tętnicy piszczelowej. Literatura medyczna zawiera wiele doniesień na temat wyników kohortowych, ale w żadnym z badań nie zastosowano systematycznego podejścia do porównywania metod lub technik.

What’s the Evidence?/References

Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR. „Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Transatlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation”. Circulation. vol. 113. 2006. pp. e463-e654. (Jest to najnowsze podsumowanie zaleceń dotyczących postępowania, opracowane przez główne organy zarządzające w dziedzinie medycyny naczyniowej.)

Gandhi, S, Weinberg, I, Margey, R, Jaff, MR. „Comprehensive medical management of peripheral arterial disease”. Prog Cardiovasc Dis. vol. 54. 2011. pp. 2(A useful and broad summary of medical approaches to the management of peripheral vascular disease. Not specific to diabetes, but often highlights where diabetic patients were particularly well represented.)

Jude, EB, Eleftheriadou, I, Tentolouris, N. „Peripheral arterial disease in diabetes-A review”. Diab Med. vol. 27. 2010. pp. 4(A diabetes-specific review of the epidemiology, diagnostic approach, and management of PAD in diabetes.)

Ihnat, D, Mills, JL. „Current assessment of endovascular therapy for infrainguinal arterial occlusive disease in patients with diabetes”. J Vasc Surg. vol. 52. 2010. pp. 92S(An overview of revascularization approaches as they are currently applied in patients with diabetes and peripheral vascular disease.)

Owen, AR, Roditi, GH. „Peripheral arterial disease: The evolving role of non-invasive imaging”. Postgrad Med J. vol. 87. 2011. pp. 189(An up-to-date review of imaging approaches to peripheral vascular disease, with recommendations for selection among approaches.)

Ruiter, MS, Golde, JM, Schaper, MC, Stehouwer, CD, Huijberts, MS. „Cukrzyca upośledza arteriogenezę w krążeniu obwodowym: Przegląd mechanizmów molekularnych”. Clin Sci. vol. 119. 2010. pp. 225(W powyższym tekście nie poruszono szczegółów molekularnych dotyczących specyficznego udziału cukrzycy w patogenezie naczyń. Ten manuskrypt stanowi dokładne i zaktualizowane podsumowanie aktualnej wiedzy na ten temat.)

Chapman, TM, Goa, KL. „Cilostazol: A review of its use in intermittent claudication”. Am J Cardiovasc Drugs. vol. 3. 2003. pp. 117(A summary of the data supporting the effectiveness of cilostazol in claudication.)

Reiter, M, Bucek, RA, Sumpflen, A. „Prostanoids for intermittent claudication”. Cochrane Database Syst Rev. 2004. pp. CD000986(A systematic review of the data supporting the use of prostanoids in intermittent claudication.)

Sneider, EB, Nowicki, PT, Messina, LM. „Medycyna regeneracyjna w leczeniu choroby tętnic obwodowych” (Regenerative medicine in the treatment of peripheral arterial disease). J Cell Biochem. vol. 108. 2009. pp. 753(An overview of current advances and approaches to the treatment of PVD with experimental approaches to regeneration, including soluble, vector-delivered and cell-based methods under investigation.)

Następujące źródła są reprezentatywne dla danych z badań klinicznych, które leżą u podstaw aktualnych zaleceń dotyczących leczenia, omówionych wcześniej:

Belch, J, MacCuish, A, Campbell, I. „The Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes (POPADAD) trial: Factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease”. BMJ. vol. 337. 2008. pp. a1840

„A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)”. Lancet. vol. 348. 1996. pp. 1329

Belch, JJ, Cormandy, J. „Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial”. J Vasc Surg. vol. 25. 2010. pp. 825

McDermott, MM, Ades, P, Guralnik, JM. „Treadmill exercise and resistance training in patients with peripheral arterial disease with and without intermittent claudication: A randomized controlled trial”. JAMA. vol. 301. 2009. pp. 165

.