Diagnostyka i leczenie niepowodzenia ablacji endometrium

Jedna na siedem kobiet cierpi z powodu nieprawidłowego krwawienia z macicy w okresie rozrodczym, według Fraser et al. (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). Obfite krwawienia miesiączkowe (menorrhagia) są najczęstszym zjawiskiem. Globalna ablacja endometrium stała się bardzo popularną techniką chirurgiczną u kobiet skarżących się na menorrhagię, niezainteresowanych postępowaniem medycznym lub ostateczną terapią – histerektomią – lub u których postępowanie medyczne zawiodło. Przy odpowiednim doborze pacjentek ablacja endometrium daje 80%-90% skuteczności w zmniejszaniu obfitych krwawień miesiączkowych i wiąże się z 90% wskaźnikiem zadowolenia pacjentek (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).

Z czasem jednak wskaźnik niepowodzeń wzrasta. Odsetek niepowodzeń wynosi od 16% w ciągu 5 lat do prawie 26% w ciągu 8 lat.

Literatura jest pełna warunków, które mogą zwiększać ryzyko niepowodzenia ablacji endometrium. Lista ta obejmuje nieleczone rogowacenie macicy, odrastanie endometrium, obecność podśluzówkowych leiomyoma lub polipów, nieprawidłową jamę macicy, powiększoną jamę macicy (na szerokość i/lub długość), ablację endometrium u młodej pacjentki, parytet 5 lub większy, nie podejrzewana adhesioliza, zespół poablacyjnej sterylizacji jajników, dysmenorrhea w wywiadzie, palenie tytoniu, otyłość, wcześniejsze cięcie cesarskie, wcześniejsze operacje ginekologiczne oraz długość zabiegu. Co ciekawe, typ globalnej procedury ablacji endometrium lub pierwotny wzór krwawienia nie mają wpływu na odsetek niepowodzeń.

W tym wydaniu Master Class in Gynecologic Surgery, Dr Morris Wortman omawia nie tylko zapobieganie niepowodzeniom ablacji endometrium, ale także sposoby leczenia tego problemu poprzez zachowawcze postępowanie chirurgiczne.

Dr Wortman jest profesorem klinicznym położnictwa i ginekologii na Uniwersytecie w Rochester (N.Y.) oraz dyrektorem Centrum Zaburzeń Menstruacyjnych i Wyboru Reprodukcyjnego, również w Rochester. Dr Wortman prowadzi liczne wykłady na temat ablacji endometrium i jest autorem kilku artykułów naukowych w recenzowanych czasopismach.

Dr Miller jest profesorem klinicznym na Uniwersytecie Illinois w Chicago oraz byłym prezesem AAGL i International Society for Gynecologic Endoscopy. Jest endokrynologiem rozrodu i minimalnie inwazyjnym chirurgiem ginekologicznym w prywatnej praktyce w Naperville i Schaumburg, Ill.; dyrektorem minimalnie inwazyjnej chirurgii ginekologicznej i dyrektorem stypendium AAGL/SRS w minimalnie inwazyjnej chirurgii ginekologicznej w Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, Ill.; oraz redaktorem medycznym tej kolumny, Master Class. Zgłosił, że jest subinwestorem w badaniu sponsorowanym przez firmę Channel Medsystems. Email him at .

Why failures occur and how to correct them

BY MORRIS WORTMAN, MD

Od czasu wprowadzenia prawie 20 lat temu urządzeń do nieresekcyjnej – lub „globalnej” – ablacji endometrium, procedura ta została powszechnie przyjęta jako leczenie z wyboru w przypadku nieprawidłowego krwawienia z macicy, które nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu.

Wśród 400 000 do 500 000 ablacji endometrium jest wykonywanych w Stanach Zjednoczonych każdego roku u kobiet, które zakończyły okres rozrodczy, i prawdopodobnie nie będzie długo zanim procedura ta przewyższy histerektomię w rozpowszechnieniu w zarządzaniu nieprawidłowym krwawieniem.

Ablacja endometrium (EA) sięga końca XIX wieku, ale globalna ablacja endometrium (GEA) – jej najnowsza ewolucja – oferuje większe bezpieczeństwo, akceptowalne wyniki i prostotę techniczną. Wraz z sukcesem tej metody pojawiła się jednak świadomość, że u znacznej liczby kobiet w końcu wystąpią powikłania: uporczywe lub nawracające krwawienia z pochwy, cykliczne bóle miednicy lub niemożność pobrania odpowiednich próbek endometrium w przypadku krwawień po menopauzie.

W ostatnich latach w piśmiennictwie zaczęto poruszać kwestię występowania tych opóźnionych powikłań i wymogu późniejszej histerektomii. W biuletynie praktyk wydanym w 2007 roku przez American College of Obstetricians and Gynecologists stwierdzono, że odsetek histerektomii w ciągu 4 lat od ablacji endometrium wynosi co najmniej 24% (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). Z kolei w badaniu opublikowanym rok później stwierdzono, że 26% z 3681 kobiet poddanych EA w placówkach Kaiser Permanente w Północnej Kalifornii wymagało histerektomii w ciągu 8 lat (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).

Wydaje się, że zdecydowana większość tego, co obecnie określamy mianem późnych niepowodzeń EA – powikłań związanych z EA, które wystąpiły po okresie okołooperacyjnym wynoszącym 1 miesiąc – wystąpi w ciągu 5 lat. Niektóre niepowodzenia EA wystąpiły jednak w ciągu 5-10 lat, a w mojej praktyce zaobserwowaliśmy późne powikłania występujące po 17 lub więcej latach od pierwotnej ablacji.

W naszej praktyce z powodzeniem radzimy sobie z opóźnionymi powikłaniami po GEA, stosując ultrasonograficzną histeroskopię reoperacyjną w celu pełnego zbadania jamy macicy i wycięcia obszarów rozrostu endometrium i innych chorób. W 2014 r. opublikowaliśmy retrospektywny przegląd 50 kobiet, które leczyliśmy z powodu opóźnionych powikłań po różnych technikach GEA; prawie 90% z nich uniknęło histerektomii podczas średniego okresu obserwacji wynoszącego 18 miesięcy (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).

Nasze doświadczenie od tego czasu obejmowało operacje reoperacyjne w przypadku ponad 115 niepowodzeń GEA. Dodatkowo zarządzaliśmy 220 pacjentkami, które przeszły różne histeroskopowe i resektoskopowe ablacje endometrium, z których niektóre sięgają użycia lasera Nd:YAG w późnych latach 80-tych.

Fakt, że zdarzają się niepowodzenia EA o późnym początku, nie oznacza, że histerektomia powinna być rutynowo wykonywana jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku nie dających się opanować krwawień z macicy. Ogólnie rzecz biorąc, zachorowalność związana z histerektomią jest znacznie większa niż w przypadku EA.

Choć niepowodzenia sugerują, że istnieją pewne czynniki ryzyka dla późnych powikłań EA. Nasze doświadczenie w leczeniu kobiet, u których wystąpiło późne niepowodzenie EA, dostarczyło nam wiedzy na temat tego, kto może być najbardziej narażony na późne niepowodzenie EA i jak najlepiej dobierać pacjentki do zabiegu. Dowiedzieliśmy się również więcej o diagnostyce opóźnionych powikłań.

Przyczyny niepowodzenia EA

Nieleczone rogowiaki macicy oraz nieleczone leiomyomy podśluzówkowe i polipy endometrialne są częstymi przyczynami niepowodzenia EA. Wśród 50 kobiet włączonych do naszego retrospektywnego przeglądu histeroskopii po niepowodzeniu GEA, 44% miało śródoperacyjne dowody nieleczonego rogowacenia, a prawie jedna czwarta miała trwałe lub powiększające się podśluzówkowe mięśniaki macicy.

W przeciwieństwie do tego, w co niektórzy wierzą, większość ablacji endometrium nie zniszczy odpowiednio podśluzówkowych lub śródściennych mięśniaków. Dlatego zalecamy, aby te włókniaki zostały całkowicie usunięte bezpośrednio przed EA.

Co więcej, GEA nie zawsze zapewni odpowiednie zniszczenie termiczne całej jamy endometrium. Szczególnie zagrożone są obszary cornua; trudno do nich dotrzeć w idealnych warunkach, a szczególnie trudno leczyć je u pacjentek, które mają przegrodę macicy lub macicę w kształcie litery T (z głęboko zagłębionymi ujściami i cornua). Obserwowaliśmy również późne niepowodzenia EA u pacjentek z powiększoną średnicą poprzeczną macicy. Ograniczenia GEA są największe, gdy stosowane jest urządzenie o stałej konfiguracji lub geometrii.

Historia nieprawidłowej histeroskopii lub inne dowody takich zniekształceń anatomicznych należą zatem do zgłaszanych czynników ryzyka niepowodzenia GEA (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). Historia podwiązania jajowodów również wiąże się z ryzykiem; procedura ta dodatkowo zwiększa podatność na niepowodzenie, gdy funkcjonująca tkanka endometrialna pozostaje lub odrasta przy rogówce, ponieważ każde występujące wsteczne krwawienie miesiączkowe będzie ograniczone przez niedrożną proksymalną część jajowodów.

Otyłość jest kolejnym czynnikiem ryzyka niepowodzenia GEA, ponieważ stan ten zwiększa ryzyko raka endometrium, co sprawia, że potrzeba wiarygodnych biopsji w przypadku plamienia lub innych oznak lub objawów jest jeszcze ważniejsza. Z drugiej strony, otyłość może również pogorszyć status pacjentki jako kandydatki do histerektomii.

W przypadku tych pacjentek jest wiele do rozważenia. Dla niektórych otyłych pacjentek GEA może być mniej ryzykowna niż histerektomia, podczas gdy dla innych, takich jak te, które mają również zespół policystycznych jajników (u których ryzyko rozwoju raka endometrium jest dodatkowo zwiększone), skala może przechylić się na korzyść histerektomii.

Wiek w czasie pierwotnego GEA może być pojedynczym najważniejszym czynnikiem ryzyka niepowodzenia GEA i jest ważnym predyktorem sukcesu w doborze pacjentek. Liczni badacze wykazali, że kobiety młodsze niż 35 lat w momencie wykonywania EA miały znacznie zwiększone ryzyko histerektomii w porównaniu z kobietami, które miały co najmniej 45 lat. Im młodsza pacjentka, tym dłuższy „pomost” do menopauzy i tym większe prawdopodobieństwo, że ten pomost zawiedzie.

Chociaż wiek nie jest koniecznie przeciwwskazaniem, warto go poważnie rozważyć. Generalnie odradzamy wykonywanie GEA u pacjentek poniżej 35 roku życia. Zalecamy również upewnienie się, że każda pacjentka poddawana wstępnej EA ma silną motywację do przeprowadzenia procedury oszczędzającej macicę; jeśli nie, objawy, których może doświadczyć później, prawdopodobnie i tak skłonią ją do histerektomii.

Dodatkowo przestrzegamy przed wykonywaniem GEA u pacjentek, u których występuje przewlekły ból miednicy; pacjentki te mają gorsze wyniki w przypadku każdego rodzaju operacji histeroskopowej.

Diagnozowanie nieudanego zabiegu EA

Opóźnione powikłania manifestują się na kilka sposobów: Wznowienie i nasilenie krwawienia z pochwy po okresie poprawy, cykliczny ból miednicy (jednostronny, obustronny lub nadłonowy) lub zarówno krwawienie, jak i ból. Niektóre kobiety – prawdopodobnie zbyt mała ich liczba – występują z krwawieniami po menopauzie i kontynuują nieudane próby biopsji endometrium z powodu związanego z EA bliznowacenia endometrium.

Cykliczny ból miednicy związany z utrzymywaniem się lub odrastaniem endometrium ma tendencję do pogarszania się w czasie i jest często opisywany jako ostry lub przypominający poród. Z naszego doświadczenia wynika, że opis „roboczego” bólu i historia EA jest prawie w pełni predykcyjna dla stwierdzenia rozrostu endometrium. Często hematometra może być wykazana w przezpochwowym USG, ale nie zawsze tak jest.

Ból zazwyczaj poprzedza krwawienie u pacjentek, które wykazują oba te objawy. W takich przypadkach krew z funkcjonującej tkanki endometrialnej lub innych źródeł zostaje zablokowana przed wyjściem z jamy macicy przez wywołane przez EA wewnątrzmaciczne bliznowacenie i skurcz. Bolesne skurcze macicy mają wówczas na celu wydalenie nagromadzonej krwi. W innych przypadkach bólu – głównie tych bez istotnego krwawienia z pochwy – ból jest często przypisywany hematometrii rogówkowej i centralnej.

W przypadku większości niepowodzeń EA rozpoznanie opiera się na wywiadzie i aktualnych objawach. Niestety, tradycyjne metody oceny endometrium są mało przydatne u kobiet z powikłaniami EA o opóźnionym początku. Badanie ultrasonograficzne miednicy może być przydatne w ocenie powikłań, ale interpretacja badań ultrasonograficznych u kobiet z wcześniejszym EA może stanowić wyzwanie i często wykracza poza zakres wykształcenia większości radiologów i ginekologów.

Nierzadko zdarza się, że obrazy są nieprawidłowo interpretowane na oddziale ratunkowym lub w gabinetach lekarskich jako „normalne”, a takie odczyty uruchamiają łańcuch tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, laparoskopii, cystektomii jajników i innych procedur, które nie trafiają w pierwotne przyczyny bólu.

Niestety, w piśmiennictwie niewiele jest pozycji opisujących i definiujących wyniki badań ultrasonograficznych po EA. Wiemy, że sonografia powinna być wykonywana w czasie epizodów bólowych, a brak widocznej hematometrii nie wyklucza rozpoznania niepowodzenia EA.

Korekcja późnych niepowodzeń

Nasza sala operacyjna wyposażona jest w monitory side-by-side, które umożliwiają jednoczesne oglądanie sonograficzne i histeroskopowe w celu korekcji niepowodzeń GEA; reszta wyposażenia jest podobna do wyposażenia innych histeroskopii operacyjnych. Używamy jednak szerokiej gamy resektoskopów o średnicy od 13 do 28 Fr. Te o mniejszej średnicy są szczególnie przydatne do oceny krwawienia po menopauzie u kobiet z wcześniejszą EA.

Niemal wszystkie pacjentki są widziane dzień przed zabiegiem w celu założenia laminarii. Szyjkę macicy rozszerza się na 3-4 mm, dodatkowo stosuje się dożylną sedację i sonografię, która łączy skanowanie w płaszczyźnie strzałkowej i poprzecznej, aby zapewnić umieszczenie laminarii w linii środkowej. Te prace przygotowawcze zapewniają następnego dnia łatwy do zidentyfikowania kanał, który rozciąga się poza os wewnętrzną.

Dla osób niedoświadczonych w chirurgii pod kontrolą USG, początkowa resekcja jest często największym wyzwaniem. Początkowe usunięcie tkanki przeprowadza się na najgrubszej obserwowanej ścianie macicy – zwykle tylnej lub przedniej – i wykonuje się je prawie całkowicie polegając na obrazie ultrasonograficznym. Wizualizacja histeroskopowa jest w tym momencie słaba, ponieważ otwory wypływowe resektoskopu o ciągłym przepływie są zablokowane przez tkankę w wąskiej jamie kanalika.

Pętla jest przesuwana o około 7-8 mm i usuwany jest pas tkanki od górnej części jamy macicy do otworu wewnętrznego, podczas gdy cały resektoskop i zespół pętli są manewrowane razem i wycofywane. Pełnowymiarowa pętla resektoskopowa wycina nie więcej niż 4 mm głębokości i dlatego nie stwarza ryzyka naruszenia integralności macicy. Najgrubsza ściana powinna mieć grubość nie mniejszą niż 12-15 mm, dopóki nie opanuje się tej techniki.

Wtedy faktycznie usuwamy resektoskop i oczyszczamy porty odpływowe ze skrzepów i resztek, które mogły się nagromadzić. Po ponownym wprowadzeniu wziernika w jamie macicy jest zazwyczaj wystarczająco dużo miejsca, aby zapewnić ciągły przepływ i doskonałą wizualizację histeroskopową.

Sekwencja resekcji od tego momentu będzie się różnić. Jeśli zaczęliśmy od ściany przedniej, przejdziemy do ściany tylnej, a następnie do dwóch ścian bocznych, aby dalej odtworzyć jamę macicy. Obszary odrostu endometrium są zwykle identyfikowane w tym momencie i resekowane. Następnie dysekcja rozszerzy się ku górze, zwykle do 10 mm od dna macicy w linii pośrodkowej, zgodnie z pomiarem ultrasonograficznym. Przekonfigurowanie elektrody pętlowej pod kątem 135-160 stopni może być pomocne w delikatnej dysekcji, która jest wymagana na dnie macicy.

Po ustaleniu górnej granicy dysekcji, wykonujemy cięcie boczne, wykorzystując zarówno wizualizację ultrasonograficzną, jak i histeroskopową. W trakcie eksploracji całej macicy często rozpoznajemy śródścienne włókniaki, a niekiedy rażące obszary adenomiozy. Sonografia jest niezwykle ważna podczas pracy w obrębie rogów macicy; nasz sonograf często przełącza się pomiędzy widokiem strzałkowym i poprzecznym.

Po zidentyfikowaniu i wycięciu wszystkich obszarów endometrium, głęboko koagulujemy odsłonięte myometrium za pomocą elektrody kulkowej. Rzadko zdarza się, że osiągniemy maksymalny dopuszczalny limit absorpcji płynu przed zakończeniem zabiegu, co zdarza się u mniej niż 1% naszych pacjentek.

W ponad 330 zabiegach histeroskopowych mieliśmy tylko jedną perforację macicy, która wystąpiła po zmianie aparatu ultrasonograficznego. Bardzo prawdopodobne, że zbyt agresywnie usuwaliśmy tkankę w dnie macicy. Pacjentka wymagała laparoskopii diagnostycznej, ale nie doznała obrażeń trzewi.

Dr Wortman jest profesorem klinicznym położnictwa i ginekologii na Uniwersytecie w Rochester (N.Y.) oraz dyrektorem Centrum Zaburzeń Menstruacyjnych i Wyboru Reprodukcyjnego w Rochester. Zgłosił, że nie posiada żadnych istotnych informacji finansowych.