Orzeczenie o roszczeniach jest terminem branżowym, który odnosi się do procesu przypisywania odpowiedzialności finansowej
z rachunku medycznego do ubezpieczyciela po tym, jak świadczenia pacjenta są wykorzystywane w kierunku
roszczenia medycznego. Proces ten jest skomplikowany i składa się z wielu etapów. Tutaj wyjaśnimy, co
dzieje się podczas procesu rozpatrywania roszczeń medycznych i co sprawia, że jest on tak złożony.
Wstępny Przegląd Procesu
Jest to pierwszy krok w rozpatrywaniu roszczeń medycznych. Ten krok jest stosunkowo prosty, ponieważ
zajmuje się wyszukiwaniem podstawowych, powszechnych błędów w takich rzeczach jak pisownia i daty. We wstępnym
rozpatrzeniu firma ubezpieczeniowa sprawdza roszczenie pod kątem błędów w pisowni nazwiska
pacjenta, nieprawidłowego numeru planu, nieprawidłowej daty lub usługi lub nieprawidłowej lokalizacji
usługi, lub nieprawidłowej płci w stosunku do świadczonej usługi. Roszczenia odrzucone z tych powodów
mogą być ponownie złożone po dokonaniu poprawek.
Przegląd polityki płatności / Przegląd automatyczny
Po wstępnym przeglądzie przetwarzania, płatnik ubezpieczeniowy sprawdza roszczenie pod kątem szczegółowych
reguł i wytycznych specyficznych dla jego polityki płatności. W tym czasie, płatnik ubezpieczeniowy może
stwierdzić, że roszczenie nie zostało wstępnie poświadczone lub nie zostało autoryzowane z wyprzedzeniem, jak powinno było
być. Sprawdzi, czy polisa obowiązywała w momencie zgłoszenia roszczenia, czy też
pokrycie nie było aktywne w tym czasie. Sprawdzą również, czy kod diagnozy lub
procedury jest ważny. Wszelkie problemy w tym zakresie będą powodem do odrzucenia roszczenia.
Ręczny przegląd
W wielu przypadkach roszczenia są wysyłane do doświadczonych egzaminatorów roszczeń medycznych, takich jak ci w
Netmark, aby mogli oni przeprowadzić ręczny przegląd. Ci profesjonaliści są wyposażeni, aby
zrozumieć wiele tajników tego, co sprawia, że roszczenie jest ważne. Egzaminatorzy medyczni nie tylko sprawdzają podstawy roszczenia, ale często podejmują dodatkowy krok, jakim jest zebranie dokumentacji medycznej pacjenta, aby porównać historię medyczną z aktualnym roszczeniem. Pozwala to na
kompletny przegląd dokładności i konieczności roszczenia. Lekarze orzecznicy wykonują ręczny
przegląd z najwyższą dbałością o szczegóły, szanując jednocześnie znaczenie terminowości i
dokładności w stosunku do wytycznych polityki.
Określenie płatności
Istnieją trzy możliwe wyniki płatności – płatność, odmowa lub redukcja. Jeśli płatnik ubezpieczeniowy
stwierdzi, że roszczenie może zostać zwrócone, uzna je za zapłacone. Jeśli płatnik nie uważa, że roszczenie może zostać zwrócone, zostanie ono odrzucone. Jeśli płatnik stwierdzi, że poziom rozliczonej usługi
był wyższy od tego, jaki powinien być dla danej diagnozy, badacz roszczeń musi wkroczyć do akcji, aby
zmniejszyć kod procedury do niższego poziomu, na którym zostanie ona opłacona.
Płatność
Ostatnim krokiem jest płatność. Po zasądzeniu roszczenia, płatnik ubezpieczeniowy przesyła
informację do biura medycznego. Formularz ten wyjaśnia dostawcy szczegóły dotyczące płatności płatnika, finansowej
odpowiedzialności pacjenta, w tym kwoty copay i deductible, dozwolonej kwoty, zniżki
kwoty, pokrytej kwoty, zatwierdzonej kwoty oraz daty orzekania. To podsumowanie
w skrócie wyjaśnia proces rozpatrywania roszczeń oraz dlaczego płatnik ubezpieczeniowy i egzaminatorzy
roszczeń podjęli swoje decyzje.