Encefalopatia nadciśnieniowa

Przegląd: Co każdy lekarz powinien wiedzieć. Czy jesteś pewien, że twój pacjent ma encefalopatię nadciśnieniową? Jakie są typowe wyniki badań dla tej choroby?

W przypadku pacjentów pediatrycznych nadciśnienie tętnicze definiuje się jako utrzymujące się (w trzech oddzielnych przypadkach) skurczowe lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze przekraczające 95. percentyl dla wieku, płci i wzrostu. Stopień 1 nadciśnienia występuje, gdy ciśnienie tętnicze jest pomiędzy 95. percentylem a 5 mm Hg wyższe niż 99. percentyl. Stadium 2 (lub ciężkie) nadciśnienia tętniczego, które wymaga natychmiastowej oceny i leczenia, jest definiowane przez ciśnienie tętnicze wyższe o ponad 5 mm Hg od 99 percentyla. U pacjentów z ciężkim/etapem 2 nadciśnienia prezentacja waha się między pilnym stanem medycznym a stanem zagrożenia życia.

Między tymi kategoriami istnieje spektrum, ale generalnie pacjenci, którzy występują z ciężkim wzrostem ciśnienia tętniczego, któremu towarzyszą objawy ostrego uszkodzenia narządów końcowych, są uważani za pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Uszkodzone narządy mogą obejmować nerki, serce, oczy i mózg; najczęściej uszkodzony jest mózg, co powoduje zjawisko znane jako encefalopatia nadciśnieniowa (hypertensive encephalopathy, HE). W warunkach, w których dostępny jest rezonans magnetyczny, często odwracalne zmiany w istocie białej występujące w HE określa się mianem zespołu tylnej odwracalnej encefalopatii (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES).

HE charakteryzuje się zaburzeniami stanu psychicznego, zmianami widzenia lub drgawkami związanymi z ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Jeśli ten nagły przypadek medyczny pozostanie nieleczony, może szybko dojść do śpiączki, stanu padaczkowego i zgonu. Podobnie jak w każdym innym nagłym przypadku nadciśnienia tętniczego, niezbędne jest szybkie potwierdzenie rozpoznania HE, ocena pod kątem przeciwwskazań do stosowania leków przeciwnadciśnieniowych oraz rozpoczęcie terapii lekami podawanymi dożylnie.

Obecne wytyczne oparte na opiniach ekspertów zalecają ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego, stosowanie wlewów dożylnych w celu miareczkowanego obniżania ciśnienia tętniczego oraz przeniesienie tych chorych do ośrodka opieki krytycznej. Celem BP w tej sytuacji jest początkowa redukcja o nie więcej niż 25% w ciągu 8 godzin (10% w pierwszej godzinie, potem do 15% więcej w ciągu kolejnych 7 godzin), a następnie bardziej stopniowe obniżanie BP w ciągu dni do tygodni. Szybsze początkowe obniżenie ciśnienia tętniczego może być związane ze stanami niedokrwiennymi, takimi jak udar mózgu, wynikającymi ze zmienionych mechanizmów autoregulacji.

Objawy encefalopatii nadciśnieniowej obejmują ciężkie nadciśnienie tętnicze i zmiany neurologiczne spowodowane obrzękiem mózgu. Wczesne objawy, takie jak ból głowy i nudności, przechodzą w dezorientację/drażliwość i ostatecznie w śpiączkę i/lub drgawki, jeśli nie są leczone. Ostre zmiany w polu widzenia mogą wystąpić przy braku objawów ocznych i z towarzyszącymi zmianami w obrazie rezonansu magnetycznego (MRI) T2-ważonego, wskazującymi na leukoencefalopatię okołopotyliczną (zespół tylnej odwracalnej encefalopatii). Chociaż ciśnienie tętnicze będzie ogólnie sklasyfikowane jako nadciśnienie 2 stopnia, szybko rosnące ciśnienie tętnicze może powodować objawy przy niższym ciśnieniu bezwzględnym, niż można by się spodziewać w przypadku przewlekle podwyższonego ciśnienia tętniczego; dlatego każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym i zmienionym stanem psychicznym powinien być oceniony pod kątem możliwego HE.

Pacjenci z HE mogą, ale nie muszą mieć dowodów na uszkodzenie innych narządów końcowych, takich jak choroba nerek (krwiomocz i/lub białkomocz, czasami ostra niewydolność nerek), choroba oczu (krwotoki/wycieki z siatkówki i/lub obrzęk papilarny) lub choroba serca (niewydolność serca). Stwierdzenie zmian w którymkolwiek z tych układów narządowych stanowiłoby nadciśnieniowy stan nagły nawet przy braku zmian neurologicznych, a postępowanie powinno być równie agresywne w tych stanach.

Jaka inna choroba/stan ma niektóre z tych objawów?

Wszyscy pacjenci z nagłym lub pilnym nadciśnieniem tętniczym powinni być starannie oceniani w celu określenia zakresu choroby, jeśli taka istnieje. Nadciśnienie tętnicze w stanach nagłych powinno być leczone natychmiast, ale konieczność prowadzenia intensywnej terapii lub dożylnego podawania leków zależy od okoliczności i lokalnych zasobów.

Inne stany, które należy wykluczyć, to:

Wewnątrzczaszkowe zmiany masowe: Zmiany te, takie jak guz, wypadek naczyniowo-mózgowy lub ukryty uraz, mogą przebiegać ze zmienionym stanem psychicznym i nadciśnieniem tętniczym (jako odpowiedź na zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe). Różnicowanie tego stanu jest niezbędne, ponieważ farmakologiczne obniżenie ciśnienia tętniczego w tej sytuacji mogłoby zagrozić perfuzji mózgowej.

Oftalmiczny stan zagrożenia nadciśnieniem: Może powodować zmiany w polu widzenia w przebiegu ciężkiego nadciśnienia tętniczego, ale bez nieprawidłowości wewnątrzmózgowych. Postępowanie w tym stanie jest podobne do postępowania w HE.

Stymulacja współczulna: Taka stymulacja może być spowodowana albo przyczynami endogennymi (np. ból, strach/zaburzenia lękowe), albo czynnikami egzogennymi (np. spożycie środków sympatykomimetycznych), z których oba mogą powodować nadciśnienie tętnicze i zaburzenia stanu psychicznego. W takich okolicznościach postępowanie powinno koncentrować się na problemie podstawowym, ale często obejmuje również kontrolę ciśnienia tętniczego.

Co spowodowało rozwój tej choroby w tym czasie?

W przypadku dorosłych pacjentów najczęstszą przyczyną nagłych przypadków nadciśnienia tętniczego jest źle kontrolowane nadciśnienie pierwotne (zasadnicze). Chociaż rozpoznanie to jest coraz częstsze u dzieci z powodu obecnej epidemii otyłości dziecięcej, nadciśnienie tętnicze u dzieci jest o wiele bardziej prawdopodobne jako wynik wtórny w innym procesie chorobowym. HE może być zatem spowodowane przez następujące czynniki:

Przewlekła choroba nerek lub choroba odnowy naczyń
Ostra choroba nerek, taka jak kłębuszkowe zapalenie nerek
Toksydomia, taka jak zatrucie amfetaminą lub zespół serotoninowy
Nadmierne stężenie katecholamin, jak w guzie chromochłonnym, nadczynność tarczycy
Wpływ leków, takich jak kortykosteroidy lub środki immunosupresyjne
Stan przedrzucawkowy/rzucawka

Krążenie mózgowo-naczyniowe jest zdolne do autoregulacji, czyli utrzymywania stałego przepływu krwi w zakresie ciśnień perfuzyjnych poprzez dostosowywanie średnicy naczyń mózgowych w miarę wzrostu ciśnienia. Jednak po przekroczeniu poziomu maksymalnego zwężenia naczyń dochodzi do granicy autoregulacji i dalsze wzrosty ciśnienia są przenoszone bezpośrednio na dalsze naczynia mózgowe. Powoduje to uszkodzenie śródbłonka i obrzęk mózgu, co jest przyczyną objawów neurologicznych. Z chronicznie podwyższonym BP, ten mechanizm autoregulacji jest przesunięty tak, że autoregulacja jest utrzymana przy wyższych BP (kosztem autoregulacji przy niższych BP).

Czas prezentacji może być wynikiem ostrego początku nadciśnienia u wcześniej normotensyjnego pacjenta lub z ostatecznej porażki przesuniętego mechanizmu autoregulacji u pacjentów z długotrwałym nadciśnieniem. W obu przypadkach pierwotną patogenezą jest ciśnienie tętnicze, które przekroczyło mózgowe mechanizmy autoregulacyjne.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Do postawienia rozpoznania HE nie są konieczne badania laboratoryjne; diagnozę stawia się na podstawie parametrów życiowych (nadciśnienie tętnicze) i badania klinicznego/neurologicznego. Jednak pacjenci z HE są narażeni na ryzyko uszkodzenia innych narządów końcowych, w tym serca, nerek i oczu. Dlatego większość ekspertów zaleca ocenę tych schorzeń za pomocą odpowiednich badań. Dodatkowe badania są ukierunkowane na ustalenie przyczyny nadciśnienia tętniczego. Pełna ocena może obejmować następujące elementy:

Urinalysis for evidence of renal dysfunction
Urine human chorionic gonadotropic/pregnancy test to rule out preeclampsia/eclampsia
Urine/serum toxicologic screen for ingestions
Toksykologiczne badanie moczu/serum w kierunku spożycia

Pomiar katecholamin w celu oceny w kierunku guza chromochłonnego
Oznaczenie stężenia glukozy w celu oceny w kierunku cukrzycy
Panel elektrolitów i badanie czynności nerek

Czy pomocne byłyby badania obrazowe? Jeśli tak, to jakie?

Tomografia komputerowa (TK) jest niezbędna, aby wykluczyć udar mózgu, guz, krwotok śródmózgowy lub uraz jako alternatywne rozpoznania. W przypadku HE badanie TK może wykazać obrzęk mózgu lub może być prawidłowe. Należy również wykonać radiografię klatki piersiowej i elektrokardiografię, aby ocenić, czy nie występuje przerost lewej komory (dowód na długotrwałe nadciśnienie tętnicze) lub zastoinowa niewydolność serca (ostry związek z nagłym nadciśnieniem tętniczym). Ultrasonografia nerek i echokardiografia mogą być również przydatne jako badania dodatkowe w celu oceny stanu patologicznego nerek lub serca.

Wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI) może wykazać leukoencefalopatię okołopotyliczną (PRES). Należy jednak uważać, aby nie wstrzymywać odpowiedniego postępowania w oczekiwaniu na wyniki badania MRI, ponieważ badanie MRI może być stosunkowo czasochłonne, a opóźnienia w terapii mogą mieć katastrofalne skutki. Ponadto MRI u pacjentów pediatrycznych często wymaga sedacji lub znieczulenia, a ryzyko podjęcia sedacji u pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym i labilnością hemodynamiczną (co obserwuje się w przypadku HE) jest znaczne.

Jeśli jesteś w stanie potwierdzić, że pacjent ma encefalopatię nadciśnieniową, jakie leczenie należy rozpocząć?

Cele terapii u pacjenta z HE (po ustaleniu odpowiedniego stanu dróg oddechowych, oddychania i krążenia) są trojakie:

Przed rozpoczęciem terapii medycznej należy szybko wykluczyć wtórne przyczyny nadciśnienia tętniczego, jak omówiono powyżej. Na przykład podanie leku przeciwbólowego pacjentowi cierpiącemu z powodu bólu lub specyficznego antidotum pacjentowi, który połknął toksynę, może spowodować ustąpienie podwyższenia ciśnienia tętniczego bez konieczności dalszej interwencji.

W ciągu 8 godzin od rozpoznania choroby celem terapeutycznym jest obniżenie ciśnienia tętniczego o co najwyżej 20%-25% wartości wyjściowej. Większość ekspertów zaleca szybką redukcję o 10% w ciągu pierwszej godziny, a następnie wolniejsze obniżanie o kolejne 15% w ciągu następnych 7 godzin. Ze względu na przesunięcie krzywych autoregulacji, przy zbyt szybkiej redukcji ciśnienia tętniczego może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia niedokrwiennego mózgu i innych narządów końcowych; ten cel zmniejszy ryzyko nagłego, trwającego uszkodzenia nadciśnieniowego narządów końcowych, zachowując perfuzję narządową w strefie autoregulacji.

Tę ostrą kontrolę ciśnienia tętniczego najdokładniej osiąga się, stosując ciągłe środki dożylne, najlepiej łatwo miareczkowalne, takie jak bloker kanału wapniowego nikardypina (zwykle dawka 0,5-5 µg/kg/min) lub mieszany alfa- i beta-antagonista labetalol (zwykle dawka 0,2-1 mg/kg/h; niektórzy autorzy zalecają dawkę bolusa 0,2-1 mg/kg na początku wlewu). Niektórzy eksperci preferują nitroprusydek (zwykle w dawce 0,3-5 µg/kg/min), chociaż ten środek stał się mniej popularny z powodu obaw o toksyczność cyjanku przy długotrwałym lub nadmiernym stosowaniu.

W ciągu następnych godzin do dni pacjent powinien być prowadzony w warunkach opieki krytycznej przez wielodyscyplinarny zespół składający się z intensywisty i eksperta w dziedzinie nadciśnienia tętniczego (zwykle nefrologa dziecięcego lub kardiologa, w zależności od ośrodka). Postępowanie to będzie obejmowało rozszerzoną ocenę przyczyny nadciśnienia, ocenę pod kątem innych wtórnych uszkodzeń narządowych, kontynuację stopniowego obniżania ciśnienia tętniczego do wartości prawidłowych oraz przejście na stabilny schemat dojelitowy do przewlekłego leczenia środkami przeciwnadciśnieniowymi.

Jakie działania niepożądane wiążą się z każdą opcją leczenia?

Pierwszym działaniem niepożądanym, które budzi niepokój lekarza, jest ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia niedokrwiennego narządów końcowych w wyniku zbyt agresywnego obniżania ciśnienia tętniczego. Można tego najlepiej uniknąć poprzez ostrożne miareczkowanie ciągłego wlewu leku, jak omówiono powyżej.

Specyficzne działania niepożądane leków

Beta-blokery (w tym labetalol, esmolol i inne) mogą zmniejszać rzut serca u dzieci. Dotyczy to w szczególności małych niemowląt, u których rzut serca zależy od odpowiedniej częstości akcji serca przy względnie stałej objętości wyrzutowej komór. Beta-adrenolityki mogą również powodować skurcz oskrzeli u pacjentów z grupy ryzyka (astmatyków) z powodu bezpośredniego działania farmakologicznego beta-antagonizmu na mięśnie gładkie oskrzeli.

Leki rozszerzające naczynia krwionośne (blokery kanału wapniowego, hydralazyna, nitroprusydek) na ogół powodują odruchowy częstoskurcz u dzieci z nieuszkodzonymi mechanizmami baroreceptorowymi. Długotrwałe podawanie nitroprusydku lub jego dużych dawek może spowodować wystąpienie toksyczności cyjankowej. To ograniczyło kliniczne zastosowanie nitroprusydku w niektórych ośrodkach; jednak nitroprusydek pozostaje silnym, szybko działającym i łatwo miareczkującym środkiem drugiego rzutu w leczeniu pacjentów z HE.

Jakie są możliwe wyniki encefalopatii nadciśnieniowej?

Pacjenci, u których występują zaburzenia neurologiczne i nadciśnienie tętnicze, generalnie należą do jednej z trzech kategorii. Pierwsza grupa obejmuje pacjentów z nadciśnieniem wynikającym z podstawowej nieprawidłowości wewnątrzczaszkowej (np. guza, podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego), u których rokowanie zależy od rokowania związanego z chorobą podstawową.

Druga grupa obejmuje pacjentów, u których niepowiązana przyczyna (np. zażycie kokainy) spowodowała zarówno nadciśnienie, jak i zmieniony stan psychiczny. Wyeliminowanie lub odwrócenie podstawowej przyczyny z czasem pozwoli na dokładniejszą ocenę neurologiczną tych pacjentów.

Trzecia grupa pacjentów, ci z encefalopatią nadciśnieniową, mają zmieniony stan psychiczny spowodowany bezpośrednio przez podwyższenie ciśnienia tętniczego. W wielu takich przypadkach zaburzenia neurologiczne i wyniki MRI są często odwracalne dzięki kontroli ciśnienia tętniczego; jak wspomniano powyżej, świadczeniodawcy muszą zachować ostrożność, aby uniknąć szybkiego obniżania ciśnienia tętniczego w celu zmniejszenia trwałych następstw neurologicznych.

Ogólnie rzecz biorąc, rozpoznanie nadciśnienia tętniczego wiąże się z większą długoterminową zachorowalnością i śmiertelnością pacjentów; jednak w przypadku każdego pacjenta rokowanie będzie zależało od możliwości leczenia i rokowania związanego z podstawowym procesem chorobowym. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów pediatrycznych, u których nadciśnienie wtórne jest znacznie częstsze niż pierwotne/istotne).

Co powoduje encefalopatię nadciśnieniową i jak często ona występuje?

Jak omówiono powyżej, HE jest spowodowana niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniem z przytłoczeniem mózgowych mechanizmów autoregulacji. Chociaż nadciśnienie tętnicze i HE występują częściej u dorosłych niż u dzieci, ryzyko trwałych zaburzeń neurologicznych spowodowanych niekontrolowanym HE lub zbyt agresywnym leczeniem nadciśnienia tętniczego jest prawdopodobnie podobne u dzieci i dorosłych.

Do czynników predysponujących do rozwoju HE należą te same czynniki, które powodują nadciśnienie tętnicze (patrz wyżej).

Jak te patogeny/geny/ekspozycje powodują chorobę?

Mózgowa autoregulacja pozwala na stały przepływ krwi do mózgu podczas zakresu BPs. Górna i dolna granica autoregulacji może się zmieniać w stanach chorobowych (takich jak przewlekłe nadciśnienie tętnicze); ponadto istnieje prawdopodobnie znaczna indywidualna zmienność tych granic. Jednak u wszystkich pacjentów ryzyko HE wzrasta wraz z przekroczeniem górnej granicy autoregulacji; dalszy wzrost BP jest bezpośrednio przenoszony do naczyń mózgowych, powodując dysfunkcję śródbłonka, przeciek kapilarny, obrzęk mózgu i późniejsze objawy neurologiczne.

Jakich powikłań można się spodziewać w związku z chorobą lub leczeniem choroby?

Pierwotne powikłania obejmują trwałe następstwa neurologiczne wynikające z szybkiego obniżenia BP lub nasilenia nadciśnienia. Powikłania wtórne spowodowane działaniami niepożądanymi leków omówiono powyżej.

Nawet w przypadku braku krwotoku śródmózgowego, znanego powikłania ciężkiego nadciśnienia tętniczego, nieleczona HE może szybko (w ciągu kilku godzin) doprowadzić do utraty przytomności, stanu padaczkowego i zgonu. Z tego powodu HE musi być traktowana jako prawdziwy nagły przypadek medyczny, a odpowiednia konsultacja specjalistyczna jest niezbędna.

Czy dostępne są dodatkowe badania laboratoryjne, nawet te, które nie są powszechnie dostępne?

Wszystkie badania laboratoryjne i radiologiczne powinny być ukierunkowane na ocenę ciężkości i przyczyny HE. Nie ma badań potwierdzających, które byłyby swoiste dla HE, chociaż w badaniu MRI mózgu metodą T2-ważenia często stwierdza się odwracalną leukoencefalopatię okołopotyliczną (patrz wyżej).

Jak można zapobiegać encefalopatii nadciśnieniowej?

W przypadku pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, HE można uniknąć dzięki odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego, a w przypadku pacjentów z nadciśnieniem wtórnym, leczeniu podstawowego procesu chorobowego.

Wiele przypadków HE występuje jednocześnie z nowym rozpoznaniem ciężkiego nadciśnienia tętniczego na oddziale ratunkowym. W tej populacji najskuteczniejszą profilaktyką może być utrzymanie odpowiednich populacyjnych badań przesiewowych w kierunku nadciśnienia tętniczego. Ukierunkowane badania przesiewowe w kierunku nadciśnienia tętniczego u dzieci z grup ryzyka (np. u dzieci z cewnikowaniem tętnicy pępkowej w wywiadzie) mogą również zapewnić wczesne wykrywanie i zapobieganie ciężkiemu, niekontrolowanemu nadciśnieniu tętniczemu.

Jakie są dowody?

Vaughan, CJ, Delanty, N. „Hypertensive emergencies”. Lancet. vol. 356. 2000. pp. 411-7. (Przegląd nadciśnieniowych stanów nagłych.)

Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. „Posterior reversible encephalopathy syndrome: incidence and associated factors in a pediatric critical care population”. Pediatr Neurol. vol. 49. 2013. pp. 335-9. (Przegląd kliniczno-radiologicznego zespołu PRES, który jest związany z encefalopatią nadciśnieniową, a niekiedy z nią utożsamiany.)

Pergonlini, MS. „The management of hypertensive crises: a clinical review”. Clin Ter. vol. 160. 2009. pp. 151-7. (Przegląd postępowania w nagłych i pilnych stanach nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów.)

Ciągłe kontrowersje dotyczące etiologii, diagnostyki, leczenia

Nieznane jest optymalne postępowanie medyczne w encefalopatii nadciśnieniowej, zwłaszcza u pacjentów pediatrycznych. Chociaż wielu ekspertów zachęca do stosowania u tych pacjentów ciągłych wlewów leków z możliwością miareczkowania, inni eksperci zalecają podawanie dożylne leków w bolusie (np. hydralazyny lub labetalolu w bolusie). Dalsze badania byłyby korzystne dla osiągnięcia konsensusu wśród lekarzy praktyków i ustalenia wiarygodnego algorytmu leczenia dzieci z encefalopatią nadciśnieniową i innymi nagłymi przypadkami nadciśnienia tętniczego.