Estetyczne i przewidywalne leczenie ubytków abfrakcyjnych
Ten typ ubytku jest powszechny w dzisiejszej populacji pacjentów, otwierając nową drogę leczenia odtwórczego.
Ponieważ nasza populacja doświadcza większej długowieczności, leczenie stomatologiczne pozwalające pacjentom na zachowanie ich naturalnego uzębienia jest bardziej krytyczne niż kiedykolwiek. Wraz ze wzrostem długowieczności uzębienie jest znacznie bardziej narażone na zużycie w wyniku dziesięcioleci użytkowania. Zmiany abfrakcyjne, określane również jako niepróchnicowe zmiany przyszyjkowe, na powierzchniach licowych, a czasami językowych zębów, są coraz częściej obserwowane w miarę starzenia się populacji. Leczenie zmian abfrakcyjnych z zastosowaniem płynnego kompozytu pozwala zachować strukturę zęba w sposób estetyczny, zachowawczy i przewidywalny.
Z definicji abfrakcja1 jest teorią, która służy do wyjaśnienia utraty szkliwa i zębiny w wyniku działania zgięciowych sił okluzyjnych, szczególnie w okolicy połączenia cementowo-szkliwnego (CEJ). Teoria ta zakłada, że siły okluzyjne powodują zgięcie korony szkliwa, skupiając obciążenie na CEJ i ostatecznie doprowadzając do rozdzielenia prętów szkliwa. Często klinicyści pozostawiają te zmiany bez leczenia, aż do momentu, gdy staną się one próchnicotwórcze. Dla wielu klinicystów leczenie zmian abfrakcyjnych jest problematyczne.2 Najczęściej wymienianym niepowodzeniem jest brak retencji kompozytowego materiału wypełniającego (niepowodzenie retencyjne). Niepowodzenie to może stanowić problem w zarządzaniu praktyką, jeśli pacjenci wielokrotnie zgłaszają się na wizyty kontrolne w celu wymiany uszkodzonych uzupełnień. To częste niepowodzenie zwiększa niechęć lekarza do leczenia abfrakcji i może promować filozofię, że abfrakcje nie są warte leczenia. Ponieważ klinicyści są naturalnie niechętni do wykonywania bardziej agresywnych zabiegów, takich jak pełne pokrycie, zmiana często pozostaje nieleczona. Ponadto w momencie postawienia diagnozy należy zbadać możliwości leczenia z zastosowaniem periodontologicznej terapii regeneracyjnej. Należy pamiętać, że leczenie odtwórcze tych zmian kompozytem nie eliminuje możliwości zastosowania regeneracyjnego leczenia periodontologicznego w przyszłości.
Etiologia zmiany abfrakcyjnej wydaje się być wieloczynnikowa,3 a pozaosiowe siły zgryzowe przenoszone przez ząb mogą być czynnikiem przyczyniającym się do jej powstania.4 Te siły zgryzowe mogą być nasilone przez hiperokluzję, zaciskanie zębów i bruksizm. Zęby poddawane są obciążeniom okluzyjnym, pod wpływem których wygina się warstwa szkliwa. Siła ściskająca zgryzu skupia się w postaci siły ścinającej w okolicy CEJ. Ten obszar szkliwa jest najbardziej narażony na rozwarstwienie od leżącej pod nim zębiny, ponieważ powłoka szkliwa przechodzi w cienką, „piórkowatą” krawędź pręcików lub pryzmatów szkliwa. Fakt, że w wielu uzupełnieniach klasy V wykonanych przy użyciu konwencjonalnego kompozytu dochodzi do niepowodzenia retencyjnego, sugeruje, że siły okluzji rzeczywiście wywierają zgięciowe obciążenie szyjki zęba, co uwiarygodnia teorię abfrakcji. Jeśli ten obszar szkliwa przyszyjkowego uległ dodatkowej ekspozycji w wyniku recesji dziąseł, jak również redukcji grubości w wyniku abrazji pasty do zębów, rozwój zmiany abfrakcyjnej może być przyspieszony.6 Nie jest jasne, w jakim stopniu ścieranie pasty do zębów i recesja dziąseł przyczyniają się do powstania zmiany abfrakcyjnej, ale mogą one działać jako czynniki inicjujące i/lub wzmacniające abfrakcję, rozpoczynając w ten sposób proces.7 W miarę złuszczania się przyszyjkowych prętów szkliwa odsłania się zębina, na którą nadal działają skupione naprężenia zginające, tworząc charakterystyczny wzór w kształcie litery V lub klina (Rycina 1 i Rycina 2). W niektórych przypadkach dochodzi do powstania ekstremalnie ostrego kąta linii na wierzchołku zmiany. Ten wzór jest wysoce sugerujący skupienie siły, jak w przypadku momentu zginającego. W innych przypadkach dochodzi do powstania bardziej gładkiej, wklęsłej zmiany, co sugeruje, że ścieranie pasty do zębów odgrywa bardziej znaczącą rolę w etiologii.
Fakt, że zmiany abfrakcyjne rozwijają się głównie na powierzchniach licowych lub policzkowych zęba sugeruje, że recesja dziąseł i ścieranie pasty do zębów są silnymi czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju tej zmiany.10 Autor stawia hipotezę, że recesja dziąseł i ścieranie pasty do zębów mogą służyć jako „inicjatory” i „wzmacniacze” zmian abfrakcyjnych, które ułatwiają rozwój i tempo progresji tych zmian, przy czym obciążenie okluzyjne jest czynnikiem inicjującym i napędzającym zmiany.9 Zdaniem autora, względnie niski moduł elastyczności (tj. moduł Younga) przepływowego kompozytu czyni go idealnym materiałem wypełnieniowym do leczenia zmian abfrakcyjnych. Jego większa elastyczność w porównaniu z tradycyjnym kompozytem lub samym szkliwem pozwala na absorpcję lub redukcję sił zginających w CEJ. To właśnie rozproszenie sił ścinających umożliwia opór przy przemieszczaniu się uzupełnienia z płynnego kompozytu klasy V. W rzeczywistości odbudowa ubytku uwalnia od skoncentrowanych naprężeń na wierzchołku ubytku, zapobiegając dalszej abfrakcji.2 Dodatkowo zastosowanie nowych, płynnych kompozytów o „niskim naprężeniu skurczowym”, takich jak Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), umożliwia autorowi umieszczenie tego materiału w zaledwie dwóch do trzech przyrostach z zachowaniem poprawionej integralności brzeżnej. Niskie naprężenie skurczowe kompozytu Venus Diamond Flow w połączeniu z niższym współczynnikiem C dla uzupełnień klasy V,15 może pozwolić na masowe wypełnianie tej klasy uzupełnień. Bliskość światła utwardzającego w przypadku uzupełnienia klasy V podczas osadzania powinna zapewnić odpowiednią głębokość utwardzenia, niezależnie od odcienia (Ryc. 3 i Ryc. 4).
Prezentacja przypadku
46-letni mężczyzna zgłosił się do gabinetu autora na rutynową wizytę stomatologiczną, ale jego głównym problemem była nadwrażliwość na zimno w prawym dolnym kwadrancie. Badanie fizykalne i radiologiczne wykazało, że źródłem nadwrażliwości była obecność odsłoniętej zębiny pochodzącej ze zmiany abfrakcyjnej na zębach nr 27 i 28 (ryc. 5). Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego tych zębów. Jako materiał wypełnieniowy wybrano kompozyt Venus Diamond Flow.
Leczenie
Wybielanie przy użyciu Venus® White Pro 22% (Heraeus) przeprowadzono 1 miesiąc przed leczeniem odtwórczym. Podczas wizyty w gabinecie wybielania na zęby nr 27 i 28 nałożono preparat Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus), aby ograniczyć możliwość wystąpienia nadwrażliwości podczas wybielania. Pacjentkę poinstruowano, aby zakończyła proces wybielania na co najmniej 2 tygodnie przed wizytą stomatologiczną w celu leczenia zębów nr 27 i 28, aby umożliwić pełne nawodnienie uzębienia.
Na wizycie operacyjnej, przed znieczuleniem pacjentki, wykonano zdjęcie nowo wybielonego odcienia zębów. Zwrócono uwagę na ocenę odcienia przy trzeciej szyjce zęba, która zazwyczaj ma bardziej żółty odcień. Następnie podano znieczulenie miejscowe na zęby nr 27 i 28 i rozpoczęto leczenie. Próchnicę usunięto przy użyciu wolnoobrotowego wiertła okrągłego, a wszystkie ostre kąty linii zostały wygładzone i zukośnione przy użyciu wiertła Brasseler 8856 o drobnej ziarnistości, z okrągłym końcem, 30-µm (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (Ryc. 6). Usunięcie tych kątów linii, jak również V-kształtnego wzoru zmiany przyszyjkowej, zmniejszyło skoncentrowane naprężenia w obszarze wierzchołkowym zmiany.2
Powierzchnie licowe zębów zostały następnie mechanicznie wytrawione przy użyciu urządzenia MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) (Ryc. 7) i wytrawione kwasem przy użyciu Ultra-Etch® 35% kwasu fosforowego (Ultradent Products, www.ultradent.com) przez 15 sekund i dokładnie spłukane (Ryc. 8). Zastosowanie mechanicznego wytrawiania jest bardzo skuteczne w zapewnieniu dokładnie czystej powierzchni przed wytrawianiem kwasem i łączeniem. Ponadto, ponieważ zębina w zmianie abfrakcyjnej jest zwykle sklerotyzowana, zdolność materiałów wypełnieniowych do dobrego łączenia może być ograniczona. Kończąc to uzupełnienie bardziej okluzyjnie, w obrębie mikro wytrawionego szkliwa, można uzyskać dodatkową siłę wiązania.8
Po zakończeniu wytrawiania kwasem umieszczono środek wiążący przy użyciu iBOND® Total Etch (Heraeus), który został rozcieńczony i dokładnie wysuszony (Ryc. 9). Następnie, używając zgłębnika periodontologicznego jako instrumentu umieszczającego, nałożono na preparację płynny kompozyt Venus Diamond Flow w odcieniu OM (medium opakerowe w odcieniu) (Ryc. 10). Ważne jest, aby odtworzyć zębinę przy użyciu bardziej kryjącego kompozytu, ponieważ jest to zgodne z anatomicznym charakterem obszaru przyszyjkowego zęba.14 W podobny sposób nałożono dwa dodatkowe przyrosty kompozytu Venus Diamond Flow (odcień A2), pokrywając przyszyjkowe i środkowe tercje zębów (Ryc. 11). Wykończenie na brzegu dziąsła wykonano przy użyciu wiertła Brasseler 8392 o średnicy 30 µm, ponieważ nadmiar kompozytu na brzegu dziąsła sprzyjałby zapaleniu dziąsła. Polerowanie przeprowadzono przy użyciu różowych i zielonych kubków polerskich Venus® Supra (Heraeus). Nałożono cienką warstwę materiału Palaseal® (Heraeus), którą utwardzano światłem przez 20 sekund, co posłużyło jako ostateczny uszczelniacz typu „clear coat” (Ryc. 12). Na koniec oceniono okluzję za pomocą papieru artykulacyjnego i zredukowano nadmierny kontakt okluzyjny, zwracając uwagę na przedwczesne dojrzewanie okluzyjne. Wykonano osłonę okluzyjną, którą pacjent może nosić w nocy.
Wniosek
W ciągu ostatnich 16 lat autor ten wyleczył tysiące zmian abfrakcyjnych przy użyciu płynnego kompozytu z minimalną liczbą niepowodzeń. Uzupełnienia te były obserwowane i kontrolowane podczas kolejnych wizyt higienizacyjnych. Płynny kompozyt nie tylko oparł się przemieszczeniu, ale również nie wykazał oznak ścierania pastą do zębów. Sukces ten przypisuje się doborowi materiału kompozytowego i starannej technice operacyjnej, która obejmowała mikrowytrawianie i dokładne utwardzanie światłem. Obecnie Venus Diamond Flow jest w opinii autora wyjątkowym materiałem do tego zastosowania ze względu na niskie naprężenia skurczowe, tiksotropowy charakter, niższy moduł sprężystości i doskonałą polerowalność. Autor uważa, że masowe wypełnianie ubytków abfrakcyjnych nowym, płynnym kompozytem o „niskim naprężeniu skurczowym” może stać się rutynowym postępowaniem w niedalekiej przyszłości.5,11,12 Ubytki abfrakcyjne są powszechne w dzisiejszej populacji pacjentów, a leczenie tego typu ubytków otwiera nową drogę leczenia odtwórczego w dzisiejszej praktyce.
1. Grippo JO. Abfractions: A new classification of hard tissue lesions of teeth. J Esthetic Dent 1991;3(1):14-19.
2. Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomechanics of cervical tooth structure lesions and their restoration. Quintessence Int. 2000;31(4):267-274.
3. Bernhardt O, Gesch D, Schwann C, et al. Epidemiological evaluation of the multifactorial etiology of abfractions. J Oral Rehabil. 2006;33(1):17-25.
4. Ceruti P, Menicucci G, Mariani GD, et al. Non carious cervical lesions. A review. Minerva Stomatol. 2006;55(1-2):43-57.
5. Schneider LF, Cavalcante LM, Silikis N. Shrinkage stresses generated during resin-composite applications: A review. J Dent Biomech. 2010;2010(131630). Epub 2009 Sep 30.
6. Reyes E, Hindebolt C, Langenwalter E, Miley D. Abfractions and attachment loss in teeth with premature contacts in centric relation:clinical observations. www.joponline.org/loi/jop „J Periodontol. 2009;80(12):1955-1962.
7. Bartlett DW, Shah P. A critical review of non-carious (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J Dent Res. 2006;85(4):306-312.
8. van Dijken JW. Clinical evaluation of three adhesive systems in class V non-carious lesions, Dent Mater. 2000;16(4):285-291.
9. Francisconi LF, Graeff MS, Martins Lde M, et al. The effects of occlusal loading on the margins of cervical restorations. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1275-1282.
10. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, et al. Noncarious cervical lesions and abfractions: a re-evaluation. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):845-850.
11. Lowe R. The search for a low-shrinkge direct composite. Inside Dentistry. 2010;6(1):56-58.
12. Braga RR, Hilton TJ, Ferracane JL. Contraction stress of flowable composite materials and their efficacy as stress-relieving layers. J Am Dent Assoc. 2003;134(6):721-728.
13. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stress-induced cervical lesions. J Prosthet Dent. 1992;67(5):718-722.
14. Terry DA. Dimensions of colour: creating high-diffusion layers with composite resin. Compend Contin Educ Dent. 2003;24(2 Suppl):3-13.
15. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res. 1987;66(11):1636-1639.
About the Author
Robert Marus, DDS
Private Practice
Yardley, Pennsylvania
.