Psychiatria sądowa jest podspecjalnością, która pojawiła się w latach 50. ubiegłego wieku, rozwijając się stopniowo i w różny sposób w zależności od kraju. Co ciekawe, kwestie etyczne związane z tą podspecjalnością pojawiły się stosunkowo niedawno. Do lat 60. ubiegłego wieku publikacje dotyczące kwestii etycznych w psychiatrii sądowej były raczej rzadkie. Dopiero w ciągu ostatnich 50 lat wytyczne etyczne stały się bardziej ustrukturyzowane. W celu uwzględnienia tej ewolucji i lepszego zrozumienia obecnych opinii, wyniki przeglądu piśmiennictwa przedstawiono chronologicznie.
Pierwszymi tekstami poruszającymi kwestię etyki w psychiatrii sądowej są teksty Scotta, Diamonda i Bartholomew . Autorzy ci poruszają w szczególności kwestię poufności psychiatry, który interweniuje jako terapeuta w środowisku więziennym, a którego obowiązkiem jest przedstawianie sądowi bezstronnych ocen ekspertów. Bartholomew uznaje pojęcie „stopni” w stosowaniu tajemnicy zawodowej, w zależności od charakteru tej tajemnicy i charakteru sytuacji medyczno-prawnej, z którą mamy do czynienia.
W 1969 roku w ramach American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL) utworzono Committee on Ethics. Kolejni prezesi tego komitetu zastanawiali się nad stworzeniem konkretnych wytycznych w psychiatrii sądowej. Poważne rozważania na temat etyki w psychiatrii sądowej rozpoczęły się dopiero po wystąpieniu Alana Stone’a w 1980 roku. Stone, który był wówczas przewodniczącym Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, wspomniał w swoim przemówieniu prezydenckim „przypowieść o czarnym sierżancie”. Używając tej przypowieści, wyraził swoją silną niechęć do włączenia psychiatrii do procesu sądowego, obawiając się, że psychiatra będzie zaangażowany w działalność niewłaściwą z etycznego punktu widzenia. Po wykładzie wygłoszonym na dorocznym spotkaniu AAPL w 1982 r. krytycy Stone’a wywołali kaskadę reakcji i doprowadzili do pogłębionej refleksji nad etyką w psychiatrii sądowej. Stone stwierdził, że psychiatria sądowa stoi poza granicami etycznymi określonymi przez American Medical Association . Według słów Stone’a, psychiatria „prostytuuje się”, ponieważ w kontekście systemu kontradyktoryjnego może równie dobrze szkodzić wymiarowi sprawiedliwości i przynosić zysk pacjentowi, jak i przeciwnie, oszukiwać pacjenta i przynosić zysk wymiarowi sprawiedliwości .
Stwierdzenie to wywołało tak zwaną „kontrowersję Stone-Appelbaum” i doprowadziło do wydania w 1984 roku specjalnego numeru w Bulletin of American Academy of Psychiatry and the Law (BAAPL), poświęconego zagadnieniu etyki. W biuletynie tym tekst wystąpienia Stone’a został opublikowany pod tytułem „The ethical boundaries of forensic psychiatry: a view from the ivory tower”, a różni autorzy odpowiedzieli Stone’owi. Appelbaum odrzucił ideę niezgodności między psychiatrią a systemem sądowym, nalegając, że poszukiwanie prawdy, a nawet obiektywnej prawdy powinno stanowić kamień węgielny zasad etycznych psychiatry w sądzie . Weiner skomentował, że Stone chciał zastosować te same zasady etyczne, które istnieją między klasycznym stosunkiem pacjent lekarz, nie biorąc pod uwagę najlepszego interesu sprawiedliwości i społeczeństwa . Halleck zasygnalizował problem etyczny psychiatry grającego „rolę podwójnego agenta”, przyjmującego jednocześnie funkcję terapeuty i oceniającego . Ciccone i Clements uważali, że „pojęcia praw i autonomii, którymi posługują się etycy, nie są istotnymi kwestiami etycznymi” w dziedzinie medycyny sądowej, dlatego zaproponowali pojęcie „szacunku dla jednostki”. Twierdzili oni, że cele, którymi kierują się psychiatrzy pracujący w systemie prawnym, nie powinny w żaden sposób różnić się od tych, którymi kierują się lekarze praktykujący w dziedzinie terapeutycznej.
W tym samym roku Appelbaum zastrzegł, że kwestia poufności powinna być traktowana w ten sam sposób zarówno w dziedzinie medycyny sądowej, jak i psychiatrii w ogóle, ale z pewnymi niuansami, które należy dodać, gdy w grę wchodzą inne interesy, takie jak na przykład zapewnienie ochrony społeczeństwa. W jego opinii kluczowe znaczenie ma wyważenie rzeczywistego interesu zachowania tajemnicy osoby, której sprawa dotyczy, w stosunku do interesu społeczeństwa, a zatem zachowanie interesu zachowania tajemnicy jednostki przeważa nad interesem społeczeństwa.
W połowie lat 80. w Stanach Zjednoczonych miał miejsce intensywny okres refleksji nad pozycją psychiatrów sądowych wobec kary śmierci. Kulminacją tej refleksji była sprawa Johna Hinckleya Jr, który został uznany za niewinnego z powodu niepoczytalności, po tym jak zastrzelił i zranił prezydenta Ronalda Reagana. Wyrok ten miał liczne implikacje dla psychiatrii sądowej, a w konsekwencji obrona z powodu niepoczytalności została zniesiona w czterech stanach USA. W 1986 r. Sąd Najwyższy USA orzekł, że Ósma Poprawka do Konstytucji zakazuje wykonywania egzekucji na osobach chorych psychicznie. Komentując tę decyzję, Appelbaum podkreślił znaczenie bezstronności psychiatry interweniującego jako ekspert w sprawach karnych {Appelbaum, 1987 #538]. W 1987 roku AAPL opublikowała swoją pierwszą wersję „Wytycznych etycznych dla praktyki psychiatrii sądowej”, kładąc nacisk na stosowanie zasad (a) poszanowania poufności, (b) świadomej zgody, (c) uczciwości i dążenia do obiektywizmu, jak również (d) zachowania wymaganych kwalifikacji. Radelet określił konfrontację tych wytycznych z sytuacją pacjentów psychiatrycznych skazanych na śmierć jako „etyczny chaos” . Kwestia leczenia i oceny skazanych na śmierć przestępców została jednak wstrzymana.
Jedna z głównych prac Appelbauma z zakresu etyki opublikowana w 1990 roku jest wyraźną odpowiedzią na cytowane 6 lat wcześniej wypowiedzi Stone’a. Appelbaum deklaruje przychylność dla odrębnego podejścia etycznego stosowanego przez psychiatrę sądowego interweniującego w sądzie, w odróżnieniu od psychiatrów działających w charakterze terapeutów. Twierdzi, że zasady dobroczynności i nie-małosierdzia nie są niezbędne dla biegłego psychiatry, ponieważ nie jest on zaangażowany w relację terapeutyczną z pacjentem. Określając konkretne zasady, które należy stosować w psychiatrii sądowej, Appelbaum odwołuje się do wytycznych AAPL, podkreślając jednak, że każdy lekarz powinien sam określić, które zasady są najbardziej istotne, w zależności od danej sytuacji.
W 1992 roku Appelbaum opublikował pracę na temat etycznych implikacji dotyczących oceny stopnia zagrożenia. Przypomina on, że przewidywanie niebezpieczeństwa nie może być obiektywne, ponieważ nie opiera się na podstawach naukowych, i określa ten proces jako nieetyczny. Appelbaum podkreśla znaczenie uwzględnienia kontekstu w wymiarze etycznym. Pewne okoliczności uzasadniają, że psychiatra ocenia niebezpieczeństwo, nie naruszając zasad etycznych non-maleficience.
W 1996 roku Światowe Towarzystwo Psychiatryczne zatwierdziło Deklarację Madrycką w sprawie standardów etycznych dla praktyki psychiatrycznej. W wytycznych dotyczących konkretnych sytuacji deklaracja stwierdza, że „psychiatrzy nie powinni brać udziału w żadnym procesie tortur psychicznych lub fizycznych”, „ani uczestniczyć w ocenie zdolności do wykonania wyroku”. Ponadto w wytycznych stwierdza się, że „obowiązkiem psychiatry o podwójnych obowiązkach i odpowiedzialności (…) jest ujawnienie osobie ocenianej natury relacji trójstronnej i braku terapeutycznej relacji lekarz-pacjent” .
W 1997 roku Appelbaum opublikował istotną pracę na temat etyki w psychiatrii sądowej . Stawiając się wyłącznie z perspektywy biegłego sądowego z zakresu psychiatrii, ukazał znaczenie zasad mówienia prawdy i szacunku dla osoby. Według Appelbauma, odrębna pozycja etyczna psychiatry sądowego jest podstawą do rozróżnienia jego roli jako terapeuty lub eksperta, a zatem konieczne jest pozostawienie za sobą teorii „modelu mieszanego”, który stwarza istotny „problem podwójnego agenta”, początkowo zidentyfikowany przez Stone’a.
W 1998 roku Griffith wniósł oryginalny wkład, proponując ponowne zbadanie kwestii etyki w dziedzinie medycyny sądowej, biorąc pod uwagę specyficzne cechy grup mniejszości społecznych. W trzecim wydaniu Etyki psychiatrycznej, opublikowanym w 1999 roku, Gutheil przeanalizował sytuację psychiatry interweniującego jako egzaminator, a nie jako terapeuta. Podkreślił szczególne cechy związane z zarządzaniem poufnością i zgodą jednostki, jak również podstawową rolę obiektywizmu i uczciwości.
W Europie Gunn odrzucił pomysł, że można rozważyć inną etykę w zależności od roli, jaką odgrywa lekarz. Pisze on: „Ze swej strony, bardzo trudno mi zrozumieć, jak lekarz może przestać być lekarzem”. Gunn odrzucił koncepcję „mówienia prawdy” jako etykę odniesienia dla psychiatry sądowego. W tym samym duchu Nedopil uznał, że psychiatra sądowy nie narusza zasad etycznych medycyny tak długo, jak długo pozostaje w granicach swojej roli i swojej wiedzy jako psychiatra. Uważa on, że krytyka Stone’a powinna być ponownie rozważona w świetle obecnej wiedzy w zakresie oceny niebezpieczności i relacji między przestępczością a zdrowiem psychicznym.
W 2003 roku Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists przyjęło wytyczne etyczne nr 9 dotyczące „Ethical guidelines for independent medical examination and report preparation by psychiatrists”. Nadrzędne zasady w dziedzinie psychiatrii sądowej określone w tych wytycznych są takie same jak te opisane przez AAPL: uczciwość i dążenie do obiektywizmu .
W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej stopniowo utrwalała się opinia, że do ekspertów psychiatrii sądowej, w przeciwieństwie do konwencjonalnej terapii sądowej, stosuje się specyficzny zestaw zasad etycznych. W 2004 roku Bailey i wsp. zdefiniowali następujące cztery priorytety etyczne w psychiatrii sądowej: ” (a) poszanowanie prawa jednostki do prywatności i zachowanie poufności; (b) konieczność uzyskania świadomej zgody jednostki przed poddaniem się ocenie sądowej; (c) przestrzeganie zasad uczciwości i dążenie do obiektywizmu; d) posiadanie odpowiedniego doświadczenia i kwalifikacji (…) ” .
Według Adsheada i Sarkara, dwiema głównymi zasadami etycznymi mającymi na celu kierowanie psychiatrą sądowym powinny pozostać ” dobroczynność ” i ” poszanowanie sprawiedliwości ” . Bezsprzecznie istnieje napięcie między tymi dwiema zasadami w dziedzinie praktyki sądowej. W zależności od przyjętej orientacji, czy to w kierunku psychiatrii więziennej, czy też zatrzymania roli biegłego dla sądu, jedna z zasad wyraźnie dominuje nad drugą.
W 2005 roku American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL) przyjęła nową wersję wytycznych Ethics guidelines for the practice of forensic psychiatry. Wytyczne te dotyczą wdrażania ogólnych zasad medycyny w kontekście psychiatrii sądowej, w jej aspektach terapeutycznych i ewaluacyjnych. Wytyczne etyczne podane przez AAPL to, po raz kolejny, poszanowanie poufności, świadoma zgoda, uczciwość i dążenie do obiektywizmu oraz kwalifikacje.
Znaczny rozwój psychiatrii sądowej pod koniec XX wieku spowodował, że Światowe Towarzystwo Psychiatryczne poświęciło temu tematowi cały numer swojego czasopisma w 2006 roku. Arbolada-Florez widzi w podwójnej specyfice psychiatrii sądowej, medyczno-psychiatrycznej, podstawę jej priorytetów etycznych. Według niego, bardzo istotne jest, aby psychiatra sądowy wyjaśnił swoją rolę osobie leczonej lub ocenianej. Jako osoba oceniająca, jest on zobowiązany do działania neutralnego i dlatego nie może zagwarantować, że wszystkie jego działania będą na korzyść jednostki. Z drugiej strony, jak wspomniano w książce Candilis et al., rola oceniającego oznacza, że psychiatra ma etyczny obowiązek wobec ocenianej osoby, wyjaśniając, jak motywowane są jego wnioski i jakie są ich konsekwencje. W żadnym wypadku psychiatra sądowy nie może uczestniczyć w aktach tortur lub podobnych działaniach, które są sprzeczne z prawami człowieka. Pogląd ten jest popierany przez różnych autorów, którzy zajmowali się aspektami etycznymi w specjalnym wydaniu World Psychiatry .
Również w 2006 r. Jager uzasadnia, że zasady etyczne w psychiatrii sądowej mają tę specyfikę, że wymagają od lekarzy tej specjalności przyjęcia podwójnej odpowiedzialności, to znaczy wobec jednostek, ale także wobec społeczeństwa w ogóle . W tym samym roku Taborda i Arbolada-Florez opublikowali obszerną pracę dotyczącą różnic w priorytetach etycznych w przypadku psychiatry biegłego i psychiatry więziennego. Autorzy ci kładą nacisk na pozycjonowanie psychiatry oceniającego w stosunku do osoby biegłej oraz na obowiązek interweniowania tylko w zakresie własnych kompetencji. Podkreślają, że ekspert musi być jasno poinformowany o roli eksperta i wyrazić świadomą zgodę na udział w ocenie. Najważniejszym aspektem etycznym jest nadal bezstronność eksperta. Z tego powodu istnieje „głęboka etyczna niezgodność między leczeniem medycznym pacjenta a wydawaniem ekspertyzy dotyczącej tej samej osoby”. Z drugiej strony, psychiatra, który uczestniczy w leczeniu osób w środowisku korekcyjnym, jest zobowiązany do przestrzegania wspomnianych zasad etycznych poufności i poszanowania autonomii. Zasady te muszą być jednak dostosowane do kontekstu środowiska więziennego, szczególnie ze względu na kwestię „podwójnego mandatu” w odniesieniu do praktyki psychiatrycznej w środowisku korekcyjnym.
Idea wyrażona przez Birmingham, Wilson i Adshead w odniesieniu do psychiatrii więziennej jest dość podobna, ale kładą oni nacisk na etyczną konieczność zapewnienia pacjentom w więzieniu takiej samej jakości opieki, jak w przypadku populacji ogólnej. Ten punkt widzenia odrzuca koncepcję, że psychiatra więzienny zatrzymuje specyficzną rolę, która zmienia realizację podstawowych zasad etycznych.
Według Sena, Gordona, Adsheada i innych, trudność w realizacji „czterech zasad plus zakres” w kontekście sądowym, wynika z obowiązku uwzględnienia trzeciej strony, reprezentowanej przez społeczeństwo w ogóle. W narastaniu konfliktów etycznych w psychiatrii sądowej przeważa zasada sprawiedliwości, w przeciwieństwie do zasady autonomii, która jest mniej istotna w tej szczególnej dziedzinie psychiatrii.
W opublikowanym w 2007 roku dokumencie konsensualnym Konrad i wsp. umieszczają zasadę równoważności opieki w centrum pytań etycznych w psychiatrii więziennej. W tym samym roku Gordon i Lindqvist ocenili postęp, jaki dokonał się w psychiatrii sądowej w Europie. Uznali, że biegły sądowy z zakresu psychiatrii powinien być bezstronny, pozostając jednocześnie „zatroskanym o dobro przestępcy”. Stwierdzili, że prawa człowieka gwarantowane przez Europejski Trybunał Praw Człowieka powinny stanowić punkt odniesienia w zakresie etyki opieki w psychiatrii więziennej.
W 2008 roku ukazał się specjalny numer Journal of AAPL poświęcony retrospektywie ewolucji koncepcji etycznych w psychiatrii sądowej od czasu wystąpienia Stone’a na dorocznym spotkaniu American Academy of psychiatry and the Law de 1982. Sprofilowane zostały trzy wymiary: Appelbaum potwierdził swoją wizję etyki skoncentrowanej na mówieniu prawdy i szacunku dla osób , a Griffith swój pogląd na istotność tego, że psychiatria sądowa bierze pod uwagę pozycję społeczno-kulturową ocenianej jednostki . Morse poparł etyczne stanowisko Appelbauma, podkreślając jednocześnie ograniczenia roli eksperta psychiatrycznego lub psychologa w procesie prawnym. Podejście Candilisa nie różniło się tak bardzo od podejścia Appelbauma, ale podkreślał on potrzebę, aby psychiatra sądowy uznawał wrażliwość ocenianych podmiotów, był w pełni świadomy swojej roli i pozycji oraz zapewniał, że jest uczciwy i profesjonalny w swojej pracy eksperckiej w sądzie .
W 2010 r. sekcja psychiatrii sądowej Światowego Towarzystwa Psychiatrycznego przyjęła dokument konsensusu w sprawie wytycznych dotyczących niezależnych badań medycznych . Zasady etyczne wymienione w dokumencie stanowiska to uzyskanie świadomej zgody osoby, która ma być oceniana, brak stronniczości w pisemnym raporcie, uczciwość i bezstronność pracy, staranność eksperta oraz poszanowanie poufności w ramach prawnych.
W tym samym roku Tataru i wsp. opisują psychiatrię sądową w krajach Bałkanów Zachodnich jako młodą specjalność, uznaną od 2005 lub 2007 roku, odnoszącą się do sądowej oceny i leczenia ” osób z zaburzeniami psychicznymi, które wykazują zachowania antyspołeczne lub agresywne” . Utrzymują, że kwestie etyczne pozostały sporne, a oni odnoszą się w swojej praktyce do zasad Praw Człowieka. Konrad, przeciwnie, kładzie nacisk na konieczność dążenia do dobroczynności dla pacjenta i poszanowania równoważności opieki w więzieniu, w tym zgody w leczeniu i poufności . W odniesieniu do ostatniej kwestii, Pinta omawia ograniczenia zasady poufności w więzieniu, w przypadkach podobnych do obowiązków Tarasoffa, gdzie potencjalna ofiara jest uwięziona lub na wolności. Calcedo-Barba włącza koncepcję obiektywizmu zaproponowaną przez Appelbauma, etyczną podstawę psychiatrii sądowej. Konfrontuje ją z pytaniami stawianymi przez teoretyczne orientacje DSM-5. Tym samym dochodzi do wniosku, że standardowe etyczne stanowisko obiektywizmu jest prawdopodobnie zbyt optymistyczne i dla niego wydaje się raczej iluzoryczne.
W 2013 roku Cervantes i Hanson ocenili, że nie jest rzadkością, że psychiatrzy interweniują zarówno jako psychoterapeuta, jak i jako oceniający, co rodzi konflikty podwójnej agencji . Podkreślają zasady etyczne, które powinny kierować działaniami psychiatrów w środowisku więziennym, a mianowicie dobroczynność, nie-małomówność, neutralność, obiektywizm i sprawiedliwość. Podobnie Sakelliadis i wsp. oraz Trestman opierają się na wartościach ochrony praw człowieka i identyfikują równoważność opieki, poszanowanie poufności, świadomą zgodę i zdolność do odmowy leczenia, jako podstawowe zasady etyczne praktykowania psychiatrii sądowej .
W 2014 roku AAPL zrewidowała Wytyczne dotyczące sądowo-psychiatrycznej oceny oskarżonych podnoszących obronę przed niepoczytalnością (Guidelines on Forensic Psychiatric Evaluation of Defendants raising the insanity defence) . W nowej wersji Wytycznych przypomniano szczególne zasady etyczne do praktyki psychiatrii sądowej. Obejmowały one szczególne kompetencje w dziedzinie medycyny sądowej, uczciwość i obiektywizm, szacunek i poufność, informację i świadomą zgodę osoby ocenianej. Stwierdzono również, że psychiatrzy sądowi muszą być wolni od konfliktu interesów i nie powinni pełnić podwójnej roli wobec ocenianej osoby, w szczególności nie powinni być terapeutami.
Współmiernie do tego Combalbert i wsp. podkreślają brak jasnych dyrektyw we Francji dotyczących sądowych ocen psychicznych zlecanych przez sąd. Autorzy ci podkreślają konieczność poprawy obiektywizmu i bezstronności psychiatrów sądowych, gdy interweniują jako eksperci w sądzie.
Forensic psychiatrzy zajmujący się dziećmi i młodzieżą napotykają jeszcze większą trudność, zgodnie z oświadczeniem Kaltiala-Heino i Eronen w 2015 roku . Autorzy ci zauważają, że podwójna rola psychiatry sądowego jest pogłębiona przez niedojrzałość i pozycję zależności nieletniego. W związku z tym zasady etyczne dobroczynności, nie-małomówności, poszanowania autonomii i sprawiedliwości są znacznie wystawione na próbę, w najlepszym interesie jednostki i społeczeństwa.
Następnie Buchanan przepracował kwestię szacunku dla jednostki w psychiatrii sądowej i zaproponował rozszerzenie jej do zasady poszanowania godności, w jej wymiarze ochrony wrażliwych jednostek .
.