Globalne informacje i edukacja na temat HIV i AIDS

Epidemia HIV i AIDS w Brazylii jest klasyfikowana jako stabilna na poziomie krajowym, z częstością występowania w populacji ogólnej wynoszącą 0,5%.1 Jednak częstość występowania różni się geograficznie, z wyższymi poziomami na południu i południowym wschodzie kraju.2

Brazylia od dawna była uznawana za swoją silną odpowiedź na epidemię HIV. W latach 90. rzuciła wyzwanie firmom farmaceutycznym, produkując generyczne wersje drogich leków antyretrowirusowych, co obniżyło ich ceny na całym świecie. Rząd Brazylii kupuje i rozprowadza więcej prezerwatyw niż jakikolwiek inny kraj, a w 2013 r. zaczął bezpłatnie zapewniać leczenie antyretrowirusowe wszystkim dorosłym zakażonym wirusem HIV szukającym opieki, niezależnie od stadium HIV, z którym się zmagali.3

W 2019 r. z HIV żyło 920 000 osób w porównaniu z 640 000 w 2010 r. W tym samym roku doszło do 48 000 nowych zakażeń, a 14 000 osób zmarło z powodu chorób związanych z AIDS.4

Dostęp do wysokiej jakości usług związanych z HIV nadal rozszerza się w kraju. W rezultacie w Brazylii odnotowano wzrost z 83% (w 2015 r.) do 85% (w 2017 r.) diagnozowania wszystkich Brazylijczyków żyjących z HIV. Odsetek osób żyjących z HIV na leczeniu wyniósł 69% w 2019 r., z czego 65% było w stanie supresji wirusowej.5

Epidemia HIV w Brazylii koncentruje się wśród kluczowych populacji, przy czym szczególnie dotknięci są nią mężczyźni. W 2017 r. nowo zakażonych HIV było 33 000 mężczyzn, w porównaniu z 15 000 kobiet.6

Choć najwyższe wskaźniki zakażeń odnotowuje się wśród osób w wieku od 30 do 49 lat, nowe zakażenia HIV znacznie wzrosły wśród młodych mężczyzn, zwłaszcza młodych mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami. W ostatniej dekadzie nowe zakażenia wzrosły prawie trzykrotnie wśród osób w wieku od 15 do 19 lat i ponad dwukrotnie wśród osób w wieku od 20 do 24 lat.7

Brazylia reprezentuje największą liczbę osób żyjących z HIV w Ameryce Łacińskiej i odpowiada za 49% wszystkich nowych zakażeń w regionie. Wynika to częściowo z dużej liczby ludności w porównaniu z innymi krajami Ameryki Łacińskiej.8 Na całym świecie jest jednym z 15 krajów, które reprezentują 75% globalnej liczby osób żyjących z HIV.9

Kluczowe dotknięte populacje w Brazylii

Mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (MSM)

Przekazywanie HIV wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (czasami określanych jako MSM) w Brazylii pozostaje powszechne, przy czym oficjalne dane z 2013 r. określają prewalencję na 10.5%.10

Jednakże wyniki badania z 2016 r. przeprowadzonego wśród ponad 2000 mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami w 12 brazylijskich miastach wykazały, że rozpowszechnienie jest znacznie wyższe i wynosi 18,4%.11

Geografia i inne czynniki, takie jak wiek i realia społeczno-ekonomiczne, wpływają na wskaźniki rozpowszechnienia. Na przykład badanie przeprowadzone w 2012 r. w São Paulo wykazało rozpowszechnienie HIV wynoszące 15,4% wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami w wieku powyżej 18 lat. Wśród osób w wieku od 18 do 24 lat prewalencja HIV wynosiła już 6,4%.12

Pomimo pewnych osiągnięć w zakresie profilaktyki wśród mężczyzn mających seks z mężczyznami w ciągu ostatnich 20 lat, w 2017 roku szacowano, że 36% mężczyzn mających seks z mężczyznami w Brazylii nie używało prezerwatywy.13

Mężczyźni mający seks z mężczyznami mają w Brazylii wiele praw prawnych, w tym prawo do zawierania małżeństw (od 2013 roku). Jednak zachowania osób tej samej płci są nadal napiętnowane, a wielu mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami spotyka się z dyskryminacją i nadużyciami. Na przykład badanie z 2015 r. przeprowadzone wśród nieco mniej niż 4000 mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami w Brazylii wykazało, że 16% doświadczyło jakiejś formy przemocy seksualnej.14

Pracownicy seksualni

W 2017 r. prewalencja HIV wśród kobiet świadczących usługi seksualne w Brazylii wynosiła 5,3%.15 Praca seksualna jest legalna w Brazylii, chociaż posiadanie domu publicznego lub angażowanie się w jakąkolwiek działalność związaną z usługami seksualnymi jest karalne.16 Rząd wdrożył interwencje w zakresie zapobiegania HIV za pośrednictwem swojego Ministerstwa Zdrowia, które obejmują podejście oparte na prawach. Obejmują one kampanie promujące poczucie własnej wartości i prawa osób świadczących usługi seksualne oraz kładące nacisk na konsekwentne stosowanie prezerwatyw.

Mimo legalności usług seksualnych osoby świadczące usługi seksualne stale doświadczają naruszeń praw człowieka, takich jak przemoc fizyczna i seksualna, zazwyczaj popełniana przez partnerów, członków rodziny i klientów. Przemoc ta odzwierciedla stygmatyzację i dyskryminację, których doświadczają osoby świadczące usługi seksualne, czyli czynniki silnie związane z niekorzystnymi wynikami zdrowotnymi, w tym ze zwiększonym ryzykiem zakażenia HIV.17

Przegląd dowodów z 2015 r. wykazał, że 21,4% kobiet świadczących usługi seksualne regularnie stosowało prezerwatywy ze stałymi partnerami podczas seksu waginalnego i 29,4% podczas seksu analnego. Z klientami 69,7% regularnie stosowało prezerwatywy podczas seksu waginalnego, a 64% podczas seksu analnego.18

Tylko 17,5% osób świadczących usługi seksualne w Brazylii zostało przebadanych w kierunku HIV w 2015 r.19W rezultacie tylko 52,3% osób świadczących usługi seksualne żyjących z HIV w Brazylii wiedziało o swoim statusie.20

W wyniku lobbingu organizacji osób świadczących usługi seksualne, praca seksualna została włączona jako zawód w Brazylii, tym samym uprawniając osoby świadczące usługi seksualne do korzystania z ubezpieczeń społecznych i innych świadczeń związanych z pracą.21

Jednakże w ostatnich latach interwencje dotyczące praw osób świadczących usługi seksualne stały się bardziej ograniczone z powodu malejącego krajowego wsparcia politycznego i finansowego, które jest związane z ekspansją konserwatyzmu religijnego. W 2013 roku brazylijski minister zdrowia zawetował, a następnie zastąpił opartą na prawach, antystygmatyczną kampanię profilaktyki HIV, która została stworzona we współpracy między osobami świadczącymi usługi seksualne a departamentem STD/AIDS Ministerstwa Zdrowia. Zmieniona kampania koncentrowała się wyłącznie na stosowaniu prezerwatyw, bez żadnych odniesień do praw człowieka czy obywatelstwa, co świadczy o ciągłych wyzwaniach stojących przed brazylijską społecznością osób świadczących usługi seksualne22.

Ludzie, którzy wstrzykują narkotyki (PWID)

Powszechność HIV wśród osób, które wstrzykują narkotyki w Brazylii pozostała względnie niezmieniona, wahając się między 5% a 5,9% w latach 2008-2017.23 24 Chociaż badanie z 2015 r. dotyczące osób, które używają narkotyków w ośmiu brazylijskich miastach, wykazało rozpowszechnienie HIV na poziomie 9,9%.25

Ostatnio trendy wskazują na rosnące uzależnienie od używania narkotyków innych niż dożylne, w tym cracku i innych stymulantów.26 W celu rozwiązania problemu tych praktyk konieczne są zróżnicowane strategie i zróżnicowane podejścia.

Używanie kondomów wśród osób używających narkotyków jest niskie. W 2017 r. szacowano, że 40,8% osób, które wstrzykują narkotyki, nie stosowało konsekwentnie prezerwatyw.27

Więźniowie

Zachorowalność na HIV wśród osób wstrzykujących narkotyki, które są również częścią populacji więziennej w Brazylii, nadal jest wyższa niż w populacji ogólnej. Nowe zakażenia HIV wśród więźniów są przyspieszane przez kwestie przeludnienia i przemocy, a także nasilane przez inne słabości społeczne i socjalne oraz ograniczenia prawne i polityczne.28

W styczniu 2014 roku Ministerstwo Zdrowia uruchomiło Krajową Politykę Kompleksowej Opieki Zdrowotnej dla populacji więziennej w celu zapewnienia tej populacji dostępu do Jednolitego Systemu Opieki Zdrowotnej.29 Zgodnie z nową polityką, w celu rozwiązania problemu HIV w więzieniach należało zapewnić dostęp do testowania na obecność wirusa HIV, leczenia i profilaktyki, w tym bezpłatnych prezerwatyw oraz programów wymiany igieł i strzykawek (NSP). Jednak według stanu na 2016 r. w brazylijskich więzieniach nie były dostępne żadne NSP.30

Osoby transpłciowe

W badaniu z 2017 r. stwierdzono, że rozpowszechnienie HIV wynosi 5,4% wśród kobiet transpłciowych i 1,1% wśród mężczyzn transpłciowych w Brazylii. Dane są jednak ograniczone, ponieważ, podobnie jak w przypadku wielu krajów, osoby transpłciowe są często uwzględniane w raportach dotyczących mężczyzn mających seks z mężczyznami. Praca seksualna była konsekwentnie związana z wysokim ryzykiem nabycia HIV wśród osób transpłciowych w Brazylii.32

Brazylia ma również najwyższą liczbę morderstw osób transpłciowych i zróżnicowanych płciowo na świecie, odpowiadając za 800 z 2000 morderstw, które miały miejsce globalnie w 2015 roku. Zdecydowana większość zabójstw pozostaje bezkarna.33

Testowanie i poradnictwo w zakresie HIV (HTC) w Brazylii

W 2017 roku 84% osób żyjących z HIV w Brazylii było świadomych swojego statusu.34

Ciągły sukces kraju w zakresie testowania wynika z wielu czynników. W ciągu ostatnich czterech lat brazylijski Departament STD/AIDS i Wirusowego Zapalenia Wątroby (DDAHV) decentralizował swoje usługi w zakresie testowania w kierunku HIV, w tym zwiększał wykorzystanie szybkich testów (finger-prick) w usługach podstawowej opieki zdrowotnej w całym kraju.

W 2015 roku Brazylia rozpoczęła dostarczanie zestawów do samobadania do populacji ogólnej. Zestawy te zostały udostępnione bezpłatnie w aptekach, centrach dystrybucji leków, służbie zdrowia i rządowych programach zdrowotnych, a także za pośrednictwem poczty. Do marca 2016 r. ponad 72 000 osób uzyskało dostęp do internetowej platformy do samokontroli, a około 2900 zestawów do samokontroli zostało rozdanych.35

Jednakże testowanie w kierunku HIV wśród kluczowych populacji pozostaje na niskim poziomie. Na przykład tylko 19% mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami przebadanych przez brazylijskie Ministerstwo Zdrowia w 2013 r. zgłosiło, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy poddało się testom w kierunku HIV i znało ich wyniki.36 Czynniki, które powstrzymują osoby z kluczowych grup ludności przed testowaniem, obejmują obawę przed dyskryminującym traktowaniem ze strony pracowników służby zdrowia oraz obawę przed dyskryminacją w przypadku uzyskania pozytywnego wyniku testu w kierunku HIV.37

Strategie mające na celu zwiększenie testowania wśród kluczowych populacji zostały wprowadzone. W 2013 r. przeszkolono 40 organizacji pozarządowych w zakresie szybkiego testowania w kierunku HIV, ze szczególnym uwzględnieniem osób najbardziej narażonych na ryzyko. Rozszerzyło to dostęp do kluczowych populacji poprzez zapewnienie dostępu w czasie i miejscach, które lepiej odpowiadają ich potrzebom.38

Oficjalne liczby dotyczące wskaźników testowania w kierunku HIV odnoszą się do danych z 2013 r., które donoszą, że 37%, aktywnych seksualnie dorosłych zostało przynajmniej raz przetestowanych w kierunku HIV.39 Świadomość usług testowania była zróżnicowana, przy czym 51% osób w wieku 15-64 lat było w stanie zidentyfikować miejsca, w których dostępne było testowanie w kierunku HIV. Podobny odsetek mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (50%) posiadał taką wiedzę, podczas gdy 57% kobiet świadczących usługi seksualne było świadomych.40

Testowanie w kierunku HIV w społecznościach

W 2015 roku brazylijskie Ministerstwo Zdrowia opracowało strategię o nazwie Viva Melhor Sabendo („żyj lepiej wiedząc”) w celu zwiększenia liczby testów w kierunku HIV wśród kluczowych populacji. W partnerstwie z organizacjami pozarządowymi (NGO) osoby z kluczowych populacji zostały przeszkolone w zakresie podawania szybkich testów na HIV w płynie ustnym, które oferowali swoim rówieśnikom w ustawieniach społecznych w dogodnym czasie. Stwierdzono, że to podejście zwiększyło wczesne rozpoznanie HIV wśród kluczowych populacji, częściowo dlatego, że ludzie byli w stanie uniknąć tradycyjnych usług zdrowotnych.41

Departament STD/AIDS i Wirusowego Zapalenia Wątroby współpracował również z organizacją pozarządową EPAH w celu wdrożenia projektu Quero Fazer („Chcę się przetestować”). Jest on skierowany do mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami i osób transgenderowych z wykorzystaniem mobilnej jednostki testującej w miastach takich jak Recife, Rio de Janeiro, Brasília i São Paulo.42

Programy profilaktyki HIV w Brazylii

W 2017 roku 48 000 osób w Brazylii zostało nowo zakażonych wirusem HIV. Mężczyźni byli ponad dwukrotnie bardziej narażeni na zakażenie HIV niż kobiety (33 000 nowych zakażeń wśród mężczyzn w porównaniu do 15 000 wśród kobiet). Wśród dzieci (w wieku 0-14 lat) odnotowano mniej niż 1 000 nowych zakażeń.43 Od 2010 roku liczba nowych zakażeń wzrosła o 3%.44

Krajowa odpowiedź Brazylii na HIV i AIDS znajduje się w Ministerstwie Zdrowia i jest zintegrowana ze Strategicznym Planem Zdrowia kraju. Wielokierunkowe podejście do zapobiegania zakażeniom HIV w tym kraju obejmuje promowanie i poprawę dostępu do badań na obecność wirusa HIV, natychmiastowe leczenie osób, u których uzyskano wynik pozytywny, niezależnie od liczby CD4 (tzw. „testuj i lecz”) oraz zapewnienie profilaktyki przed- i poekspozycyjnej (PrEP).45

Dostępność i stosowanie prezerwatyw

Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia podaje, że 96% Brazylijczyków uznaje prezerwatywy za barierę, która może zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażeń przenoszonych drogą płciową (STI) i HIV. Wiedza o tym, gdzie można się przebadać w kierunku HIV i uzyskać dostęp do bezpłatnych prezerwatyw, jest uznawana przez brazylijskie Ministerstwo Zdrowia za wskaźnik dostępu do programów profilaktycznych.46

Jednakże stosowanie prezerwatyw różni się znacznie, przy czym tylko 25% populacji zgłasza stosowanie prezerwatyw we wszystkich relacjach seksualnych, a 63% zgłasza stosowanie podczas seksu z przygodnym partnerem. Oficjalnie zgłoszone dane dotyczące używania prezerwatyw w populacjach kluczowych są wyższe niż obserwowane w populacji ogólnej.47 Jednak przegląd z 2015 r. ponad 50 badań dotyczących używania prezerwatyw w Brazylii wykazał, że ogólnie 47% mężczyzn mających seks z mężczyznami zgłosiło niezabezpieczony seks analny. Wśród osób używających narkotyków przegląd wykazał, że 40% zgłosiło, że nigdy nie używało prezerwatyw, co wzrosło do 60%, gdy byli pod wpływem substancji psychoaktywnych.48

Darmowe prezerwatywy i lubrykanty są szeroko dostępne, przy czym co najmniej jedna trzecia populacji ogólnej ma dostęp do towarów w publicznej służbie zdrowia, organizacjach pozarządowych lub innych instytucjach. Wśród kluczowych populacji dostęp jest znacznie wyższy – 70% wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami i 77% wśród kobiet świadczących usługi seksualne.49

Świadomość HIV i podejście do edukacji seksualnej

W badaniu z 2010 roku uznano Brazylię za jeden z nielicznych krajów Ameryki Łacińskiej, który zbliżył się do zapewnienia kompleksowej edukacji seksualnej, wykraczającej poza nauczanie o antykoncepcji i ciąży, obejmującej edukację na temat chorób przenoszonych drogą płciową, w tym HIV, seksualności, tożsamości płciowej oraz praw seksualnych i reprodukcyjnych.50

Poza środowiskiem szkolnym w Brazylii podjęto różne innowacyjne podejścia do podnoszenia świadomości na temat HIV, zwłaszcza wśród młodych ludzi. W 2014 roku Ministerstwo Zdrowia uruchomiło #PartiuTeste, kampanię komunikacji zmiany zachowań opracowaną we współpracy z młodymi ludźmi, która wykorzystuje tradycyjne media i media społecznościowe, zwłaszcza aplikacje randkowe, takie jak Tinder i Hornet. Kampania koncentruje się na znaczeniu stosowania prezerwatyw, testowania w kierunku HIV i wczesnego rozpoczynania leczenia. W ramach tej pracy zidentyfikowano i mentorowano młodych liderów z kluczowych populacji.51

W 2016 r. inicjatywa Close Certo wykorzystała Hornet, aby dotrzeć do ponad 1 mln gejów i mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami z wiadomościami dotyczącymi świadomości HIV podczas Igrzysk Olimpijskich i Paraolimpijskich 2016 w Brazylii.52

Zapobieganie transmisji z matki na dziecko (PMTCT)

Brazylia posiada politykę opieki zdrowotnej, która gwarantuje bezpłatny dostęp do testów na HIV, ART i substytutów mleka matki dla kobiet w ciąży i karmiących piersią. W 2012 r. Brazylia przyjęła zalecany wariant B+, w którym kobietom w ciąży żyjącym z HIV oferuje się leczenie niezależnie od liczby CD4 i kontynuuje się je po porodzie. Do 2017 roku 85% ciężarnych kobiet żyjących z HIV otrzymywało ART. W 2017 r. mniej niż 1000 dzieci (w wieku 0-14 lat) zostało nowo zakażonych wirusem HIV.53

Liczba dzieci rodzących się z wirusem HIV w Brazylii stale spadała w ciągu ostatniej dekady, a w 2016 r. mniej niż 1000 dzieci zostało zakażonych wirusem HIV.54 Jednak badanie z 2018 r. zidentyfikowało niewykorzystane możliwości zapobiegania przenoszeniu HIV z matki na dziecko w co najmniej jednej trzeciej przypadków, szczególnie wśród kobiet, które mieszkają w biedniejszych, mniej rozwiniętych regionach kraju.55

Redukcja szkód

Brazylia wdraża strategię redukcji szkód w celu zaspokojenia potrzeb osób, które wstrzykują narkotyki (czasami określanych jako PWID). Bezpłatne NSP są kluczowym elementem tej strategii. Jednak od 2014 roku nastąpiło zmniejszenie liczby NSP, a opioidowa terapia substytucyjna (OST) pozostaje niedostępna, mimo że OST jest sprawdzoną interwencją w zakresie zapobiegania HIV.56 W 2016 roku szacowano, że 54% osób, które wstrzykują narkotyki, robi to za pomocą bezpiecznych praktyk iniekcyjnych.57

Profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP)

W ramach wysiłków zmierzających do wdrożenia profilaktyki skojarzonej, Brazylia przeprowadziła pierwszy w regionie program pilotażowy profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP) wśród mężczyzn mających seks z mężczyznami i kobiet transpłciowych. PrEP odnosi się do leków antyretrowirusowych, które podaje się osobie narażonej na ryzyko przeniesienia wirusa HIV przed potencjalną ekspozycją, co znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo zakażenia HIV.58

Program pilotażowy wykazał 51% przyjmowanie PrEP wśród wszystkich osób, które potencjalnie kwalifikowały się do jego otrzymania, w tym 67% wśród kwalifikujących się kobiet transpłciowych i 78% wśród tych, które same się zgłosiły. Wskaźniki przyjmowania były wyższe, gdy kwalifikujący się mieli stałego partnera (58%), oceniali siebie jako osoby o wysokim ryzyku zakażenia HIV (61%) i wykonali test w kierunku HIV w poprzednim roku (58%).59 60 Sugeruje to, że im wyższe jest postrzegane ryzyko zakażenia HIV u danej osoby, tym bardziej prawdopodobne jest, że będzie ona poszukiwać i stosować PrEP.

W Światowym Dniu AIDS 2017 (1 grudnia) w 35 miejscach w kraju udostępniono bezpłatny PrEP dla kluczowych grup populacji wysokiego ryzyka. W 2018 roku 9000 mężczyznom utrzymującym kontakty seksualne z mężczyznami, osobom świadczącym usługi seksualne i osobom transpłciowym oferuje się PrEP bez zmian za pośrednictwem Sistema Único de Saúde, brazylijskiej narodowej służby zdrowia. W ciągu pięciu lat program ma nadzieję dotrzeć do 54 000 osób z kluczowych populacji.61

Dostępność leczenia antyretrowirusowego (ART) w Brazylii

Zasięg ART (wśród osób dorosłych w wieku 15 lat i starszych) dla Brazylii wynosił szacunkowo 60% w 2016 r.62 Jest to wzrost o 19% z 41% w 2013 r.63 Wśród osób żyjących z HIV (860 000), około 552 000 osób rozpoczęło ART. Odpowiada to 65% kobiet i 64% mężczyzn żyjących z HIV na ART. W 2017 roku około 45% dzieci żyjących z HIV otrzymywało ART.64

W 1996 roku rząd brazylijski podjął decyzję o powszechnej dostępności leczenia antyretrowirusowego. W tym czasie kwalifikowalność była oparta na liczbie CD4, która wskazuje poziom wirusa HIV w czyimś organizmie, zgodnie z globalnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia. Jednak od 2013 r. bezpłatne leczenie jest dostępne dla wszystkich Brazylijczyków żyjących z HIV, niezależnie od liczby CD4.65 Leczenie HIV i opieka są koordynowane przez zdecentralizowaną sieć specjalistów, których zadaniem jest zapewnienie wysokiej jakości opieki i usług dla osób żyjących z HIV. Znane jako Specjalistyczne Usługi Opieki (SAE), istnieje ponad 700 takich zespołów zlokalizowanych we wszystkich brazylijskich stanach.66

W 2017 roku Brazylia zaczęła dostarczać dolutegrawir (DTG), nazwę rodzajową leku antyretrowirusowego, który jest bardziej skuteczny niż inne leki antyretrowirusowe z mniejszą liczbą skutków ubocznych, do 100 000 osób. Brazylijskiemu Ministerstwu Zdrowia udało się zakupić DTG z 70% zniżką, dzięki czemu cena jednej tabletki spadła z 5,10 USD do 1,50 USD. W rezultacie ten nowy lek stanie się powszechnie dostępny, gdy zatwierdzony zostanie budżet kraju na leczenie w wysokości 1,1 mld USD.67

W 2017 r. wiadomo było, że 82% dorosłych i 79% dzieci jest na ART po 12 miesiącach od jej rozpoczęcia, a u 59% wszystkich osób żyjących z HIV w Brazylii nastąpiła supresja wirusa.68 Jest to istotne, ponieważ gdy poziom wirusa HIV w organizmie jest niski, prawdopodobieństwo przeniesienia wirusa na inną osobę jest mniejsze (jeśli osoba jest pozbawiona odporności wirusowej, nie może przenieść wirusa HIV na inną osobę).

W badaniu przeprowadzonym w pięciu brazylijskich ośrodkach zdrowia stwierdzono, że słabe przestrzeganie zaleceń wśród dzieci i młodzieży zakażonych HIV (w wieku od 0 do 18 lat) jest związane z niższą jakością życia opiekunów, nadmiernym spożywaniem alkoholu i używaniem narkotyków przez opiekunów, gorszym zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży w postaci wysokiego poziomu lęku oraz kontekstem i czasem postawienia diagnozy HIV, przy czym lepsze przestrzeganie zaleceń stwierdzono wśród osób zdiagnozowanych w ramach rodzinnych badań przesiewowych.69

Dawna analiza obecności lekooporności przed leczeniem wśród ponad 1500 osób, u których niedawno zdiagnozowano HIV, wykazała umiarkowany wskaźnik w całym kraju, chociaż niektóre miasta prezentowały wyższe wskaźniki rozpowszechnienia lekooporności, osiągając 14% w São Paulo.70

Rola społeczeństwa obywatelskiego w Brazylii

Rola, jaką społeczeństwo obywatelskie odegrało w brazylijskiej reakcji na HIV, jest często wymieniana jako jedna z kluczowych sił napędowych jej sukcesu. Ruch na rzecz walki z AIDS, który ukształtował się w latach 80. ubiegłego wieku, połączył postępowy Kościół katolicki, ruch na rzecz reformy sanitarnej oraz ruch na rzecz praw gejów.

W latach 90. koalicji tej udało się dotrzeć do innych ruchów społecznych, takich jak ruchy feministyczne i ruchy na rzecz zdrowia kobiet, ruchy mniejszości etnicznych oraz osoby żyjące z innymi schorzeniami, takimi jak cukrzyca i schorzenia psychiczne. Ta szeroka baza poparcia była kluczowym czynnikiem w przełomowej decyzji, podjętej przez rząd w 1996 roku, o zaoferowaniu powszechnego dostępu do ART.71

Na niektórych arenach interakcja między społeczeństwem obywatelskim a rządem pozostaje silna. Na przykład brazylijska Narodowa Rada Praw Człowieka składa się z 11 członków z różnych agencji rządowych i 11 członków ze społeczeństwa obywatelskiego. LGBT, Krajową Radę ds. Wolności Religijnej, Krajową Radę ds. Polityki Równości Rasowej, Krajową Radę ds. Praw Dzieci i Młodzieży oraz Krajową Radę ds. Uchodźców.72

Jednakże Brazylijczycy doświadczają również poważnych naruszeń praw człowieka, które źle świadczą o szacunku kraju dla podmiotów społeczeństwa obywatelskiego.73

HIV i gruźlica (TB) w Brazylii

Brazylia jest jednym z 20 krajów najciężej dotkniętych zarówno gruźlicą, jak i współzakażeniem TB/HIV, według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).74 Była pierwszym krajem o wysokim obciążeniu, który zaoferował ART wszystkim nosicielom HIV z gruźlicą.75

W 2016 r. w Brazylii zdiagnozowano gruźlicę u 87 000 osób, z czego 13% żyło z HIV, chociaż liczba nowych zakażeń gruźlicą i gruźlicą/HIV spada. W 2015 r. mniej niż 50% pacjentów z gruźlicą żyjących z HIV miało dostęp do ART. W rezultacie 1900 zgonów związanych z AIDS w 2016 r. było wynikiem gruźlicy.76

Bariery w odpowiedzi na HIV w Brazylii

Bariery prawne, kulturowe i społeczno-ekonomiczne

Głównym atutem brazylijskiej odpowiedzi na HIV było uwzględnienie perspektywy praw człowieka, która skupia się na promowaniu widoczności zdrowia jako prawa oraz rozwiązywaniu problemu stygmatyzacji i dyskryminacji. Pomimo tego, przemoc i dyskryminacja społeczna wobec kobiet i dziewcząt oraz kluczowych populacji pozostaje wyzwaniem. Nie można nie doceniać wpływu tego zjawiska na profilaktykę HIV. Na przykład w 2016 roku 12% osób świadczących usługi seksualne stwierdziło, że unikało opieki zdrowotnej ze względu na stygmatyzację i dyskryminację.77

Osoby będące lesbijkami, gejami, biseksualistami, osobami transpłciowymi i interseksualnymi (LGBTI) są szczególnie narażone na doświadczanie stygmatyzacji, dyskryminacji i przemocy w Brazylii.78

Żyjemy z tego wizerunku jako otwartego i tolerancyjnego miejsca, w którym przemoc homofobiczna osiągnęła poziom kryzysowy i jest coraz gorsza.

– Jandira Queiroz, koordynator ds. mobilizacji w Amnesty International Brazil79

Stygmatyzacja i dyskryminacja HIV nadal stanowią istotną przeszkodę w dostępie do usług w zakresie zapobiegania HIV, leczenia i opieki w kraju, zwłaszcza w kontekście coraz bardziej konserwatywnych poglądów politycznych.80

Finansowanie HIV w Brazylii

Brazylia jest krajem o średnio-wysokim dochodzie i jedną z 10 największych gospodarek na świecie. Finansuje swoją odpowiedź na HIV w całości z krajowych wydatków publicznych.81

Brazylia włączyła wymogi finansowania swojej odpowiedzi na HIV do swojego całkowitego budżetu federalnego, promując w ten sposób stabilność finansową.82 Jednak w 2015 r. tylko 6% budżetu odpowiedzi na HIV zostało przeznaczone na skuteczną profilaktykę. Ta kwota jest niewystarczająca, aby osiągnąć znaczące korzyści w zakresie profilaktyki HIV, które Brazylia ma nadzieję osiągnąć. 83

Pogarszająca się gospodarka w Brazylii doprowadziła do pewnych cięć w odpowiedzi kraju na HIV. Do 2017 r. zmniejszono liczbę lekarzy specjalistów w zakresie HIV, niektórych programów profilaktyki HIV i komitetów nadzorujących społeczeństwo obywatelskie w zakresie polityki HIV.84

Przyszłość HIV w Brazylii

Brazylijska odpowiedź na HIV zyskała międzynarodowe uznanie za kompleksowe podejście do zdrowia publicznego, które przyniosło dramatyczne wyniki w ciągu prawie 30 lat wdrażania.85

Jednakże HIV i AIDS pozostają poważnym wyzwaniem dla kraju. Jest to szczególnie widoczne w liczbie nowych zakażeń i skali epidemii wśród kluczowych dotkniętych populacji. Niepokojące są pojawiające się dowody na to, że wola polityczna do radzenia sobie z epidemią HIV napotyka twardą opozycję w postaci konserwatywnego społecznie ruchu ewangelickiego.

W 2014 roku 74 konserwatywnych przedstawicieli ewangelikalnych zostało wybranych do 513-miejscowej niższej izby Kongresu, podwajając liczbę wybraną w 2006 roku. Do 2017 r. przedstawiciele ewangelikalni stanowili jedną trzecią tego organu. Ci przedstawiciele i inne społecznie konserwatywne siły skutecznie blokowały progresywne programy, w tym ustawodawstwo mające na celu penalizację dyskryminacji anty-LGBTI i przestępstw z nienawiści.86 Jeśli ten ruch w kierunku regresywnych polityk będzie kontynuowany, ciężko wywalczone osiągnięcia Brazylii w zakresie HIV mogą zostać odwrócone.

• 1. UNAIDS „AIDSinfo” (dostęp: sierpień 2020)
• 2. Brazilian Ministry of Health (2014) „Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 3. New York Times (12 grudnia, 2017) „Brazil Fights H.I.V. Spike in Youths With Free Preventive Drug” (dostęp 18/06/2018)
• 4. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp: sierpień 2020)
• 5. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp: sierpień 2020)
• 6. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 7. UNAIDS (16 czerwca, 2017) 'Young influencers debate HIV and discrimination in Brazil’ (dostęp 14/06/2018)
• 8. UNAIDS (2017) „Ending AIDS: Postęp w kierunku celów 90-90-90′
• 9. UNAIDS (2014) „The Gap Report”
• 10. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2014) „Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 11. Kerr, L et al (2018) 'HIV prevalence among men who have sex with men in Brazil: results of the 2nd national survey using respondent-driven sampling’ Medicine, Volume 97, Issue 1S, p S9-S15
• 12. UNAIDS (2016) 'Prevention Gap Report’
• 13. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 14. Sabidó, M., et al (2015) 'Sexual Violence Against Men Who Have Sex with Men in Brazil: A Respondent-Driven Sampling Survey’ AIDS Behav (2015) 19: 1630
• 15. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 16. Kerrigan, D., et al (2013) 'The Global HIV Epidemics among Sex Workers’, The World Bank
• 17. Szwarcwald, C et al (2018) 'Factors associated with HIV infection among female sex workers in Brazil’ Medicine, Volume 97, Issue 1S, p S54-S61
• 18. Dourado, I. et al (2015) 'Revisiting the use of condoms in Brazil’ Rev Braz Epidemiol Sep 2-15: Vol 18, 63-88
• 19. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2014) „Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 20. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 21. Kerrigan, D., et al (2013) 'The Global HIV Epidemics among Sex Workers’ The World Bank
• 22. Kerrigan, D., et al (2014) „A community empowerment approach to the HIV response among sex workers: effectiveness, challenges, and considerations for implementation and scale-up. The Lancet, Vol. 385, No. 9963, p172-185
• 23. UNAIDS „AIDSinfo” (dostęp październik 2018)
• 24. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2015) „Global AIDS Response Programme Report”
• 25. Guimarães, ML. et al (2015) 'Assessing the HIV-1 Epidemic in Brazilian Drug Users: A Molecular Epidemiology Approach’ PLoS One. 2015; 10(11): e0141372.
• 26. UNODC, Liaison and Partnership Office (LPO) in Brazil (dostęp: maj 2015) 'HIV and AIDS Actions’
• 27. UNAIDS „AIDSinfo” (dostęp: październik 2018 r.)
• 28. UNODC, Liaison and Partnership Office (LPO) in Brazil (dostęp maj 2015 r.) 'HIV and AIDS Actions’
• 29. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2014) „Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 30. Harm Reduction International 'The Global State of Harm Reduction 2016′
• 31. UNODC (4 lutego, 2015) 'UNODC brings „The Freedom to look” Project to a female prison of the Brazilian Federal District’ (dostęp 23/08/2018)
• 32. Habckost Dutra de Barros, C et al (2017) „Community-Based Rapid HIV Testing in Brazil for Vulnerable Populations: Whom are We Reaching? Journal of AIDS & Clinical Research
• 33. UNAIDS (2016) 'Prevention Gap Report’
• 34. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 35. UNAIDS (2016) 'Prevention Gap Report’
• 36. Department of Sexually Transmitted Infections, AIDS and Viral Hepatitis, Secretariat of Health Surveillance, Brazil Ministry of Health (2014) „Global AIDS Response progress reporting narrative report.
• 37. Gonçalves, VF et al (2016) 'Incentives and barriers to HIV testing in men who have sex with men in a metropolitan area in Brazil’ Cad Saude Publica, 31;32(5)
• 38. UNODC (2013) „Brazil expands HIV testing with the help of NGOs”
• 39. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2014) „Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 40. Brazilian Ministry of Health (2014) 'Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 41. Pascom, A et al (2016) 'Point-of-care HIV tests done by peers, Brazil’ Bull World Health Organ, Aug 1; 94(8): 626-630
• 42. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2014) „Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 43. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp: październik 2018)
• 44. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 45. Brazylijski Departament STD, AIDS i Wirusowego Zapalenia Wątroby (2015) „Brazil progresses towards the achievement of the 90-90-90 target”
• 46. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2014) „Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 47. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2014) 'Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 48. Dourado, I. et al (2015) 'Revisiting the use of condoms in Brazil’ Rev Braz Epidemiol Sep 2-15: Vol 18, 63-88
• 49. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2014) „Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 50. IPS (25 września, 2014) „Comprehensive Sex Education: A Pending Task in Latin America” (dostęp 15/06/2018) Jednak włączenie zagadnień równości płci i kompleksowej edukacji seksualnej do programów szkolnych zostało zakwestionowane przez rosnącą liczbę konserwatywnych polityków, co spowodowało niepowodzenia w polityce edukacji zdrowotnej w kraju.UNAIDS „Brazil: results” (dostęp 14/06/2018)
• 51. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2015) „Global AIDS Response Programme Report”
• 52. UNAIDS „Brazil: results” (dostęp 14/06/2018)
• 53. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 54. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp: październik 2018)
• 55. Domingues RMSM, Saraceni V, Leal MdC (2018) Mother to child transmission of HIV in Brazil: Dane z badania „Birth in Brazil study”, krajowego badania szpitalnego. PLoS ONE 13(2): e0192985. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0192985
• 56. Harm Reduction International 'The Global State of Harm Reduction 2016′
• 57. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 58. UNAIDS (2016) 'Prevention Gap Report’
• 59. UNAIDS (2016) 'Prevention Gap Report’
• 60. Hoagland B et al (2017) „High pre-exposure prophylaxis uptake and early adherence among men who have sex with men and transgender women at risk for HIV Infection: the PrEP Brasil demonstration project”. Journal of the International AIDS Society 2017, 20:21472
• 61. WHO (29 listopada, 2017) 'Brazil begins PrEP roll-out on World AIDS Day’ (dostęp 15/06/2018)
• 62. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 63. UNAIDS (2014) 'The Gap Report’
• 64. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp: październik 2018)
• 65. UNAIDS (2014) „The Gap Report”
• 66. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2014) „Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 67. UNAIDS (14 lipca, 2017) „Universal access to top-of-the-line medication in Brazil” (dostęp 18/06/2018)
• 68. UNAIDS „AIDSinfo” (dostęp październik 2018)
• 69. Cruz. LSM et al (2014) „Viral suppression and adherence among HIV-infected children and adolescents on antiretroviral therapy: results of a multicenter study” Jornal de Pediatria (Versão em Português), Volume 90, Issue 6, pages 563-571
• 70. Arruda, MB (2018) „Brazilian network for HIV Drug Resistance Surveillance (HIV-BresNet): a survey of treatment-naive individuals” J Int AIDS Soc, 21(3): e25032.
• 71. Parker, RG (2009) „Civil Society, Political Mobilization, and the Impact of HIV Scale-up on Health Systems in Brazil” J Acquir Immune Defic Syndr. Nov; 52(Suppl 1): S49-S51
• 72. Departament Stanu USA (2016) „Brazil Human Rights Report 2016”
• 73. Civicus.org 'Brazil: Overview’ (dostęp 18/06/2018)
• 74. WHO (2017) 'World Tuberculosis Report 2017′
• 75. Partnerstwo Stop TB (2008) 'Brazil: Country Profile”
• 76. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 77. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 78. Departament Stanu USA (2016) „Brazil Human Rights Report 2016”
• 79. New York Times (5 lipca, 2016) 'Brazil Is Confronting an Epidemic of Anti-Gay Violence’ (dostęp 18/06/2018)
• 80. UNAIDS 'Brazil: results’ (dostęp 14/06/2018)
• 81. UNAIDS 'AIDSinfo’ (dostęp październik 2018)
• 82. Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia (2014) „Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 83. UNAIDS (2016) „Prevention Gap Report”
• 84. OZY.com (29 września, 2017) „Will Conservatives and Budget Cuts Claw Back Brazil’s Progress on AIDS?” (dostęp 18/06/2016)
• 85. Gómez, EJ., (2010) „What the United States can learn from Brazil in response to HIV/AIDS: international reputation and strategic centralization in a context of health policy devolution Health Policy Plan”, Vol 25 (6): 529-54
• 86. OZY.com (29 września, 2017) „Will Conservatives and Budget Cuts Claw Back Brazil’s Progress on AIDS?” (dostęp 18/06/2016)

.