Kim są interesariusze w systemie opieki zdrowotnej? Na potrzeby naszej dyskusji definiujemy interesariuszy jako te podmioty, które są integralnie związane z systemem opieki zdrowotnej i na które reformy tego systemu będą miały istotny wpływ. Głównymi interesariuszami systemu opieki zdrowotnej są pacjenci, lekarze, pracodawcy, firmy ubezpieczeniowe, firmy farmaceutyczne i rząd. Firmy ubezpieczeniowe sprzedają plany pokrycia zdrowotnego bezpośrednio pacjentom lub pośrednio poprzez pracodawców lub pośredników rządowych. Firmy farmaceutyczne opracowują, a następnie wprowadzają na rynek leki, które są przepisywane przez lekarzy w celu leczenia pacjentów. Zazwyczaj otrzymują one wynagrodzenie za pośrednictwem ubezpieczeń lub rządowych planów refundacji leków. Wielu pracodawców oferuje swoim pracownikom ubezpieczenie zdrowotne z różnymi odliczeniami i współpłatnościami. Lekarze są dostawcami opieki medycznej; pacjenci są jej odbiorcami. Rząd dotuje opiekę zdrowotną dla osób starszych, niepełnosprawnych i ubogich. Wszyscy interesariusze mają obowiązki i odpowiedzialność.
Wyraźnie wzajemne powiązania między interesariuszami w systemie opieki zdrowotnej jest dość skomplikowane. Dwie z zainteresowanych stron, firmy farmaceutyczne i firmy ubezpieczeniowe, są korporacjami publicznymi notowanymi na giełdzie. Ich podstawowym obowiązkiem jest maksymalizacja bogactwa akcjonariuszy. Podobnie, głównym celem pracodawców jest zarabianie pieniędzy; jednak zapewnienie pracownikom ubezpieczenia zdrowotnego jest dla nich korzyścią, a nie źródłem zysku. W przeciwieństwie do pozostałych interesariuszy, lekarze mają bezpośrednie obowiązki powiernicze i odpowiedzialność wobec swoich pacjentów. Chociaż otrzymują wynagrodzenie za swoje usługi, relacja lekarz-pacjent jest świętym zaufaniem, które wykracza poza wynagrodzenie pieniężne. Pacjenci mają prawa, obowiązki i odpowiedzialność. Wreszcie, demokratyczny rząd ma obowiązki i odpowiedzialność wobec swoich obywateli, ale jak są one zdefiniowane w odniesieniu do świadczenia opieki zdrowotnej jest rozwijającą się amerykańską historię.
Przemysł ubezpieczeniowy
Obecnie rosnące składki i surowe wymagania utrzymują wiele osób z uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego. Firmy ubezpieczeniowe pozostają nastawione na zysk, ale charakter ich usług nie powinien być nastawiony na zysk. Odpowiednia opieka zdrowotna staje się coraz trudniejsza do uzyskania z powodu trudności finansowych. Firmy ubezpieczeniowe muszą znaleźć odpowiednią równowagę pomiędzy odpowiedzialnością wobec akcjonariuszy i pacjentów. Kwartalne raporty dla akcjonariuszy zachęcają firmy do koncentrowania się bardziej na zyskach niż na przystępności cenowej. Powoduje to, że firmy ubezpieczeniowe mają ścisłe regulacje przeciwko istniejącym wcześniej schorzeniom, tak aby większość zdrowych osób była wybierana do ich planów. Tacy pacjenci nie będą korzystać z kosztownych procedur tak często, jak osoby z przewlekłymi chorobami. Jednak jest to nieetyczne firm ubezpieczeniowych, ponieważ zmniejsza opieki zdrowotnej do zysku przemysłu skoncentrowanego, i zapobiega tych w potrzebie od otrzymania opieki.
Farmaceutyczne firmy
Farmaceutyczne firmy również odgrywają kluczową rolę w systemie opieki zdrowotnej, ponieważ wielu pacjentów polegać na ich produktach. Ceny leków rosną, a nie ma żadnych limitów, aby zapobiec ich osiągnięciu ekstrawaganckich cen. Argument, że firmy farmaceutyczne muszą pobierać coraz wyższe ceny, aby pokryć koszty badań, jest po prostu nieprawdziwy. Chociaż w 2006 roku PHARMA wydała 43 miliardy dolarów na badania i rozwój, prawie dwa razy tyle wydała na promocję, a jej marże zysku konsekwentnie przewyższają marże większości firm z listy Fortune 500.
Choć twierdzisz, że firmy farmaceutyczne ponoszą moralną odpowiedzialność za zapewnienie, by ludzi było stać na ich produkty, mają one przynajmniej obowiązek być uczciwe i prowadzić uczciwy marketing. Marcia Angell, wcześniej redaktor New England Journal of Medicine, obszernie pisała o nieetycznych zachowaniach firm farmaceutycznych. Pozwolę sobie przytoczyć jeden przykład. Poprzez osobiste doświadczenie autorka, która prowadziła praktykę biurową od wczesnych lat 80-tych, była świadkiem złowrogiej zmiany w sposobie, w jaki firmy farmaceutyczne sprzedają swoje produkty lekarzom. Wcześniej wysyłały one farmaceutów z głęboką wiedzą na temat swoich produktów, aby obiektywnie edukowali lekarza na temat korzyści i zagrożeń związanych z daną marką leku. Jednak od końca lat 80. firmy farmaceutyczne wysyłają młodych, atrakcyjnych przedstawicieli bez formalnego wykształcenia, aby sprzedawali ich leki, nawiązując relacje towarzyskie z lekarzem i oferując zachęty do przepisywania ich produktów. Wielu lekarzy, na których praktyki związane z przepisywaniem leków nadmiernie wpływają przedstawiciele firm farmaceutycznych, podziela winę. Mają oni tendencję do reagowania na rozmowy o pewnych lekach, zamiast czytać literaturę biomedyczną.
Lekarze
Lekarze odgrywają kluczową rolę w zapewnieniu swoim pacjentom odpowiedniej opieki zdrowotnej, ale także w kontrolowaniu rosnących kosztów opieki zdrowotnej. Muszą oni znaleźć równowagę pomiędzy pełnieniem roli strażnika dla firm ubezpieczeniowych a byciem rzecznikiem pacjenta. Przypisanie roli strażnika lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej miało na celu obniżenie kosztów opieki zdrowotnej, ponieważ wykonywano by mniej badań i wystawiano mniej skierowań. Jednakże, to nie działa i może być najlepiej ponownie ocenić rolę lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ma w odniesieniu do kierowania pacjentów. Rola koordynatora może być bardziej korzystna niż status strażnika. Ponadto, ponieważ lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zwiększyli liczbę pacjentów widzianych w ciągu dnia, aby zrekompensować spadek przychodów, powoduje to wzrost liczby defensywnych badań diagnostycznych. Lekarze nie mają wystarczająco dużo czasu na przejrzenie karty lub spędzenie czasu z pacjentem, więc zlecają więcej badań, aby zmniejszyć swoje ryzyko odpowiedzialności. Takie działania powodują również wzrost wydatków na opiekę zdrowotną. Stawiając lekarza pomiędzy tymi dwiema rolami, dochodzi do konfliktu interesów. Z etycznego punktu widzenia lekarz ma powierniczy obowiązek chronić interesy pacjenta, ale w obecnym środowisku opieki zarządzanej firmy ubezpieczeniowe zachęcają lekarzy do zamawiania mniejszej liczby skierowań i wciskania większej liczby pacjentów w każdy dzień pracy. Edmund Pellegrino stwierdził: „To, co nasza polityka zdrowotna robi z indywidualnym pacjentem, służy jako sprawdzian tego, jakie wartości są nam najdroższe i jakie są etyczne podstawy polityki, którą tworzymy i narzucamy”. Wygląda na to, że pieniądze są w centrum naszych wartości.
Lekarze mają również obowiązki wobec pacjentów niezależne od firm ubezpieczeniowych. Lekarz ma obowiązek dobroczynności, aby zrobić wszystko, co jest konieczne, aby przynieść korzyść swojemu pacjentowi. Jeśli jednak działa niezależnie („lekarz wie najlepiej”), nie biorąc pod uwagę pragnień swojego pacjenta, praktykuje paternalizm. Dlatego obowiązek dobroczynności musi być zrównoważony przez zasadę autonomii pacjenta. Każdy pacjent jest wyjątkowy i ma prawo do pełnego uczestnictwa w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia.
Pacjenci
Pacjenci mają również etyczną odpowiedzialność wobec własnego zdrowia i wobec kontrolowania kosztów. Podczas gdy niemożliwe byłoby wdrożenie programu, który zmuszałby ludzi do prowadzenia zdrowego stylu życia, można założyć, że zdrowsze życie prowadziłoby do obniżenia kosztów opieki zdrowotnej. Niektóre firmy, takie jak Wal-Mart i WHO, przestały zatrudniać pracowników, którzy palą, aby zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej. Często lekarze są oskarżani o nadmierne przepisywanie testów diagnostycznych, ale ta praktyka może być wynikiem pacjentów, którzy domagają się wielu testów, nawet jeśli niektóre z nich są niepotrzebne. Wraz ze wzrostem technologii pacjenci posiadający ubezpieczenie chcą najnowszych, najbardziej zaawansowanych i drogich metod leczenia, które pokryje ich plan ubezpieczeniowy, a lekarze często ulegają ich prośbom. Najdroższe zabiegi niekoniecznie są najlepsze, a pacjent ma obowiązek uczestniczyć z lekarzem w dokonywaniu rozsądnych i opłacalnych wyborów.
Rząd
„Uznajemy te prawdy za oczywiste, że wszyscy ludzie są stworzeni równymi, że zostali obdarzeni przez Stwórcę pewnymi niezbywalnymi prawami, wśród których są Życie, Wolność i Dążenie do Szczęścia”. Deklaracja Niepodległości zdaje się przeciwstawiać sobie dwa prawa: prawo do równości i prawo do wolności. Equalitarianie podkreślają to pierwsze, libertarianie – to drugie. Equalitarianie uważają, że opieka zdrowotna jest prawem człowieka; libertarianie, że opieka zdrowotna jest towarem. Equalitaryzm podkreśla rolę rządu i jest bardziej atrakcyjny dla demokratów; libertarianizm podkreśla rolę wolnego rynku i jest bardziej atrakcyjny dla republikanów. Zasadniczy rozdźwięk między tymi dwiema kontrastującymi ideologiami, które funkcjonują w amerykańskiej kulturze, pozostaje przeszkodą dla reformy opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych.
———————————–
Komunikat prasowyPHARMA (12 lutego 2007) http://www.phrma.org/news_room/press_releases/r&d_spending_by_u.s._biopharmaceutical_companies_reaches_a_record_.2_billion_in_2006/
Gargon M, Lexchin J. The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States, PLoS Med 2008 5(1) http://www.dddmag.com/news-marketing-expenses-twice-research-investment.aspx
Angell M.
The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It (Jak nas oszukują i co z tym zrobić), NY: Random House, 1985Prosser H, Soloman A, Walley T. Influences on GP’s Decisions to Prescribe New Drugs-The Importance of Who Says What. Family Practice 2003 Feb 20 (1):61-8.
Bodenheimer T, Bernard L, Casalino L. Primary Care Physicians Should Be Coordinators, Not Gatekeepers, JAMA 1999 June 2; (281):2045-2049.
DeKay ML, Asch DA. Is the Defensive Use of Diagnostic Tests Good for Patients, or Bad? Medical Decision Making 1998 (18):19-28.
Marcinko, D. The Business of Medical Practice: Advanced Profit Maximization Techniques for Savvy Doctors. Springer, 2004.
.