Updated: October 2020
June 2015
Originally Posted: June 2005
Updated by:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Student, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Director, Allergy and immunology Clinic of East Bay
Berkeley, CA
Original authors:
Mark D. Scarupa, MD
Associate, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase and Wheaton, Maryland
Clinical Instructor, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Dyrektor medyczny, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase and Wheaton, Maryland
Professor of Medicine, George Washington University School of Medicine
Washington, DC
Nieżyt nosa jest jednym z najczęstszych przewlekłych schorzeń, dla których poszukuje się opieki medycznej. Alergiczny nieżyt nosa jest IgE-zależnym zaburzeniem nosa spowodowanym interakcją alergenów powietrznych ze specyficznymi przeciwciałami typu IgE na powierzchni komórek tucznych. Interakcja IgE-alergen prowadzi do uwolnienia i syntezy przez komórki tuczne szeregu substancji chemicznych, które następnie powodują stan zapalny otaczających je tkanek. Typowe objawy, które są inicjowane to katar, swędzenie nosa, kichanie i przekrwienie nosa, chociaż objawy pozanosowe, takie jak alergiczne zapalenie spojówek, swędzenie uszu i podniebienia oraz astma są również powszechnie związane. Ponad 400 milionów ludzi cierpi na alergiczny nieżyt nosa na całym świecie, który w dużej mierze pozostaje niezdiagnozowany i niedoleczony. W Stanach Zjednoczonych dotyka on od 10-30% dorosłej populacji i do 40% dzieci, co czyni go piątą najczęściej występującą chorobą przewlekłą. Niestety, wpływ alergicznego nieżytu nosa na zdrowie i gospodarkę był w przeszłości rażąco niedoceniany i dopiero niedawno został uznany za poważny problem o rozmiarach epidemii. Bezpośrednie koszty medyczne w USA wzrosły z 6,1 miliardów dolarów w 2000 roku do 11,2 miliardów dolarów w 2005 roku, z szacowanym spadkiem wydajności 600 dolarów na pracownika rocznie; koszt ten jest większy niż cukrzyca, choroba wieńcowa serca i astma. Straty pośrednie stanowią jeszcze większe obciążenie w społeczeństwach o gospodarkach wschodzących. W ośmiu krajach w regionie Azji i Pacyfiku, roczne koszty bezpośrednie na jednego pacjenta wahały się od równowartości 108 USD do 1.010 USD.62 Całkowite koszty na jednego pacjenta, w tym koszty wydajności, wahały się od 184 USD do 1.189 USD. Tak więc, koszty alergicznego nieżytu nosa są ogromne i szeroko niedoceniane.
Tło
Nos i jamy nosowe pełnią wiele ważnych funkcji. Przepływ powietrza do przewodów nosowych jest niezbędny dla obu zmysłów węchu i smaku. Drogi nosowe działają również jako filtr chroniący płuca przed cząstkami stałymi. Ponadto, stosunkowo duża powierzchnia turbinek pokrytych błoną śluzową działa na rzecz ogrzania i nawilżenia powietrza przed dostaniem się do płuc. Kiedy przepływ powietrza jest znacznie zahamowany, wszystkie te funkcje mogą być negatywnie zaburzone. W nieżycie nosa, połączenie zapalenia błony śluzowej nosa, obrzęku i zwiększonej produkcji śluzu może prowadzić do takiego utrudnienia przepływu powietrza.
Chociaż nieżyt nosa jest powszechnie uważany za odpowiedź na osadzanie się alergenów na błonie śluzowej nosa, znaczny odsetek pacjentów cierpiących na nieżyt nosa nie jest uczulony. Od 44-87% osób z nieżytem nosa ma „mieszany” alergiczny i niealergiczny nieżyt nosa. Niealergiczny nieżyt nosa nie jest jednolitym zespołem, ale raczej zbiorem zaburzeń, które prowadzą do klasycznych objawów nieżytu nosa, w tym kataru i/lub przekrwienia błony śluzowej nosa. Diagnostyka różnicowa nieżytu nosa jest podsumowana w tabeli 1
Niealergiczny nieżyt nosa ma 8 głównych podtypów, które obejmują 1. niealergiczną rynopatię (wcześniej znaną jako naczynioruchowy nieżyt nosa), 2. niealergiczny nieżyt nosa z eozynofilią, 3. zanikowy nieżyt nosa, 4. starczy nieżyt nosa, 5. smakowy nieżyt nosa, 6. polekowy nieżyt nosa, 7. hormonalny nieżyt nosa i 8. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (Tabela 2).
W porównaniu z niealergicznym nieżytem nosa, alergiczny nieżyt nosa zwykle pojawia się w młodszym wieku, a objawy są zwykle widoczne w młodym wieku dorosłym. Objawy mogą być czysto sezonowe, epizodyczne lub całoroczne (wieloletnie) w zależności od uczulającego alergenu lub alergenów i ekspozycji na nie. Objawy nieżytu nosa mogą zaburzać codzienne czynności i rytm snu, prowadząc do nieuwagi w ciągu dnia, drażliwości i nadpobudliwości. Ponadto dzieci z uczuleniem alergicznym są bardziej narażone na astmę, zapalenie ucha i egzemę atopową, inne główne choroby diatezy atopowej. Palenie tytoniu przez matkę i brak karmienia piersią są silniejszymi predyktorami niealergicznego nieżytu nosa, podczas gdy obecny świszczący oddech i egzema są silniejszymi predyktorami alergicznego nieżytu nosa. Alergiczny nieżyt nosa jest najbardziej rozpowszechniony w okresie szkoły podstawowej i wpływa na jakość życia dzieci i ich rodziców. U dzieci, które cierpią na alergiczny nieżyt nosa często diagnozuje się ADHD, mają niższe wyniki egzaminów w szczytowych okresach pylenia, wyrażają niską samoocenę i mogą mieć gorsze wyniki sportowe. Wykazano, że choroby alergiczne są ściśle związane ze stresem rodzicielskim i negatywnymi relacjami między matkami i ich dziećmi.
Obciążenie nieżytem nosa w populacji dorosłych w USA szacuje się na 10-30%. Standaryzowane pomiary jakości życia wykazały, że u 62% pacjentów z alergicznym nieżytem nosa, choroba ma znaczący wpływ na ich codzienne życie. Badania wykazały również, że prawie 80% pacjentów z alergicznym nieżytem nosa zgłasza trudności w zasypianiu, a tym samym zwiększone zmęczenie w ciągu dnia. W Stanach Zjednoczonych, alergiczny nieżyt nosa przyczynia się do około 2 milionów opuszczonych dni w szkole, 6 milionów straconych dni w pracy i 28 milionów ograniczonych dni w pracy rocznie. Prawie połowa bezpośrednich kosztów medycznych wydanych na leki na receptę jest przypisana do nieżytu nosa. Ponadto, zarówno u dorosłych jak i dzieci w wieku szkolnym z nieżytem nosa stwierdzono obniżony poziom funkcjonowania poznawczego.
Zarówno alergiczny jak i niealergiczny nieżyt nosa może być związany z wtórnymi powikłaniami i chorobami współistniejącymi. Stan zapalny nosa spowodowany nieżytem nosa może przyczynić się do rozwoju zarówno ostrego jak i przewlekłego zapalenia zatok. Zapalenie zatok jest trzecią wiodącą chorobą, na którą przepisywane są antybiotyki w warunkach ambulatoryjnych. Wykazano również, że zapalenie nosa i zatok przyczynia się do zaostrzeń astmy i sprawia, że astma jest trudniejsza do kontrolowania. Zapalenie błony śluzowej nosa może również prowadzić do dysfunkcji trąbki słuchowej i przewlekłego zapalenia ucha środkowego i/lub surowiczego zapalenia ucha. Te zaburzenia z kolei mogą prowadzić do opóźnienia mowy w populacji dziecięcej, a w rzadkich przypadkach do trwałego uszkodzenia słuchu. Również u dzieci, nieżyt nosa może przyczynić się do nieprawidłowości czaszkowo-twarzowych z powodu przewlekłego oddychania przez usta.
Dorośli i dzieci z astmą i udokumentowanym współistniejącym AR doświadczają większej liczby hospitalizacji związanych z astmą i wizyt lekarskich oraz ponoszą wyższe koszty leków na astmę niż pacjenci z samą astmą.
Patofizjologia
Allergiczny nieżyt nosa
Nieżyt nosa może być wywołany przez bodźce alergiczne, niealergiczne lub oba (mieszany nieżyt nosa) (rysunek 1). Mechanizm prowadzący do wystąpienia objawów nosowych różni się w zależności od typu nieżytu nosa. Alergiczny nieżyt nosa występuje tylko u pacjentów z genetyczną predyspozycją do rozwoju alergii. Chociaż wszyscy ludzie są stale narażeni na działanie alergenów środowiskowych, objawy występują tylko u tych pacjentów, którzy mają wrodzoną zdolność do uczulania się. U tych wrażliwych osób, powtarzające się narażenie na alergeny lotnicze powoduje aktywację komórek B i dojrzewanie do komórek plazmatycznych, które produkują specyficzne przeciwciała IgE. IgE wiąże się ze specyficznymi receptorami na powierzchni bazofilów i komórek tucznych. Kiedy związana z komórkami swoista IgE zostaje usieciowana przez uczulający alergen, komórki uwalniają lub wytwarzają chemiczne mediatory, które wywołują objawy alergii. Aktywowane komórki tuczne uwalniają wstępnie przygotowaną histaminę i generują nowo syntetyzowane leukotrieny, prostaglandyny, kininy i inne związki. Efektem końcowym uwalniania tych mediatorów jest natychmiastowa reakcja nadwrażliwości ze świądem, kichaniem i przekrwieniem spowodowanym zwiększoną przepuszczalnością naczyń krwionośnych, rozszerzeniem naczyń krwionośnych i zwiększoną produkcją śluzu. Naczyniowy wyciek białek osocza przyczynia się zarówno do kataru jak i przekrwienia nosa.
Dalsze uwalnianie mediatorów zapalenia powoduje reakcję późnej fazy, która przedłuża objawy nosowe po ekspozycji na alergen. Cytokiny i chemokiny uwolnione i wytworzone podczas tej późnej fazy reakcji rekrutują dodatkowe komórki zapalne. Komórki te z kolei uwalniają dalsze mediatory zapalne, które mogą pogorszyć objawy nosowe i przygotować błonę śluzową nosa tak, że przyszłe ekspozycje na alergen prowadzą do szybszego wystąpienia i często bardziej nasilonych objawów. Do 50% pacjentów z astmą ma alergiczny nieżyt nosa.
Genetyka
Choć częstość występowania alergicznego nieżytu nosa wzrasta na całym świecie i wpływ środowiska na chorobę jest oczywisty, niektóre populacje mają tendencję do bycia dotkniętymi w większym stopniu i mają cięższą kliniczną prezentację choroby alergicznej. Dlatego badania genetyczne są ważne w zrozumieniu patologii choroby. Bliźnięta monozygotyczne wykazują zgodność 45-60% w rozwoju alergicznego nieżytu nosa, a bliźnięta dizygotyczne mają zgodność 25%. Chromosom 3 ma trzy regiony związane z alergicznym nieżytem nosa, 3q13, 3q13.31 i 3p24. Możliwym regionem na chromosomie 4 jest 4q24-q27. Polimorfizm pojedynczych nukleotydów został uwzględniony. Haplotypy GATA3 i IL-13.9 specyficzne dla HLA zostały powiązane z reakcjami alergicznymi na poszczególne alergeny. Może to wynikać z czegoś więcej niż tylko ze skojarzenia, ponieważ HLA prezentują antygeny dla komórek T. Istnieją również dowody wskazujące na genetyczne powiązania łańcucha α receptora komórek T (TCR) i receptora IgE o wysokim powinowactwie FcεRI ze zwiększoną alergią.
Niealergiczny nieżyt nosa
Mechanizmy leżące u podstaw niealergicznego nieżytu nosa są dość zmienne i mniej dobrze poznane. Najczęstsza forma niealergicznego nieżytu nosa znana jest jako naczynioruchowe zapalenie błony śluzowej nosa (vasomotor rhinitis – VMR) i jest częstym zespołem, w którym u kobiet w średnim wieku pojawia się nieżyt nosa i przekrwienie błony śluzowej nosa w odpowiedzi na zmieniające się warunki środowiskowe… Objawy nosowe mogą być wywoływane przez czynniki drażniące środowisko, takie jak zapachy i cząstki stałe, a także zmiany pogody i ciśnienia barometrycznego. Niektórzy pacjenci reagują na stres emocjonalny, zmiany hormonalne i inne niezidentyfikowane bodźce. VMR jest również znany jako niealergiczna rhinopatia i idiopatyczny nieżyt nosa.
Przewlekłe zapalenie zatok również powoduje różnorodne objawy ze strony nosa, które muszą być odróżnione od nieżytu nosa w celu odpowiedniego leczenia zapalenia zatok. Większość objawów nieżytu nosa dotyczy przedniej części nosa, podczas gdy zapalenie zatok ma tendencję do wywoływania objawów tylnych. Wiele innych czynników wywołujących niealergiczny nieżyt nosa powoduje obrzęk naczyń krwionośnych błony śluzowej, prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej nosa lub inicjuje kaskady zapalne. (Tabela 1)
Leki systemowe
Niektóre leki mogą powodować objawy ze strony nosa, chociaż objawy nieżytu nosa na ogół ustępują w ciągu kilku tygodni od zaprzestania ich stosowania. Do takich leków należą tabletki antykoncepcyjne, leki przeciwnadciśnieniowe, leki stosowane w zaburzeniach erekcji, NLPZ i niektóre leki psychiatryczne (tj. amitryptylina, alprazolam). Niektóre leki immunosupresyjne mogą również powodować objawy ze strony nosa, takie jak cyklosporyna i kwas mykofenolowy.
Diagnostyka
Chociaż niektóre leki na katar są skuteczne w leczeniu zarówno alergicznego, jak i niealergicznego zapalenia błony śluzowej nosa, korzystne dla pacjenta jest postawienie konkretnej diagnozy. Aby odpowiednio rozróżnić pomiędzy alergicznym, niealergicznym i mieszanym nieżytem nosa, konieczny jest dokładny wywiad i badanie fizykalne, a następnie badania diagnostyczne. Chociaż końcowe wyniki przekrwienia nosa i nieżytu nosa mogą nie pomóc w rozróżnieniu zaburzeń, liczne wskazówki historyczne i subtelne różnice w badaniu fizykalnym w połączeniu z testami skórnymi na alergeny lub specyficznymi testami IgE in vitro (sIgE) mogą prowadzić do dokładnej diagnozy.
Alergiczny nieżyt nosa zwykle występuje w dzieciństwie i zazwyczaj w rodzinie występuje silna historia chorób atopowych, w tym nieżytu nosa, astmy i atopowego zapalenia skóry. Odwrotnie, 70% pacjentów z niealergicznym nieżytem nosa pojawia się po 20 roku życia i często nie ma dowodów na istnienie rodzinnego wzorca. Istnieje również silna przewaga kobiet w niealergicznym nieżycie nosa, której nie obserwuje się w alergicznym nieżycie nosa. Ponadto, pacjenci z niealergicznym nieżytem nosa często skarżą się na wieloletnie objawy. Chociaż możliwe jest, aby pacjenci z alergią byli uczuleni tylko na alergeny wieloletnie, takie jak roztocza kota lub kurzu, większość jest uczulona na pyłki sezonowe i dlatego mają sezonowe zaostrzenia objawów. Podczas gdy czynnikami wyzwalającymi alergiczny nieżyt nosa są aeroalergeny, lista czynników wyzwalających niealergiczny nieżyt nosa jest szeroka. Obejmuje ona silne zapachy i substancje drażniące, zmiany pogody i ciśnienia barometrycznego, wahania hormonalne, spożycie alkoholu lub pokarmów (smakowe). Jedno zastrzeżenie dotyczące uporczywej natury niealergicznego nieżytu nosa: wielu pacjentów odczuwa pogorszenie stanu zdrowia w wyniku zmian pogodowych obserwowanych wiosną i jesienią i może wydawać się, że mają „sezonowy” nieżyt nosa.
Natura objawów również różni się pomiędzy tymi dwoma zaburzeniami. Pacjenci z niealergicznym nieżytem nosa zazwyczaj skarżą się na przekrwienie błony śluzowej nosa i nieżyt nosa i rzadko mają znaczący świąd lub kichanie. Pacjenci mogą również odczuwać bóle głowy i anosmię. Pacjenci z alergicznym nieżytem nosa mają bardzo nasilone kichanie i świąd nosa. Ponadto, większość pacjentów z alergią ma również uciążliwe objawy oczne z nastrzykiwaniem spojówek i łzawieniem, jak również z kapaniem z nosa, kaszlem, drażliwością i zmęczeniem. W przeciwieństwie do tego, niealergiczny nieżyt nosa zwykle obejmuje tylko nos.
Istnieją również subtelne różnice w badaniu fizykalnym. Klasycznie, błona śluzowa nosa w alergicznym nieżycie nosa jest obrzęknięta, grząska i często o niebiesko-białym zabarwieniu. Badanie nosa w niealergicznym nieżycie nosa jest bardziej zmienne w zależności od przyczyny dolegliwości. Błona śluzowa nosa może wydawać się zasadniczo normalna ze zwiększoną ilością przejrzystej wodnistej wydzieliny lub może być rumieniowata, a nawet zanikowa.
Unikanie alergenów
Szczególne alergeny są głównym punktem wyjścia patofizjologii alergicznego nieżytu nosa, dlatego unikanie tych czynników wyzwalających jest skutecznym leczeniem. Niestety, odpowiednie unikanie nie zawsze jest możliwe, jak w przypadku alergii na pyłki roślin oraz u osób z mieszanym alergicznym i niealergicznym nieżytem nosa. Niektórych alergenów można i należy unikać, ponieważ ograniczenie alergenów wyraźnie koreluje z poprawą kliniczną i zmniejsza potrzebę interwencji farmakologicznej. Można podjąć środki ostrożności przeciwko roztoczom kurzu, szczególnie w obszarach endemicznych. Usuwanie dywanów, stosowanie nieprzepuszczalnych dla alergenów pokrowców na materac i poduszki, odkurzanie z użyciem wysokowydajnego filtra powietrza (HEPA) oraz pranie i suszenie pościeli i prześcieradeł w gorącej wodzie (60 ℃) z długim cyklem suszenia w wysokiej temperaturze może być pomocne i powinno być postępowaniem pierwszego rzutu w przypadku potwierdzenia swoistego uczulenia.
Leczenie
Leczenie farmakologiczne alergicznego i niealergicznego nieżytu nosa w znacznym stopniu pokrywa się. Podczas gdy leczenie niealergicznego nieżytu nosa odbywa się prawie wyłącznie za pomocą leków, skuteczne leczenie alergicznego nieżytu nosa może również obejmować unikanie alergenów i immunoterapię. Istnieje wiele niefarmakologicznych środków, które zasługują na uwagę w leczeniu nieżytu nosa. Immunoterapia okazała się niezwykle korzystna u wybranych pacjentów z alergicznym nieżytem nosa. Leczenie alergicznego nieżytu nosa za pomocą immunoterapii może ostatecznie zmniejszyć zależność od przewlekłych leków. Immunoterapia nie przynosi jednak korzyści u pacjentów z niealergicznym nieżytem nosa, dlatego ważne jest rozróżnienie tych chorób przed rozważeniem rozpoczęcia immunoterapii.
Swoista immunoterapia alergenowa polega na stopniowym podawaniu podskórnie preparatów ekstraktów alergenowych w celu wywołania immunologicznej i klinicznej tolerancji immunologicznej oraz długotrwałego ustąpienia objawów. Immunoterapia jest obecnie jedynym leczeniem alergenowo-swoistym, które ma potencjał modyfikacji choroby, co przejawia się w zapobieganiu progresji choroby i powstawaniu nowych uczuleń alergicznych. Immunoterapia podskórna ma udokumentowaną skuteczność w alergicznym nieżycie nosa i astmie, ale wiąże się z niewielkim ryzykiem ogólnoustrojowych działań niepożądanych, w tym rzadko występującej anafilaksji. Ostatnio droga podjęzykowa pojawiła się jako skuteczna i bezpieczniejsza alternatywa. Skuteczność SLIT w alergii sezonowej, zwłaszcza u pacjentów z monosensytyzacją, jest obecnie dobrze udokumentowana u dorosłych i dzieci, natomiast potrzeba więcej badań dotyczących alergii wieloletnich i astmy, zwłaszcza u dzieci.
Doustne leki przeciwhistaminowe są często stosowane jako terapia pierwszego rzutu u pacjentów z objawami nieżytu nosa. Stosowanie tych antagonistów receptora H1 było przez długi czas ograniczone z powodu uspokajających działań niepożądanych; jednakże nowsze leki drugiej generacji są niezwykle bezpieczne i skuteczne przy znacznie mniejszej sedacji. Leki te blokują działanie uwolnionej histaminy, która jest obecna w dużym stężeniu podczas reakcji alergicznych. Doustne leki przeciwhistaminowe nie powodujące sedacji są najbardziej korzystne w tłumieniu świądu nosa, kichania, kataru i towarzyszących objawów ocznych. Leki te mają pewne, ale ograniczone działanie na przekrwienie. Ze względu na brak właściwości rozkurczających oraz fakt, że histamina rzadko bierze udział w niealergicznym nieżycie nosa, doustne leki przeciwhistaminowe przynoszą niewielkie korzyści w leczeniu tego schorzenia. Niektóre starsze, uspokajające leki przeciwhistaminowe mają więcej właściwości wysuszających, które mogą zapewniać dodatkowe korzyści w leczeniu nieżytu nosa i kapania z nosa.
Doustny lek przeciwhistaminowy azelastyna jest wskazany zarówno w alergicznym, jak i niealergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa. Inny donosowy lek przeciwhistaminowy, olopatadyna, jest zatwierdzony do leczenia AR. W alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa, donosowe leki przeciwhistaminowe działają podobnie do doustnych leków przeciwhistaminowych, blokując receptory histaminowe i w ten sposób zmniejszając katar, świąd i kichanie. Donosowe leki przeciwhistaminowe są również skuteczne w zmniejszaniu przekrwienia, prawdopodobnie dlatego, że miejscowe stosowanie powoduje znacznie większe stężenie leku przeciwhistaminowego na błonie śluzowej nosa niż jest to możliwe w przypadku doustnych leków przeciwhistaminowych. W niealergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa azelastyna prawdopodobnie działa zarówno poprzez aktywność przeciwzapalną, jak i wyczerpanie neuropeptydów. Ze względu na skuteczność leczenia miejscowego w nieżycie nosa, coraz częściej stosuje się leki miejscowe, takie jak azelastyna i kortykosteroidy donosowe, zamiast doustnych leków systemowych.
Kortykosteroidy donosowe są podstawą terapii zarówno niealergicznego, jak i alergicznego nieżytu nosa. Dzięki silnemu, ale miejscowemu działaniu przeciwzapalnemu, są skuteczne w leczeniu większości zespołów nieżytu nosa, niezależnie od jego etiologii. Zmniejszając stan zapalny, kortykosteroidy donosowe zmniejszają obrzęk błony śluzowej i przeciek naczyniowy, poprawiając objawy kataru i przekrwienia błony śluzowej nosa. Zmniejszają również liczbę komórek tucznych zawierających histaminę w błonie śluzowej nosa, zmniejszając w ten sposób świąd nosa i kichanie. Kortykosteroidy donosowe są niezwykle bezpieczne, dobrze tolerowane, a ogólnoustrojowe działania steroidowe występują rzadko. Najczęstsze działania niepożądane to miejscowe podrażnienie i krwawienie z nosa, które można zmniejszyć poprzez zastosowanie odpowiedniej techniki rozpylania i omijanie przegrody nosowej. Prawdopodobnie największą trudnością w przypadku tej klasy leków jest przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Ponieważ zwykle potrzeba od 1 do 2 tygodni stałego stosowania, aby osiągnąć maksymalną ulgę, konieczna jest edukacja pacjenta na temat korzyści płynących z profilaktyki. Stosowanie zarówno kortykosteroidów donosowych, jak i miejscowych leków przeciwhistaminowych w połączeniu jest bardzo prawdopodobne, aby skutecznie leczyć objawy alergicznego lub niealergicznego nieżytu nosa.
Systemowe kortykosteroidy (doustnie lub we wstrzyknięciach) powinny być uważane za ostatnią opcję leczenia ciężkich lub trudnych do opanowania objawów. Jeśli są one stosowane, preferowana jest droga doustna. Alergiczne „comiesięczne zastrzyki” z preparatów depo steroidowych powinny być odradzane ze względu na poważne długoterminowe ogólnoustrojowe działania niepożądane i dostępność bezpieczniejszych metod leczenia. Wstrzykiwanie steroidów do turbinek wiąże się z ryzykiem wywołania ślepoty i jest rzadko wskazane. Zalecenia dotyczące krótkich kursów doustnych steroidów różnią się od 5-7 dni do nie więcej niż 3 tygodni.
Płukiwanie nosa solą fizjologiczną (SNL) jest wspaniałą niefarmakologiczną metodą, która przynosi niewielkie korzyści w zakresie działania obkurczającego i poprawia wyniki kliniczne. Ostatnie badania dotyczyły regularnego wykonywania płukania jamy nosowej solą fizjologiczną przez ograniczony okres do 7 tygodni: zaobserwowano pozytywny wpływ na wszystkie badane parametry wyników u dorosłych i dzieci z AR. SNL spowodowało 27,66% poprawę objawów nosowych, 62,1% zmniejszenie zużycia leków, 31,19% przyspieszenie czasu oczyszczania śluzówkowo-rzęskowego i 27,88% poprawę jakości życia. Jest on dobrze tolerowany, niedrogi, łatwy w użyciu i nie ma dowodów na to, że regularne, codzienne stosowanie SNL wpływa niekorzystnie na stan zdrowia pacjenta lub powoduje nieoczekiwane działania niepożądane. Stosowany w połączeniu z donosowymi steroidami i donosowymi lekami przeciwhistaminowymi może znacznie złagodzić objawy i poprawić oddychanie przez nos.
Donosowy kromolyn sodowy jest stabilizatorem komórek tucznych wskazanym w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa. Podobnie jak kortykosteroidy donosowe, lek ten musi być stosowany profilaktycznie i nie ma korzystnego wpływu na łagodzenie objawów, które już występują. Lek ten zapobiega uwalnianiu histaminy z komórek tucznych i w ten sposób przede wszystkim zapobiega kichaniu, świądowi i katarowi. Chociaż ma niezrównany profil bezpieczeństwa, kromolyn wypadł z łask, ponieważ w celu osiągnięcia znaczących korzyści musi być stosowany 3 do 5 razy dziennie.
Antyliukotrieny (LTRA) są stosunkowo nową klasą leków. Leki te były pierwotnie wskazane dla astmy, ale obecnie są również zatwierdzone w Stanach Zjednoczonych do leczenia alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa. Leki te blokują działanie leukotrienów, mediatorów zapalnych wytwarzanych przez szlak kwasu arachidonowego. Wykazano, że LTRA zmniejszają liczbę eozynofilów i produkcję tlenku azotu w obszarach zapalenia alergicznego. W efekcie końcowym uzyskuje się złagodzenie objawów nosowych podobne do tego, jakie uzyskuje się po zastosowaniu nieosłaniających leków przeciwhistaminowych, z umiarkowanym zmniejszeniem kataru, kichania i świądu. Montelukast, najczęściej stosowany lek z grupy LTRA, jest bardzo bezpieczny zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Chociaż jest dobrze tolerowany, jest znacznie mniej skuteczny w porównaniu z kortykosteroidami donosowymi.
Doustne leki wykrztuśne mogą być korzystne w krótkotrwałym leczeniu przekrwienia związanego zarówno z alergicznym, jak i niealergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa; mogą jednak powodować istotne ogólnoustrojowe działania niepożądane, takie jak nadciśnienie tętnicze, nerwowość, bezsenność, drażliwość, wahania w oddawaniu moczu i utrata apetytu. Doustny chlorowodorek pseudoefedryny stosowany samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami przeciwhistaminowymi jest najczęściej stosowanym środkiem obkurczającym naczynia krwionośne. Pseudoefedryna jest środkiem sympatykomimetycznym, który powoduje skurcz powierzchownych naczyń krwionośnych w błonie śluzowej nosa, jak również w innych obszarach ciała. Działanie to zmniejsza obrzęk błony śluzowej i zmniejsza przeciek naczyniowy, poprawiając zarówno katar, jak i przekrwienie błony śluzowej nosa. Ponieważ nie jest to lek mediatorowo swoisty, dekongestanty mogą być stosowane zarówno w alergicznym, jak i niealergicznym nieżycie nosa. Niestety, tolerancja na pseudoefedrynę jest zmienna. Jest ona dostępna bez recepty i jest często nadużywana przez pacjentów, którzy polegają na samoleczeniu. Podobne problemy obserwuje się w przypadku leków miejscowo znieczulających, które mogą przynieść szybką, przejściową ulgę w zatkaniu nosa w alergicznym i niealergicznym nieżycie nosa, natomiast przewlekłe nadużywanie ich nawet przez stosunkowo krótki okres czasu (>3-7 dni) może prowadzić do nawrotu zatkania nosa. Bardziej długotrwałe stosowanie może prowadzić do rhinitis medicamentosa, odbicia przekrwienia z poważnymi zmianami w błonie śluzowej nosa. Ogólnoustrojowe działania niepożądane są takie same, jak w przypadku doustnych leków obkurczających naczynia krwionośne. Dostępne są zarówno preparaty krótko działające (chlorowodorek fenylefryny), jak i długo działające (oksymetazolina).
Bromek ipratropium stosowany donosowo jest miejscowym aerozolem przeciwcholinergicznym, który może być korzystny u niektórych pacjentów z alergicznym i (lub) niealergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa. Ponieważ stymulacja cholinergiczna może prowadzić do nieżytu nosa, lek ten może być stosowany w celu zmniejszenia nieżytu nosa zarówno w nieżycie nosa, jak i w przeziębieniu. Ipratropium może być korzystne u pacjentów z trudnym do leczenia nieżytem nosa, ale zwykle nie pomaga w leczeniu kropli z nosa.
Przy tak wielu opcjach terapeutycznych, konieczne jest systematyczne podejście do pacjenta z nieżytem nosa. Rozpoczyna się ono od dokładnej oceny i postawienia właściwej diagnozy. Ogólne podejście do zarządzania pacjentem z alergicznym nieżytem nosa polega na maksymalnym unikaniu alergenów, minimalizowaniu liczby leków w celu zapewnienia zgodności i obserwowaniu potencjalnych współistniejących chorób lub powikłań. Testy skórne lub sIgE mogą nie tylko pomóc w kierowaniu unikaniem alergenów, ale mogą również pomóc w dostosowaniu planów leczenia tak, aby w sezonie (sezonach) występowania alergenów u pacjentów, można było zastosować maksymalną terapię. Prawie wszyscy pacjenci odnoszą korzyści z podawania kortykosteroidów donosowych. Częstotliwość podawania (raz lub dwa razy dziennie) w dużej mierze zależy od nasilenia objawów. Leki przeciwhistaminowe mogą być stosowane jako leki doraźne w przypadku nasilającego się świądu i kichania lub jako część codziennego schematu leczenia. Połączenie kortykosteroidów donosowych i leków przeciwhistaminowych stosowanych miejscowo okazało się bardzo przydatne w leczeniu zarówno alergicznego, jak i niealergicznego nieżytu nosa. Doustne leki obkurczające naczynia krwionośne mogą być rozważane głównie jako leki „w razie potrzeby” u normotensyjnych pacjentów z niedrożnością nosa, która nie jest odpowiednio kontrolowana przez leki przeciwhistaminowe i kortykosteroidy. Leki przeciwleukotrienowe mogą również przynieść dodatkowe korzyści i są najbardziej wskazane u pacjentów z towarzyszącą astmą. Wreszcie, immunoterapia alergenowa jest warta rozważenia u wszystkich pacjentów z alergicznym nieżytem nosa, u których objawy utrzymują się dłużej niż 3-4 miesiące w roku i u których leki są stosowane przez cały czas. Właściwie prowadzona immunoterapia jest jedynym sposobem leczenia, który może potencjalnie doprowadzić do wyleczenia. Aby przeczytać dogłębne streszczenie na temat Immunoterapii, kliknij tutaj.
Ogólne podejście do zarządzania niealergicznym nieżytem nosa polega na leczeniu wszelkich podstawowych warunków, które mogą przyczyniać się do objawów nieżytu nosa. Może to oznaczać znalezienie alternatywnych leków u pacjentów z nieżytem nosa wywołanym przez leki, leczenie choroby zatok lub niedoczynności tarczycy, lub poproszenie pacjentów o eksperymentowanie z różnymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi. Jeśli nie zostanie znaleziona przyczyna, należy rozważyć zastosowanie kortykosteroidów donosowych jako terapii pierwszego rzutu. Często korzystne efekty przynosi również azelastyna podawana donosowo, zwłaszcza w połączeniu z kortykosteroidami donosowymi. Podobnie jak w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa, doustne środki udrożniające zasługują na rozważenie, zazwyczaj w razie potrzeby, w przypadku przełomowego zatkania nosa.
Wnioski
Allergiczny i niealergiczny nieżyt nosa niekorzystnie wpływa na jakość życia znacznej części populacji. Choroby współistniejące związane z nieżytem nosa mogą mieć dalszy negatywny wpływ na samopoczucie pacjentów. Leczenie nieżytu nosa wymaga zidentyfikowania czynników wywołujących i, jeśli to tylko możliwe, ich modyfikacji. Następnie można zastosować stopniowe podejście wykorzystujące terapie farmakologiczne i niefarmakologiczne, zazwyczaj z zadowalającym wynikiem zarówno dla pacjentów jak i lekarzy.
Wykres 1: Względna częstość występowania alergicznego nieżytu nosa, niealergicznego nieżytu nosa i mieszanego nieżytu nosa.
Tabela 1: Czynniki wyzwalające niealergiczny nieżyt nosa
1. Zimne powietrze.
2. Zmiany klimatu (takie jak temperatura, wilgotność i ciśnienie barometryczne).
3. Silne zapachy (takie jak perfumy, zapachy kuchenne, kwiaty i zapachy chemiczne).
4. Dym tytoniowy w środowisku.
5. Zmiany poziomu hormonów płciowych.
6. Zanieczyszczenia i substancje chemiczne (np. lotne substancje organiczne).
7. Ćwiczenia fizyczne.
8. Spożycie alkoholu.
Tabela 2. Diagnostyka różnicowa nieżytu nosa
Infekcje
Zapalenie zatok
Allergiczne
Sezonowe lub wieloletnie
Niealergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
Eozynofilowe niealergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (NAR).Niealergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (NARES)
Nonallergic rhinopathy (previously known as vasomotor rhinitis)
Nietolerancja aspiryny (triada aspirynowa)
Rhinitis medicamentosa
Dekongestanty
Beta-blokery
Pigułki antykoncepcyjne
Środki przeciwnadciśnieniowe
Nieżyt nosa wtórny do:
Ciąża
Niedoczynność tarczycy
Zespół Hornera
Ziarniniakowatość Wegenera
Niealergiczny nieżyt nosa
Eozynofilowe niealergiczny nieżyt nosa (NARES)
Wazomotoryczny nieżyt nosa
Nietolerancja aspiryny
Anatomiczne nieprawidłowości powodujące nieżyt nosa:
Dekoncentraty
Beta-blokery
Pigułki antykoncepcyjne
Leki przeciwnadciśnieniowe
Nieżyt nosa wtórny do:
Ciąży
Niedoczynności tarczycy
Zespołu Hornera
Ziarniniaka Wegenera
Anatomiczne nieprawidłowości powodujące nieżyt nosa:
Ciało obce
Polipy nosa
Odchylenie przegrody nosa
Powiększone migdałki i migdałki
Twory
Nieżyt nosa w płynie mózgowo-rdzeniowym
Stroficzny nieżyt nosa
Koszty stosowania leków przeciwhistaminowych drugiej generacji w leczeniu alergicznego nieżytu nosa: Perspektywa amerykańska.
Hay JW, Kaliner MA. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1421-31Review
Severe chronic allergic (and related) diseases: a uniform approach–a MeDALL–GA2LEN–ARIA position paper. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158(3):216-31
Alergiczny nieżyt nosa: current options and future perspectives.
Braido F, Arcadipane F, Marugo F, Hayashi M, Pawankar R.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;14(2):168-76
Nowe terapie alergicznego nieżytu nosa.
Braido F, Sclifò F, Ferrando M, Canonica GW.Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):422
Economic burden of inadequate management of allergic diseases in the European Union: a GA(2) LEN review.
Zuberbier T, Lötvall J, Simoens S, Subramanian SV, Church MK.
Allergy. 2014 Oct;69(10) Epub 2014 Aug 1
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs.
J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62. Epub 2012 Oct 4
Nowe formy immunoterapii alergenowej w nieżycie nosa i astmie.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 Jul-Aug;35(4):271-7
The safety of asthma medications during pregnancy: an update for clinicians.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103-110
Rozdział 14: Niealergiczne zapalenie błony śluzowej nosa.
Settipane RA, Kaliner MA. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S48-51
Rozdział 5: Pediatric rhinosinusitis: definitions, diagnosis and management–an overview.
Chandran SK, Higgins TS. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S16-9
Allergic rhinosinusitis in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Brawley A, Silverman B, Kearney S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 92:663- 667, 2004.
DeShazo, R.D. & Kemp, S.F. (2020). Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis. Corren, J. & Feldweg, A.M. (Eds.). Wolters Kluwer: UpToDate, Inc.
.