Introduction
Hip osteoarthritis is a degenerative joint disease that causes progressive damage to articular cartilage and surrounding structures and is a common cause of pain and disability among older adults. Częstość występowania objawowej choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego szacuje się na 1,3/100 osobo-lat u osób dorosłych w wieku 45 lat i starszych.1 U osób z wyniszczającymi objawami choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego, które nie reagują na leczenie zachowawcze, wskazana może być całkowita artroplastyka stawu biodrowego (THA), która jest prawdopodobnie najbardziej efektywną klinicznie i kosztowo operacją ortopedyczną.2 Przewiduje się, że zapotrzebowanie na THA wzrośnie do 572 000 zabiegów rocznie w USA do 2030 r.3
Wykorzystano różne podejścia chirurgiczne do pierwotnej THA, w tym przednie, przednio-boczne, bezpośrednio boczne i tylno-boczne. W ostatnich latach podejście przednie (AA) jest coraz częściej zalecane jako oszczędzające mięśnie podejście do THA z rzekomymi korzyściami w postaci mniejszego bólu okołooperacyjnego, szybszego powrotu do sprawności funkcjonalnej i mniejszego ryzyka zwichnięcia w porównaniu ze standardowym podejściem tylnym (PA).4 Korzyści płynące z zastosowania AA można przypisać krótkiemu nacięciu, które wykorzystuje odstępy międzymięśniowe i międzypowięziowe pomiędzy mięśniami sartorius i tensor fascia lata, bez odrywania mięśni lub ścięgien. Dla kontrastu, standardowa PA wykorzystuje dłuższe nacięcie i wymaga znacznego naruszenia torebki stawu biodrowego, rozszczepienia mięśnia pośladkowego wielkiego i oderwania rotatorów zewnętrznych. Niektórzy twierdzą, że korzyści z zastosowania AA wynikają z czynników niezwiązanych z podejściem chirurgicznym, takich jak dobór pacjentów i protokoły rehabilitacji pooperacyjnej.5 Brakuje danych pochodzących z wysokiej jakości badań, które pozwoliłyby na zdecydowane zalecenie jednej z metod. Aktualne dane dotyczące porównawczej skuteczności różnych podejść chirurgicznych w pierwotnej THA pochodzą głównie z serii przypadków i nierandomizowanych badań porównawczych. W związku z tym przeglądy systematyczne dotyczące tego zagadnienia opierały się głównie na tych badaniach o niższej jakości w celu opracowania zaleceń.6-8 Randomizowane badania kontrolowane (RCT) pozostają złotym standardem w ocenie interwencji medycznych, ponieważ ich konstrukcja pozwala kontrolować zarówno mierzone, jak i niemierzone zmienne zakłócające. Dotychczas nie przeprowadzono systematycznego przeglądu i metaanalizy bezpośrednich dowodów z badań RCT porównujących AA z PA w pierwotnej THA. Celem niniejszego przeglądu systematycznego i metaanalizy RCT z dowodami bezpośrednimi było porównanie wewnątrzszpitalnych danych proceduralnych i danych dotyczących powrotu do zdrowia po zastosowaniu AA lub PA w pierwotnym THA.
Metody
Przeszukiwanie literatury
Badanie to przeprowadzono zgodnie z preferowanymi zasadami raportowania przeglądów systematycznych i metaanaliz (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses, PRISMA).9 Przeszukaliśmy bazę MEDLINE i Embase w poszukiwaniu RCT dotyczących efektów pierwotnego THA z AA i PA. Zastosowano wyszukiwanie łączone, które obejmowało słowa kluczowe specyficzne dla terapii, takie jak THA i całkowita plastyka stawu biodrowego oraz słowa kluczowe specyficzne dla podejścia chirurgicznego, takie jak przednie, bezpośrednie, tylne, tylno-boczne i Smith-Peterson, z typem publikacji oznaczonym jako Randomized Controlled Trial lub MeSH Term oznaczonym jako Prospective Studies. Dodatkowo przeprowadzono ręczne wyszukiwanie w Directory of Open Access Journals (DOAJ), Google Scholar, listach referencyjnych załączonych prac i odpowiednich metaanalizach. Nie stosowano żadnych ograniczeń co do daty i języka wyszukiwania. Artykuły opublikowane w czasopismach nieanglojęzycznych były tłumaczone na język angielski. Ostateczne wyszukiwanie przeprowadzono 30 czerwca 2017 r.
Wybór badań
Dwóch badaczy niezależnie wybierało badania do włączenia do przeglądu. Nieporozumienia były rozstrzygane na drodze konsensusu. Do badań kwalifikowano RCT z AA vs. PA w pierwotnej THA, gdzie dominującym rozpoznaniem była choroba zwyrodnieniowa stawów. Tytuły i streszczenia zostały wstępnie przeanalizowane w celu wykluczenia artykułów przeglądowych, komentarzy, listów, opisów przypadków i ewidentnie nieistotnych badań. Pełne teksty pozostałych artykułów zostały wyszukane i przejrzane. Badania zostały wykluczone, jeśli wszyscy pacjenci otrzymali obustronną THA lub rewizyjną THA lub jeśli główne wyniki nie zostały przedstawione lub obliczone.
Eksploracja danych
Wstępna baza danych została opracowana, przetestowana pilotażowo i udoskonalona w celu zapewnienia zgodności z wynikami przedstawionymi w literaturze. Dane były niezależnie ekstrahowane z kwalifikujących się recenzowanych artykułów przez dwóch badaczy. Rozbieżności w ekstrakcji danych zostały rozwiązane w drodze konsensusu. Rodzaje danych zarejestrowanych w standardowych formularzach ekstrakcji danych obejmowały ogólne informacje o manuskrypcie, projekt badania, charakterystykę pacjentów, charakterystykę badania, ryzyko błędu systematycznego i dane dotyczące wyników.
Definicje i wyniki
Ten przegląd obejmował wyniki zgłoszone od operacji do wypisu ze szpitala. Główne wyniki obejmowały długość nacięcia, czas zabiegu, utratę krwi podczas zabiegu, transfuzję krwi, użycie opioidów, nasilenie bólu, długość pobytu w szpitalu i powikłania. Długość nacięcia (cm), czas zabiegu (min), proceduralna utrata krwi (ml), transfuzje krwi (tak/nie) i długość pobytu w szpitalu (dni) były raportowane identycznie we wszystkich badaniach. Nasilenie bólu pooperacyjnego było zgłaszane przy użyciu wizualnej skali analogowej 0-10. Zużycie opioidów zgłaszano jako ekwiwalenty miligramów morfiny wymagane podczas hospitalizacji. Powikłania obejmowały wszelkie zgłaszane powikłania występujące podczas operacji do czasu wypisu ze szpitala. Do oceny ryzyka stronniczości w RCT wykorzystano narzędzie Cochrane Collaboration.10 Narzędzie ryzyka stronniczości oceniało tworzenie sekwencji, ukrycie przydziału, zaślepienie, niekompletne dane dotyczące wyników, selektywne raportowanie wyników i inne źródła stronniczości. Dla każdego badania każdy element został oceniony jako niskie, niepewne lub wysokie ryzyko błędu systematycznego.
Synteza danych
Wyniki zgłoszone na wspólnej skali między badaniami zostały zgłoszone jako średnia ważona różnica przy użyciu oryginalnych jednostek miary. Ryzyko przetoczenia krwi i powikłań szpitalnych podano jako wskaźnik zdarzeń w każdej grupie oraz iloraz szans (OR) dla porównań grup. Zużycie opioidów podawano przy użyciu standaryzowanej średniej różnicy (SMD), ponieważ ekwiwalenty morfiny były zgłaszane w różnych okresach podczas hospitalizacji. Wartości SMD wynoszące 0,2, 0,5, 0,8 i 1,0 definiowano odpowiednio jako małe, średnie, duże i bardzo duże wielkości efektu.11 Dla każdego wyniku obliczono wielkość efektu i 95% przedziały ufności (CI) w każdym badaniu i przedstawiono je wizualnie za pomocą działek leśnych. Do oceny heterogeniczności efektów leczenia zastosowaliśmy statystykę I2, której wartości ≤25%, 50% i ≥75% oznaczały odpowiednio małą, umiarkowaną i dużą niespójność.12 Do metaanalizy zastosowano model o stałym efekcie, gdy nie było istotnej heterogeniczności (I2<50%); w przeciwnym razie zastosowano model o efekcie losowym. Zaplanowano przeprowadzenie analiz podgrup w celu zbadania źródeł heterogeniczności dla wyników zgłoszonych w co najmniej 10 badaniach. Wartości p były dwustronne przy poziomie istotności <0,05. Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu programu Comprehensive Meta-Analysis (wersja 3.3; Biostat, Englewood, NJ, USA).
Wyniki
Wybór badań
Po sprawdzeniu 323 rekordów pod kątem kwalifikowalności do metaanalizy włączono 7 RCT z udziałem 609 pacjentów.13-19 Jedno RCT wykluczono z powodu braku raportowania głównych wyników.20 Najczęstszym powodem wykluczenia był nierandomizowany projekt badania. Schemat przepływu identyfikacji i selekcji badań przedstawiono na rycinie 1.
  |
Rycina 1 Schemat przepływu badań PRISMA. Skróty: PRISMA, preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses; AA, anterior approach. |
Charakterystyka pacjentów i badań
Średni wiek pacjentów wynosił od 61 do 65 lat (mediana =63 lata), udział kobiet wynosił od 45% do 63% (mediana =55%), a średni wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił od 23 do 31 kg/m2 (mediana =28 kg/m2) wśród badań. Żadne badanie nie obejmowało jednoznacznie przypadków krzywej uczenia się (tab. 1). Ocenę ryzyka błędu systematycznego dla każdego badania przedstawiono w tabeli 2. Ogólnie rzecz biorąc, raportowanie metod randomizacji i przydziału leczenia było słabe i wiązało się z niepewnym ryzykiem błędu systematycznego. W żadnym badaniu nie zaślepiono pacjentów, chirurgów ani osób oceniających wyniki zgłaszane w tej metaanalizie. Biorąc pod uwagę, że metaanaliza ta obejmuje wyniki obiektywne i wyniki zgłaszane przez pacjentów, ryzyko błędu związane z niezaślepionymi badaniami było ogólnie niepewne. Wszystkie procedury AA wykorzystały bezpośrednie AA, a wszystkie procedury PA wykorzystały standardowe podejście tylno-boczne z techniką rozszczepienia mięśnia pośladkowego.
 |
Tabela 1 Charakterystyka pacjentów i szczegóły chirurgiczne Wskazówki: aPrzedstawione jako liczba pacjentów lub bioder. bDane zgłaszane jako średnia ± SD. cMiary zmienności wokół średniej nie zgłoszone. dWszyscy pacjenci z BMI <27 kg/m2. Skróty: AA, anterior approach; BMI, body mass index; PA, posterior approach. |
 |
Tabela 2 Cochrane risk of bias assessment Notatki: |
, niskie ryzyko stronniczości; 
, niepewne ryzyko stronniczości; 
, wysokie ryzyko stronniczości.Wyniki szpitalne
Wyniki faworyzujące AA obejmowały 1.4 cm krótsze nacięcie (p=0,045) wśród 5 badań (Rycina 2),13,14,16,18,19 0,5 dnia krótszy pobyt w szpitalu (p=0,01) wśród 5 badań (Rycina 3),13-15,18,19 0.5 punktów mniej bólu w skali 0-10 (p=0,007) w 2 badaniach (Rycina 4),13,19 oraz mniejsze zużycie opioidów (SMD=-0,39 odpowiadające 12 mniejszym ekwiwalentom miligramów morfiny na dobę, p=0,01) w 2 badaniach (Rycina 5).13,14 Czas zabiegu był o 16 minut dłuższy w przypadku AA vs PA (p=0,002) w 5 badaniach (Rycina 6).13,14,16,18,19 Nie było statystycznych różnic pomiędzy AA i PA w operacyjnej utracie krwi (średnia różnica =19 mL, p=0,71) w 4 badaniach (Rycina 7),13,16,18,19 transfuzji krwi (9,7% vs. 16,2%, OR=0,45, p=0,39) w 4 badaniach (Rycina 8),14,16,18,19 ani powikłań szpitalnych (5,5% vs. 4,1%, OR=1,42, p=0,62) w 4 badaniach (Rycina 9).13,14,17,19 Istotną heterogeniczność między badaniami zaobserwowano w przypadku długości nacięcia, czasu zabiegu, operacyjnej utraty krwi, transfuzji krwi i pobytu w szpitalu, ale nie w przypadku nasilenia bólu, stosowania opioidów i powikłań (Tabela 3).
 |
Rycina 2 Długość nacięcia (cm) w przypadku AA vs. PA w pierwotnym zabiegu THA. Uwagi: Różnica średnich <0 faworyzuje AA i >0 faworyzuje PA. Heterogeniczność: I2=94%, p<0,001. Skróty: AA, podejście przednie; PA, podejście tylne; THA, całkowita artroplastyka stawu biodrowego. |
 |
Rycina 3 Pobyt w szpitalu (dni) z AA vs. PA w pierwotnej THA. Notatki: Różnica średnich <0 faworyzuje AA i >0 faworyzuje PA. Heterogeniczność: I2=59%, p=0,04. Skróty: AA, podejście przednie; PA, podejście tylne; THA, całkowita artroplastyka stawu biodrowego. |
 |
Rycina 4 Ból pooperacyjny (0-10 w wizualnej skali analogowej) przy AA vs. PA w pierwotnej THA. Uwagi: Różnica średnich <0 faworyzuje AA i >0 faworyzuje PA. Heterogeniczność: I2=9%, p=0,30. Skróty: AA, podejście przednie; PA, podejście tylne; THA, całkowita artroplastyka stawu biodrowego. |
 |
Rycina 5 Zapotrzebowanie na opioidy przy zastosowaniu AA vs. PA w pierwotnej THA. Note: Standaryzowana różnica średnich <0 faworyzuje AA i >0 faworyzuje PA. Heterogeniczność: I2=0%, p=0,47. Skróty: AA, podejście przednie; PA, podejście tylne; Std diff, różnica standardowa; THA, total hip arthroplasty. |
 |
Rycina 6 Czas zabiegu (minuty) z AA vs. PA w pierwotnej THA. Uwagi: Różnica średnich <0 faworyzuje AA i >0 faworyzuje PA. Heterogeniczność: I2=94%, p<0,001. Skróty: AA, podejście przednie; PA, podejście tylne; THA, całkowita artroplastyka stawu biodrowego. |
 |
Rycina 7 Szacowana utrata krwi (mL) przy zastosowaniu AA vs. PA w pierwotnej THA. Uwagi: Różnica średnich <0 faworyzuje AA i >0 faworyzuje PA. Heterogeniczność: I2=95%, p<0,001. Skróty: AA, anterior approach; PA, posterior approach; THA, total hip arthroplasty. |
 |
Rycina 8 Potrzeba transfuzji przy AA vs. PA w pierwotnej THA. Note: OR <1 faworyzuje AA i >1 faworyzuje PA. Heterogeniczność: I2=84%, p<0,001. Skróty: AA, anterior approach; PA, posterior approach; THA, total hip arthroplasty; OR, odds ratio. |
 |
Rycina 9 Powikłania szpitalne przy AA vs. PA w pierwotnej THA. Note: OR <1 faworyzuje AA i >1 faworyzuje PA. Heterogeniczność: I2=0%, p=0,59. Skróty: AA, anterior approach; PA, posterior approach; THA, total hip arthroplasty; OR, odds ratio. |
 |
Tabela 3 Podsumowanie wyników szpitalnych z AA vs. PA in primary THA Uwaga: aSMD of -0.39 implies small-to-medium effect favoring AA. Abbreviations: AA, anterior approach; OR, odds ratio; PA, posterior approach; SMD, standardized mean difference; THA, total hip arthroplasty; WMD, weighted mean difference. |
Dyskusja
W badaniu przedstawiono przegląd systematyczny i metaanalizę RCT porównujących AA i PA w pierwotnej THA. Wśród 7 RCT z udziałem 609 pacjentów, wyniki szpitalne faworyzujące AA obejmowały krótszą długość nacięcia, krótszy pobyt w szpitalu, nieco mniejszy ból i mniejsze zużycie opioidów pooperacyjnych. Wynikiem przemawiającym na korzyść PA był krótszy czas zabiegu. Nie zaobserwowano różnic między podejściami chirurgicznymi w zakresie utraty krwi podczas operacji, częstości transfuzji i powikłań szpitalnych. Dane te stanowią dowód poziomu I i według wiedzy autorów są pierwszą metaanalizą RCT oceniającą wpływ AA vs PA na wyniki leczenia THA.
Porównanie naszych wyników z wynikami innych metaanaliz dotyczących AA w pierwotnym leczeniu THA jest uzasadnione. Głównymi elementami wyróżniającymi obecną metaanalizę było włączenie tylko RCT i skupienie się na wynikach szpitalnych. W przeciwieństwie do tego, inne metaanalizy uwzględniały badania nierandomizowane lub dowody pośrednie w celu wyciągnięcia wniosków. Metaanaliza Higginsa i wsp.6 oceniająca AA vs PA wykazała, że AA wiąże się z mniejszym bólem, lepszą funkcją, krótszym pobytem w szpitalu i mniejszym zużyciem leków, ale nie ma różnicy w utracie krwi. Meermans i wsp.7 stwierdzili większą wczesną funkcję, brak różnicy w długości nacięcia i dłuższy czas zabiegu w przypadku AA vs PA. W metaanalizie sieciowej RCT Putananon i wsp.21 wykorzystali pośrednie dowody z metaanalizy sieciowej, aby stwierdzić, że AA wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym i lepszą funkcją biodra, ale większą liczbą powikłań w porównaniu z PA. Synteza dowodów ze wszystkich źródeł, w tym z obecnego przeglądu, konsekwentnie sugeruje, że wyniki AA i PA są porównywalne, z kluczowymi wyjątkami w postaci dłuższego czasu zabiegu, nieco mniejszego bólu, mniejszego zużycia środków farmakologicznych i krótszego pobytu w szpitalu w przypadku AA.
Pomimo że wyniki obecnej analizy reprezentują wyniki pochodzące jedynie z RCT, zaobserwowano znaczną niespójność między badaniami dla większości wyników. Chociaż zebrano dane opisujące potencjalne źródła heterogeniczności między badaniami, takie jak wiek, płeć i BMI, liczba badań była niewystarczająca, aby formalnie ocenić te asocjacje. Ponieważ charakterystyka pacjentów w poszczególnych badaniach była na ogół podobna, bardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem zmienności wyników jest doświadczenie chirurga i instytucji w stosowaniu procedury AA. Chociaż nie można tego wyrazić ilościowo w obecnym przeglądzie, poprzednie badania wykazały, że do przezwyciężenia efektu krzywej uczenia się potrzeba 50-100 przypadków AA.22,23 Nie wiadomo, w jakim stopniu ta krzywa uczenia się została przezwyciężona w badaniach w tym przeglądzie. W miarę dostępności większej liczby RCT na ten temat źródła niejednorodności między badaniami mogą być poddane rygorystycznej ocenie za pomocą analizy podgrup lub meta-regresji, aby potencjalnie zidentyfikować czynniki dotyczące chirurga i pacjenta, które są związane z wynikami leczenia.
Mocną stroną tej metaanalizy jest włączenie tylko RCT i wyczerpująca lista klinicznie istotnych wyników szpitalnych. Metaanaliza ta wiąże się również z kilkoma ograniczeniami, które mogą wpływać na jej interpretację. Po pierwsze, pomimo pewnych zalet AA, w tym przeglądzie nie można ocenić wyników leczenia poza szpitalem. Niemniej jednak, koncentracja na wewnątrzszpitalnych ramach czasowych pozostaje głównym składnikiem okołooperacyjnych wskaźników powrotu do zdrowia. Po drugie, wyniki należy interpretować ostrożnie ze względu na małą liczbę dostępnych badań, znaczną heterogeniczność dla wielu wyników i niepewne ryzyko błędu dla atrybutów wielu projektów badań. Po trzecie, nie było możliwe konsekwentne pozyskiwanie danych dotyczących powikłań szpitalnych na potrzeby tego przeglądu. Większość uwzględnionych RCT podawała częstość występowania powikłań w końcowej obserwacji, a szczegółowy opis poszczególnych powikłań był na ogół niewystarczający. Dlatego wiarygodność danych dotyczących powikłań przedstawionych w obecnym badaniu jest niejasna. W badaniach, w których dostępne były dane dotyczące powikłań szpitalnych, nie zaobserwowano statystycznych różnic w częstości występowania powikłań. Przyszłe RCT porównujące metody chirurgiczne w pierwotnym THA powinny uwzględniać bardziej wyczerpujące raporty, szczegółowo opisujące przebieg czasowy i powagę zgłaszanych powikłań.
Wnioski
W tym pierwszym przeglądzie systematycznym i metaanalizie opartej na dowodach bezpośrednich RCT porównujących AA z PA w pierwotnym THA, AA wiązało się z krótszą długością nacięcia, krótszym pobytem w szpitalu, mniejszym bólem i mniejszym zużyciem opioidów pooperacyjnych, ale dłuższym czasem zabiegu. Znaczenie kliniczne tych różnic w dłuższym okresie obserwacji jest niepewne. Nie stwierdzono różnic w zakresie operacyjnej utraty krwi, transfuzji krwi czy powikłań szpitalnych. Wybór podejścia chirurgicznego w pierwotnej THA powinien również uwzględniać takie czynniki, jak doświadczenie chirurga oraz preferencje chirurga i pacjenta.
Podziękowania
Autorzy dziękują Davidowi Fayowi, PhD, za pomoc w przeglądzie literatury. Instytucja jednego lub więcej autorów (LEM, AFK i FB) otrzymała finansowanie od firmy DePuy Synthes.
Ujawnienie informacji
SKB jest pracownikiem firmy DePuy Synthes. Autorzy nie zgłaszają innych konfliktów interesów w tej pracy.
|
Moss AS, Murphy LB, Helmick CG, et al. Annual incidence rates of hip symptoms and three hip OA outcomes from a U.S. population-based cohort study: the Johnston County Osteoarthritis Project. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(9):1518-1527. |
||
|
Daigle ME, Weinstein AM, Katz JN, Losina E. The cost-effectiveness of total joint arthroplasty: a systematic review of published literature. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012;26(5):649-658. |
||
|
Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):780-785. |
||
|
den Hartog YM, Mathijssen NM, Vehmeijer SB. The less invasive anterior approach for total hip arthroplasty: a comparison to other approaches and an evaluation of the learning curve – a systematic review. Hip Int. 2016;26(2):105-120. |
||
|
Poehling-Monaghan KL, Kamath AF, Taunton MJ, Pagnano MW. Direct anterior versus miniposterior THA with the same advanced perioperative protocols: surprising early clinical results. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(2):623-631. |
||
|
Higgins BT, Barlow DR, Heagerty NE, Lin TJ. Anterior vs. posterior approach for total hip arthroplasty, a systematic review and meta-analysis. J Arthroplasty. 2015;30(3):419-434. |
||
|
Meermans G, Konan S, Das R, Volpin A, Haddad FS. The direct anterior approach in total hip arthroplasty: a systematic review of the literature. Bone Joint J. 2017;99-B(6):732-740. |
||
|
Yue C, Kang P, Pei F. Comparison of direct anterior and lateral approaches in total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis (PRISMA). Medicine (Baltimore). 2015;94(50):e2126. |
||
|
Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2009;151:W65-W94. |
||
|
Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, et al; Cochrane Bias Methods Group; Cochrane Statistical Methods Group. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011;343:d5928. |
||
|
Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. Hillside, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1987. |
||
|
Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-560. |
||
|
Barrett WP, Turner SE, Leopold JP. Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2013;28(9):1634-1638. |
||
|
Cheng TE, Wallis JA, Taylor NF, et al. A prospective randomized clinical trial in total hip arthroplasty-comparing early results between the direct anterior approach and the posterior approach. J Arthroplasty. 2017;32(3):883-890. |
||
|
Christensen CP, Jacobs CA. Comparison of patient function during the first six weeks after direct anterior or posterior Total Hip Arthroplasty (THA): a randomized study. J Arthroplasty. 2015;30(9 suppl):94-97. |
||
|
Luo Z, Chen M, Shangxi F, et al. . Chin J Med Sci. 2016;96:2807-2812. Chinese. |
||
|
Taunton MJ, Mason JB, Odum SM, Springer BD. Direct anterior total hip arthroplasty yields more rapid voluntary cessation of all walking aids: a prospective, randomized clinical trial. J Arthroplasty. 2014;29(9 suppl):169-172. |
||
|
Zhang XL, Wang Q, Jiang Y, Zeng BF. . Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006;44(8):512-515. Chinese. |
||
|
Zhao HY, Kang PD, Xia YY, Shi XJ, Nie Y, Pei FX. Comparison of early functional recovery after total hip arthroplasty using a direct anterior or posterolateral approach: a randomized controlled trial. J Arthroplasty. 2017;32(11):3421-3428. |
||
|
Reininga IH, Stevens M, Wagenmakers R, et al. Comparison of gait in patients following a computer-navigated minimally invasive anterior approach and a conventional posterolateral approach for total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. J Orthop Res. 2013;31(2):288-294. |
||
|
Putananon C, Tuchinda H, Arirachakaran A, Wongsak S, Narinsorasak T, Kongtharvonskul J. Comparison of direct anterior, lateral, posterior and posterior-2 approaches in total hip arthroplasty: network meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017;28(2):255-267. |
||
|
de Steiger RN, Lorimer M, Solomon M. What is the learning curve for the anterior approach for total hip arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(12):3860-3866. |
||
|
Hartford JM, Bellino MJ. The learning curve for the direct anterior approach for total hip arthroplasty: a single surgeon’s first 500 cases. Hip Int. 2017;27(5):483-488. |
.