Jak leczyć zapalenie woreczka?

Totalna brzuszna kolektomia z zespoleniem krętniczo-kątniczym (IPAA) stała się główną alternatywą chirurgiczną dla opornego na leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG), WZJG z dysplazją i rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP) w ciągu ostatnich 2 dekad. Szacuje się, że do 60% pacjentów poddawanych tej procedurze z powodu WZJG doświadcza co najmniej jednego epizodu zapalenia torebki (ryc. 26-1).1 Pacjenci z FAP rzadko doświadczają tego powikłania IPAA. Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się ze zwiększoną częstotliwością oddawania stolca, dyskomfortem w miednicy, parciami naglącymi, a niekiedy z wyciekiem stolca i krwawieniem z odbytnicy. Chociaż etiologia zapalenia torebki jest nieznana, większość badań sugeruje, że istnieje nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna na mikroflorę torebki, co prowadzi do ostrego i przewlekłego zapalenia. Podejście do leczenia zapalenia woreczka obejmuje manipulację zarówno mikroflorą woreczka, jak i układem odpornościowym błony śluzowej.

Ryc. 26-1. Zapalenie torebki jelitowej endoskopowo charakteryzuje się ziarnistością, kruchością i owrzodzeniem torebki jelita krętego.

U pacjenta zgłaszającego się z objawami zapalenia torebki jelitowej pierwszą czynnością, jaką należy wykonać, jest potwierdzenie rozpoznania za pomocą badania endoskopowego torebki jelita krętego.2 Zaburzenia motoryki torebki (zespół torebki drażliwej) i zapalenie mankietu (zapalenie mankietu) mogą naśladować objawy zapalenia torebki jelitowej, ale wymagają innego leczenia (tab. 26-1). Ponadto, nierzadko u pacjentów, u których przed kolektomią początkowo podejrzewano UC, dochodzi do rozwoju zmian zapalnych nad woreczkiem, bardziej odpowiadających chorobie Leśniowskiego-Crohna (CD). Podejście do terapii w tej populacji polega na stosowaniu schematów leczenia ukierunkowanych na CD, a nie na zapalenie torebki. Drugą kwestią do zbadania jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAIDs). Stosowanie NLPZ może spowodować, że w worku krętym pojawi się obraz sugerujący zapalenie woreczka. Jednostka ta reaguje na odstawienie NLPZ.3

Po ustaleniu zapalenia woreczka następnym krokiem jest zdefiniowanie procesu jako ostrego zapalenia woreczka, ostrego nawracającego zapalenia woreczka lub przewlekłego zapalenia woreczka. Jeśli jest to pierwszy epizod zapalenia woreczka, takie rozróżnienie może nie być możliwe, ale z czasem będzie ewoluować.

W przypadku pacjenta z pierwszym epizodem ostrego zapalenia woreczka antybiotyki są podstawą terapii, chociaż optymalne schematy leczenia pozostają do zdefiniowania. W mojej praktyce zaczynam od metronidazolu 500 mg bid (dwa razy dziennie), a jeśli nie jest tolerowany, przechodzę na ciprofloksacynę 500 mg bid. Przeprowadzono małe, kontrolowane badania kliniczne, w których wykazano korzyści z krótkotrwałego leczenia metronidazolem i ciprofloksacyną, z pewnymi sugestiami, że ciprofloksacyna ma mniej działań niepożądanych.4 Leczenie metronidazolem było również porównywane w sposób kontrolowany z lewatywami z budezonidu, z podobną skutecznością. W niekontrolowanych badaniach odnotowano korzystną odpowiedź u pacjentów z zapaleniem woreczka na erytromycynę, tetracyklinę, rifaksyminę i amoksycylinę/klawulanian.1 Pacjenci, którzy nie tolerują ogólnoustrojowych działań niepożądanych metronidazolu w dawce 750-1500 mg/dobę, mogą tolerować niską dawkę metronidazolu wynoszącą 70-300 mg/dobę podawaną miejscowo do woreczka w postaci czopka lub żelu dopochwowego. Przy pierwszym wystąpieniu zapalenia woreczka lub u pacjentów z nawracającym ostrym zapaleniem woreczka, które jest rzadkie, zwykle stosuję leczenie przez 14 dni. Długość leczenia jest różna w opisanych badaniach kontrolowanych i niekontrolowanych i wynosi od 7 dni do 30 dni. Rifaksymina i inne niewchłanialne antybiotyki mają teoretycznie niewielkie lub zerowe wchłanianie ogólnoustrojowe, co prowadzi do ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Chociaż nie przeprowadzono rygorystycznych, kontrolowanych badań na dużą skalę z rifaksyminą, będę ją stosował jako alternatywę dla metronidazolu i ciprofloksacyny u pacjentów, którzy źle tolerują te leki. Dawki, które były stosowane w badaniach klinicznych i badaniach otwartych wahają się od 400 mg tid (trzy razy dziennie) do 1 grama bid.

Przewlekłe zapalenie torebki jest znacznie większym problemem w zarządzaniu u wielu pacjentów. U pacjentów, którzy łatwo reagują na kurs antybiotyków, ale rozwijają nawracające objawy po odstawieniu antybiotyków, powszechną praktyką jest przewlekłe leczenie antybiotykiem, który spowodował ustąpienie objawów. Niektórzy pacjenci są w stanie utrzymać remisję przy mniejszych dawkach antybiotyków niż te, które były potrzebne do wywołania remisji. Metronidazol wiąże się z większą liczbą krótko- i długoterminowych działań niepożądanych niż ciprofloksacyna, co ogranicza jego przewlekłe stosowanie. Krótkotrwałe działania niepożądane obejmują nudności, wymioty, ból brzucha, metaliczny smak w ustach, ból głowy i wysypkę. Przy długotrwałym stosowaniu może wystąpić neuropatia obwodowa, która może być nieodwracalna. Najczęstsze schematy antybiotyków stosowane w przewlekłym zapaleniu torebki to ciprofloksacyna w dawce 250-500 mg/dobę i metronidazol w dawce 500 mg/dobę. Pacjenci otrzymujący antybiotyki podtrzymujące, którzy stracili odpowiedź na leczenie, mogą zareagować na zmianę antybiotyków w odstępach 1-3 tygodniowych (np. 3 tygodnie metronidazolu, następnie 3 tygodnie ciprofloksacyny, a potem 3 tygodnie rifaksyminy). Krótkoterminowe antybiotyki skojarzone, takie jak cyprofloksacyna/metronidazol lub cyprofloksacyna/ryfaksymina, mogą również ponownie wywołać remisję u pacjentów, którzy utracili odpowiedź na pojedynczy antybiotyk.

W związku z obawami dotyczącymi przewlekłego stosowania antybiotyków wchłanianych ogólnoustrojowo u pacjentów z przewlekłym zapaleniem torebki, należy rozważyć alternatywne podejścia do postępowania. Antybiotyki niewchłanialne, takie jak rifaksymina, mogą odegrać pewną rolę, ale zostały one odpowiednio przebadane w sposób kontrolowany jako terapia skojarzona z ciprofloksacyną u pacjentów z przewlekłym opornym na leczenie zapaleniem torebki. Probiotyki cieszą się dużym zainteresowaniem jako sposób na zmianę flory woreczka i utrzymanie remisji w przewlekłym zapaleniu woreczka. Doustne probiotyki zawierające szczepy lactobacillus, bifidobacteria i streptococcus (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD) mają najwięcej danych z badań potwierdzających ich stosowanie.5,6 Doświadczenie kliniczne z otwartą etykietą jest zachęcające. Pacjenci są najpierw leczeni antybiotykami w celu wywołania remisji, a następnie dodawana jest kombinacja probiotyków i podawana przewlekle po zakończeniu kursu antybiotyków. Wypróbuję to podejście u pacjentów z przewlekłym zapaleniem torebki, którzy są skłonni przyjmować codziennie suplement probiotyczny. W mojej praktyce podaję 1 opakowanie VSL#3 tid lub dwa razy dziennie alternatywny probiotyk, który zawiera wiele szczepów organizmów probiotycznych.

Jeśli antybiotyki lub kombinacje antybiotyków/probiotyków nie są skuteczne w leczeniu objawów zapalenia torebki, należy ponownie zakwestionować diagnozę. U pacjentów, u których wyraźnie utrzymuje się aktywne zapalenie woreczka, budezonid może odegrać rolę w leczeniu aktywnego zapalenia. Lewatywy z budesonidem w dawce 2 mg wykazały skuteczność w badaniach klinicznych, ale nie są łatwo dostępne w Stanach Zjednoczonych. Alternatywą jest rozpoczęcie podawania doustnego budezonidu w dawce 9 mg/dobę i stopniowe zmniejszanie dawki do najmniejszej możliwej do opanowania objawów. U tych pacjentów należy zwrócić uwagę na zdrowie kości poprzez suplementację wapnia i witaminy D, jak również monitorowanie gęstości kości. Nie stwierdzono, aby leczenie miejscowe mesalaminą było rutynowo skuteczne w leczeniu ostrego lub przewlekłego zapalenia woreczka.

W przypadku pacjentów, u których zapalenie woreczka jest oporne na leczenie, istnieją doniesienia o skuteczności immunomodulatorów, takich jak 6-merkaptopuryna (6-MP)/azatiopryna i infliksymab.2 Środki te nie były przedmiotem randomizowanych badań kontrolowanych. Ponieważ jednak alternatywa, jaką jest usunięcie worka i wytworzenie ileostomii końcowej, jest nie do przyjęcia dla wielu pacjentów, stosowałem te środki z pewnym powodzeniem. Dawkowanie jest takie samo jak w leczeniu CD-1 – 1,5 mg/kg 6-MP, 2 do 2,5 mg/kg azatiopryny i 5 mg/kg infliksymabu na 2 miesiące.

Ogółem, zapalenie torebki jest częstą i często frustrującą jednostką chorobową do leczenia. Należy postawić dokładną diagnozę i podjąć wstępne leczenie antybiotykami. W przypadku pacjentów z przewlekłym zapaleniem torebki należy rozważyć stosowanie długoterminowych antybiotyków w małych dawkach lub antybiotyków, a następnie probiotyków. U pacjentów, którzy nadal mają problemy, doustny budezonid może kontrolować objawy. U pacjentów, u których choroba jest oporna na leczenie, można rozważyć immunosupresję lub immunomodulację za pomocą 6-MP, azatiopryny lub infliksymabu. Rzadko, pacjent może wymagać resekcji worka krętego z wytworzeniem końcowejileostomii.

1. Pardi DS, Sandborn WJ. Systematic review: the management of pouchitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoscopy in the management of patients after ileal pouch surgery for ulcerative colitis. Endoscopy. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Effect of withdrawal of nonsteroidal anti-inflammatory drug use on ileal pouch disorders. Digestive Diseases and Sciences. 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients with chronic pouchitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis diseases of the colon and rectum. 2007;50(12):2075-2084.

.