Due to their unique presentation, intractable plantar keratoses can be challenging to treat and can be particularly painful. Autor dokonuje przeglądu biomechanicznych przyczyn powstawania opornych na leczenie zrogowaceń podeszwowych, przedstawia perły dotyczące stawiania diagnozy oraz przewodnik po technikach chirurgicznych w różnych iteracjach tego schorzenia.
Metatarsalgia jest jednym z częstszych schorzeń, które leczymy na co dzień. Nagniotki i modzele są hiperkeratotycznymi zmianami zlokalizowanymi nad występami kostnymi. W okolicy podśródstopia może dojść do powstania trudnego do leczenia rogowacenia podeszwowego, które klinicznie wygląda jak rogowacenie w obrębie modzela.
Te hiperkeratotyczne zmiany mogą być bardzo bolesne i, jak sama nazwa wskazuje, mogą być trudne do usunięcia. Początkowe leczenie tych zmian często obejmuje: usuwanie zmian hiperkeratotycznych, stosowanie miejscowych środków keratolitycznych oraz stosowanie wkładek akomodacyjnych i/lub ortez akomodacyjnych.
Zazwyczaj używam filcowych wkładek akomodacyjnych, aby odciążyć odpowiednią głowę kości śródstopia w celu zniesienia bólu. Jeśli ta technika okaże się korzystna, pacjent może skorzystać z akomodacyjnego aparatu ortopedycznego z wkładką metatarsalną i odpowiednią akomodacją podśródstopia. Zalecam obuwie na sztywnej podeszwie, które z mojego doświadczenia zmniejsza ucisk podśródstopia. Jeśli występuje znaczna deformacja equinus kompleksu ścięgna Achillesa, to agresywne rozciąganie i stosowanie szynowania na noc może być korzystne w celu zmniejszenia nacisków podśródstopia.
Kiedy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne w radzeniu sobie z bólem związanym z tymi zmianami, wtedy można rozważyć zabieg chirurgiczny. Ponieważ te zmiany skórne są wtórne do punktów nacisku, celem każdego leczenia, w tym chirurgicznego, jest zmniejszenie nacisku ze strony leżącej pod nimi kości.
Przed rozważeniem operacji, najważniejsze jest, abyś był pewny rozpoznania nie dającego się opanować rogowacenia podeszwowego. Inne hiperplazje skóry, które mogą naśladować oporne rogowacenie podeszwowe obejmują tyloma (biomechaniczny modzel), verruca plantaris i porokeratozy.
Brodawki mają charakterystyczny wygląd, który obejmuje czarne kropki w zmianie, brak normalnych linii skóry i punktowe krwawienie po usunięciu. Porokeratozy mogą czasami mieć wygląd brodawek i nie dającego się opanować rogowacenia podeszwowego. Jeśli nie ma pewności, biopsja może potwierdzić diagnozę. Z pewnością postępujemy z brodawkami i porokeratozami inaczej niż z kostnymi zabiegami chirurgicznymi w przypadku trudnego do opanowania rogowacenia podeszwowego.
Po postawieniu diagnozy trudnego do opanowania rogowacenia podeszwowego i wykluczeniu zakaźnych chorób skóry, takich jak brodawki i inne łagodne zmiany skórne, takie jak porokeratozy, można sformułować plan leczenia chirurgicznego. Zakładając, że leczenie zachowawcze było nieskuteczne, chirurgia może być kolejną opcją leczenia.
Wszyscy dowiedzieliśmy się, że główne procedury chirurgiczne śródstopia, jeśli można, w przypadku niepraktycznego rogowacenia podeszwowego obejmują albo skrócenie śródstopia, podniesienie śródstopia lub kłykciowanie. Z pewnością samo wycięcie nie dającego się opanować rogowacenia podeszwowego będzie nieskuteczne. Wszyscy mówimy naszym pacjentom, że „modzele nie są problemami skórnymi, ale raczej problemami kostnymi, które uwidaczniają się w skórze”. W niektórych przypadkach, oprócz operacji kostnej, można wykonać wycięcie zmiany skórnej.
A Guide To The Physical Exam And Precipitating Biomechanical Factors
Podczas badania stopy z trudnym do opanowania rogowaceniem podeszwowym, pierwszą rzeczą, jaką robię, jest spojrzenie na typ stopy. Zapisuję w pamięci, czy jest to stopa o wysokim czy niskim łuku.
Drugą rzeczą, na którą zwracam uwagę jest wzór długości palców. Chcę wiedzieć, czy jest długi drugi palec, co sugerowałoby typ stopy Mortona.
Trzecią rzeczą, na którą zwracam uwagę jest to, czy występują palce młotkowate. Jeśli są obecne palce młotkowate, ustalam, czy odpowiadają one dotkniętej głowie śródstopia, która ma trudne do opanowania rogowacenie podeszwowe.
Wreszcie, przeprowadzam dokładne badanie stawu palucha pierwszego, aby określić, czy występuje jakakolwiek dysfunkcja, taka jak hallux valgus, hallux limitus/rigidus i/lub hipermobilność.
Zanim jeszcze spojrzę na zdjęcie rentgenowskie, zebrałem wystarczającą ilość informacji na temat tego, dlaczego u tego pacjenta występuje trudne do opanowania rogowacenie podeszwowe. Istotnie, kluczowe jest zrozumienie całego obrazu biomechanicznego, a nie tylko obejrzenie zdjęcia rentgenowskiego i wyciągnięcie wniosku, że pacjent ma plantarflexed metatarsal.
Możemy scharakteryzować biomechaniczne przyczyny nie dającego się opanować rogowacenia podeszwowego według typu stopy. Zazwyczaj stwierdzam, że typ stopy pes valgus z niedostatecznym pierwszym promieniem będzie miał hiperkeratotyczne zmiany pod drugim, a czasami trzecim śródstopiem. Stopa typu pes cavus będzie miała tendencję do lądowania na trójnogu z dużym naciskiem na piętę i pod pierwszą i piątą głową śródstopia.
Dlatego hiperkeratoza pod pierwszymi i piątymi głowami kości śródstopia jest powszechna w typie stopy pes cavus. Typ stopy z wyższym łukiem i leżącym u jego podłoża metatarsus adductus będzie miał tendencję do występowania zmian pod czwartą i piątą głową kości śródstopia. Dodatkowo, pacjenci ci mogą mieć modzele i/lub ból pod wyrostkiem rylcowatym piątej kości śródstopia.
Deformacje palucha młotkowatego mogą również przyczyniać się do powstawania trudnego do opanowania rogowacenia podeszwowego. Dzieje się tak z powodu sił wstecznego wyboczenia działających na daną kość śródstopia. To z kolei prowadzi do zwiększonego nacisku skóry pod głową kości śródstopia. Jest to najbardziej zauważalne w przypadku sztywnych paluchów młotkowatych, które są nieredukowalne.
Po zebraniu wszystkich informacji biomechanicznych, przejrzyj zdjęcia rentgenowskie, aby sfinalizować ocenę. Widok przednio-tylny jest najlepszy dla zobrazowania wzorca długości kości śródstopia. Najczęściej przyjmuje się normalny układ paraboli metatarsalnej, kiedy pierwsza i trzecia kość śródstopia są tej samej długości, a druga jest nieco dłuższa. Następuje stopniowe zmniejszanie się długości trzeciego, czwartego i piątego śródstopia. Oczywiście, istnieją normalne anatomiczne różnice, ale to jest to, co mam tendencję do uważania za „normalną” stopę.
Posiadanie stosunkowo plantarflexed metatarsal może również powodować zwiększone ciśnienie, które prowadzi do trudnego do opanowania plantar keratosis. Stosunki śródstopia w płaszczyźnie strzałkowej najlepiej widać na zdjęciu rentgenowskim w widoku skośnym i w widoku osiowym sesamoidu.
Widok boczny jest czasami trudny do określenia pozycji kości śródstopia w płaszczyźnie strzałkowej z powodu zachodzenia na siebie kości. Uważam, że widok boczny jest korzystny dla określenia plantarfleksji pierwszej kości śródstopia w porównaniu z drugą kością śródstopia poprzez ocenę kory grzbietowej w stosunku do siebie.
Pertinent Pearls On Developing A Surgical Plan
Moim zdaniem nie dające się opanować rogowacenie podeszwowe nie jest spowodowane wyłącznie wpływami biomechanicznymi lub deformacjami strukturalnymi, ale najprawdopodobniej kombinacją tych dwóch czynników.
W związku z tym planowanie operacji jest trudne, ponieważ nie dające się opanować rogowacenie podeszwowe może być częściowo spowodowane wieloma czynnikami. Na przykład, jak zająć się zmianą, która znajduje się pod głową drugiej kości śródstopia u pacjenta, który ma koślawość haluksów, długą drugą kość śródstopia i nieredukowalne palce młotkowate? Ci, którzy wierzą w etiologię strukturalną, zalecaliby skrócenie drugiego śródstopia. Ci, którzy wierzą w etiologię biomechaniczną, zaleciliby bunionectomię w celu przywrócenia funkcji pierwszego promienia i naprawę palucha młotkowatego w celu zmniejszenia wstecznego wyboczenia.
Z pewnością istnieją inne czynniki, które należy rozważyć przy opracowywaniu planu operacyjnego. W starszej populacji może brakować wyściółki tłuszczowej w okolicy podśródstopia. W tej populacji pacjentów bardziej prawdopodobne jest, że wykonam coś prostego, takiego jak rozwiązanie problemu strukturalnego, niż bardziej globalną rekonstrukcję funkcjonalną.
Na przykład, pacjent geriatryczny z trudnym do opanowania rogowaceniem podeszwowym pod głową piątej kości śródstopia na ogół dobrze sobie radzi z resekcją głowy piątej kości śródstopia. Oczywiście, nie rozważałbym tej procedury u młodego i/lub bardzo aktywnego pacjenta.
Trudno jest mi wymyślić niezawodny algorytm, który pozwoliłby Państwu określić idealną procedurę(y) chirurgiczną(e) w przypadku trudnego do opanowania rogowacenia podeszwowego. Chciałbym podzielić się z Panią sposobem, w jaki ja myślę o chirurgii w tym schorzeniu. W moim odczuciu, najprostszy sposób na opracowanie planu leczenia zależy od umiejscowienia zmiany skórnej.
Aby zilustrować, w przypadku trudnego do opanowania rogowacenia podeszwowego pod głową pierwszej kości śródstopia, zazwyczaj rozważam tenosuspensję Jonesa, jeśli występuje elastyczny przykurcz w stawie międzypaliczkowym i/lub stawie śródstopno-paliczkowym. Jeśli jednak mamy do czynienia ze sztywnym, plantarfleksyjnym złamaniem pierwszej kości śródstopia, wówczas wykonuję osteotomię klinową podstawy grzbietowej. Ten scenariusz występuje zazwyczaj w typie stopy pes cavus. Rzadko wykonuję jakiekolwiek zabiegi na sesamoidach, takie jak planowanie sesamoidów lub sesamoidektomia.
Kiedy zmiana skórna znajduje się pod głową piątej kości śródstopia, należy ocenić, czy pierwsza kość śródstopia jest plantarfleksyjna. Dodatkowo określam, czy występuje towarzyszące zniekształcenie bunionu krawieckiego. Jeśli występuje znaczna deformacja plantarfleksyjna pierwszej kości śródstopia (koślawość przodostopia), rozważę osteotomię grzbietowo-klinową podstawy pierwszej kości śródstopia, aby zmniejszyć kompensacyjne obciążenie głowy piątej kości śródstopia (tzn. usunąć efekt „teeter-totter”).
Jeśli nie ma strukturalnej deformacji pierwszego śródstopia w płaszczyźnie strzałkowej, zazwyczaj wykonuję osteotomię piątej kości śródstopia przy szyjce w celu zgięcia grzbietowego, a także przyśrodkowuję kość, jeśli występuje powiązany z nią bunion krawiecki.
Traktowanie trudnego rogowacenia podeszwowego pod środkowymi kośćmi śródstopia
Najtrudniejszym obszarem do leczenia i opracowania odpowiedniego planu chirurgicznego jest zwykle trudne do opanowania rogowacenie podeszwowe pod środkowymi kośćmi śródstopia. Kiedy zmiana hiperkeratotyczna znajduje się pod drugim i trzecim śródstopiem, jest to zwykle spowodowane typem stopy pes valgus z niewystarczającym pierwszym promieniem.
Mogą również występować towarzyszące deformacje palców młotkowatych i strukturalnie długie śródstopie. Zazwyczaj stabilizuję kolumnę przyśrodkową za pomocą procedury pierwszego promienia, unieruchamiam paluch(y) młotkowaty(e) za pomocą stabilizacji cyfrowej (fuzja stawu międzypaliczkowego bliższego) i skracam/wydłużam głowy kości śródstopia w zależności od potrzeb, w zależności od zdjęć radiologicznych.
Hiperkeratotyczna zmiana pod czwartą głową kości śródstopia jest typowym scenariuszem podobnym do zmiany pod piątą głową kości śródstopia. Ocenię, czy pierwsza kość śródstopia jest plantarfleksyjna i określę, czy jest to przyczyną przeciążenia bocznego. Jeśli tak, zajmę się pierwszą kością śródstopia w sposób, który opisałem wcześniej. Jeśli występuje deformacja palców młotkowatych i/lub problem strukturalny z czwartą kością śródstopia, wykonam osteotomię tej kości śródstopia z naprawą palców młotkowatych.
Inne klucze do właściwego wyboru procedury
Przy skracaniu kości śródstopia zazwyczaj preferuję osteotomię szyjki dystalnej. Generalnie, wykonuję osteotomię typu Weil. Jeśli muszę skrócić śródstopie o więcej niż 3 do 4 mm, wtedy zazwyczaj wykonuję osteotomię typu step down Z.
Aby podnieść śródstopie, zazwyczaj wykonuję osteotomię dystalną V lub procedurę „tilt up”. Jeśli potrzebuję znacznego uniesienia grzbietu, wykonuję osteotomię klinową grzbietowej podstawy.
Zazwyczaj rezerwuję kłykciowe i izolowane resekcje głowy piątej kości śródstopia dla pacjentów geriatrycznych lub dla pacjentów, którzy nie są w stanie psychicznie lub fizycznie poradzić sobie z operacją rekonstrukcyjną.
Jatrogenne deformacje przodostopia są zwykle najtrudniejsze do chirurgicznej rekonstrukcji. Trudne do opanowania rogowacenie podeszwowe jest częste po nieudanych operacjach stawów skokowych i po wcześniejszych osteotomiach mniejszych kości śródstopia. Nadmierne skrócenie pierwszej kości śródstopia i/lub zgięcie grzbietowe odłamu stołecznego po operacji bunionu prowadzi do przeciążenia mniejszej kości śródstopia. Prowadzi to często do trudnego do opanowania rogowacenia podeszwowego pod głowami drugiej i czasami trzeciej kości śródstopia.
Postępowanie chirurgiczne obejmuje wydłużenie i plantarfleksję pierwszej kości śródstopia, jak również skrócenie dotkniętej chorobą kości śródstopia w promieniach środkowych. Stożkowa osteotomia Z sprawdza się w przypadku niewielkiego wydłużenia i plantarfleksji pierwszej kości śródstopia. W scenariuszach, w których konieczne jest znaczne wydłużenie, może być wskazany przeszczep kości i/lub dystrakcja modzeli.
Nie należy zapominać o resekcji głowy panewki śródstopia. Jest to sprawdzona w czasie metoda leczenia przewlekłej metatarsalgii i trudnego do opanowania rogowacenia podeszwowego. Procedura ta powinna być zawsze z tyłu głowy jako procedura ratunkowa w przypadku ciężkich zmian w obrębie śródstopia, rewizji nieudanej operacji lub u starszego pacjenta z mniejszymi wymaganiami fizycznymi.
Łatwo jest popaść w mentalny sposób myślenia, że pacjent ma modzel z powodu „odpadniętego śródstopia”. Niekorzystne dla pacjenta jest zalecenie wykonania kłykci lub osteotomii śródstopia, które mogą być skazane na niepowodzenie, bez uwzględnienia innych przyczyn biomechanicznych. Zawsze należy brać pod uwagę wiele przyczyn niepraktycznego rogowacenia podeszwowego.
Wnioski
Zamiast zakładać, że niepraktyczne rogowacenie podeszwowe jest spowodowane długą kością śródstopia lub koślawą kością śródstopia, lekarze powinni oceniać stan globalnie, biorąc pod uwagę typ łuku, towarzyszące deformacje i wpływy biomechaniczne. Nie zapomnij, aby pacjent wstał z fotela zabiegowego i przeszedł się, abyś mógł ocenić jego chód.
Miejmy nadzieję, że leczenie, które zajmie się wadami funkcjonalnymi i deformacjami strukturalnymi doprowadzi do dobrych wyników u pacjentów z ustąpieniem bólu i towarzyszącego mu trudnego do opanowania rogowacenia podeszwowego.
Dr Fishco jest certyfikowany w chirurgii stopy i chirurgii rekonstrukcyjnej tylnej części stopy i stawu skokowego przez American Board of Podiatric Surgery. Prowadzi prywatną praktykę w Phoenix. Jest również członkiem wydziału w Instytucie Podiatrii.