Właściwa ocena bólu – wraz z odpowiednim stosowaniem opioidowych leków przeciwbólowych i zarządzaniem powszechnymi działaniami niepożądanymi opioidów – są istotnymi elementami ogólnego planu leczenia i monitorowania.
Ból jest klasyfikowany przez International Association for the Study of Pain jako „nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia. „1 W związku z tym ból jest złożonym subiektywnym zjawiskiem, które utrudnia jego jakościową i ilościową ocenę u poszczególnych osób. Niemniej jednak, ból jest zwykle opisywany jako ostry lub przewlekły i może wynikać z przyczyn niezłośliwych lub złośliwych.
Ból ostry jest sygnałem „budzącym” od natury, sygnalizującym nam, że coś jest nie tak. Zazwyczaj jest on klasyfikowany jako łagodny, umiarkowany lub silny. Ostry ból jest również związany z fizjologicznymi zmianami zgodnymi z aktywacją współczulnego układu nerwowego (np. pocenie się, tachykardia, zmiany brodawkowe), podobnymi do tych, które obserwuje się przy ostrym lęku. Z ostrym bólem, możemy oczekiwać, że ból poprawi się, gdy przyczyna ostrego urazu zostanie usunięta, a proces gojenia będzie postępował bez zakłóceń. Klasycznym przykładem może być ból po nacięciu, który jest charakterystycznie gorszy we wczesnym okresie pooperacyjnym, ale stopniowo poprawia się z dnia na dzień, aż do całkowitego ustąpienia.
Ból przewlekły, jednak nie może być racjonalnie uzasadniony jako część procesu leczenia. Został on opisany jako stan chorobowy sam w sobie i jest związany z istotnym komponentem biopsychospołecznym (np. depresja, zaburzenia snu, upośledzenie funkcjonowania). Zanim zaburzenie bólowe będzie mogło być odpowiednio leczone, klinicysta musi zrozumieć jego przyczyny i historię naturalną. Podobnie, musi być dokonana odpowiednia subiektywna i obiektywna ocena bólu, która wykorzystuje odpowiednie narzędzia oceny przed sformułowaniem planu leczenia.
Następujące studium przypadku ilustruje wykorzystanie formatu uczenia się opartego na problemach (PBL)2 w odniesieniu do osoby doświadczającej przewlekłego bólu nowotworowego. Ogólne cele obejmują: opisanie różnic pomiędzy ostrym bólem niezłośliwym a przewlekłym bólem złośliwym, rozpoznanie znaczenia zastosowania odpowiedniego narzędzia (narzędzi) do pomiaru bólu oraz opracowanie wybranych strategii leczenia bólu i kontroli objawów. Takie podejście pozwoli czytelnikowi na zastosowanie przedstawionych tu zasad w każdej sytuacji klinicznej w celu rozwiązania problemów pacjenta i opracowania planu postępowania. PBL składa się z pięciu podstawowych elementów: identyfikacji problemów, formułowania hipotez dotyczących problemów, artykułowania celów pacjenta, tworzenia rozwiązań problemów oraz przygotowania planu postępowania.
Chief Complaint and Present Illness
Johnny Hert jest 63-letnim mężczyzną, który zgłosił się do ośrodka praktyki rodzinnej powiązanego z dużym akademickim ośrodkiem medycznym. Jego główne skargi były następujące: „Mam bóle brzucha i mój brzuch wygląda, jakby się powiększał. Czuję się cały czas zmęczony, mam problemy z oddawaniem moczu i boli mnie, gdy tylko kończę”. Był w swoim zwykłym stanie zdrowia do około miesiąca temu, kiedy rozwinął ból górnej części brzucha i zaparcia. Stracił również około 18 funtów w ciągu ostatnich dwóch do trzech miesięcy. Podczas ostatniej wizyty u lekarza rodzinnego stwierdzono u niego tkliwy brzeg wątroby w badaniu fizykalnym i podwyższone wyniki testów czynnościowych wątroby. Został przyjęty z kliniki do Szpitala Uniwersyteckiego w celu przeprowadzenia diagnostyki dolegliwości brzusznych i nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych.
Historia medyczna
Przypadkowe choroby w dzieciństwie. Brak operacji w przeszłości. Historia rodzinna: Jego ojciec zmarł w wieku 72 lat na raka prostaty. Jego matka zmarła w wieku 64 lat z powodu CVA. Jeden młodszy brat (wiek 55 lat) i starsza siostra (wiek 67 lat) żyją i mają się dobrze. Jeden wujek zmarł w wieku 80 lat na raka odbytnicy. Historia społeczna: Emerytowany pracownik fizyczny z lokalnej fabryki kranów. Przez 50 lat palił 1,5 ppd, a przez ostatnie dwa lata 1 ppd. Pije okazjonalnie piwo. Jest wdowcem (żona zmarła na raka piersi cztery lata temu). Nie przyjmuje żadnych leków. No known drug allergies but codeine causes musea.
Pertinent Physical Examination Findings
Appearance, the patient is a cachectic unshaven man
Height, 173cm (5 ft 8″)
Weight, 66 kg (145.2 lbs)
Blood Pressure, 130/76
Pulse, 84
Respiratory Rate, 24
Temperature, 37.1oC (98.8oF)
Głowa, Oczy, Uszy, Nos, Gardło (HEENT), Scleral icterus
Szyjka, 3+ adenopatia
Krtań, trzeszczenia w całym ciele
Brzuch, Umiarkowanie rozdęty, krawędź wątroby 3 cm poniżej prawego brzegu mostka, rozpiętość wątroby 10 cm; (+) fala płynu; brak wyczuwalnych mas;
Wyniki badań laboratoryjnych, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, fosfataza alkaliczna 952 IU/L, bilirubina całkowita 1.4 mg/dl, bilirubina bezpośrednia 0,8 mg/dl, PT-12 s, aPTT-19,5 s.
Inne wyniki
Rtg jamy brzusznej, proktoskopia, giętka sigmoidoskopia i lewatywa barowa są niediagnostyczne. Skanowanie wątroby i śledziony wykazało nadciśnienie w żyle wrotnej. Płyn z otrzewnej jest pozytywny dla komórek gruczolakoraka. Tomografia komputerowa jamy brzusznej ujawnia masę w ogonie trzustki, prawdopodobne przerzuty i/lub węzeł w okolicy głowy trzustki z niedrożnością dróg żółciowych i zakrzepicą żyły wrotnej, żołądek uciśnięty przez wodobrzusze.
Diagnoza
Nieoperacyjny gruczolakorak trzustki.
Przebieg kliniczny
Pacjentowi rozpoczęto podawanie siarczanu morfiny (2mg SQ Q 4 H PRN) z powodu łagodnego bólu brzucha i kąta nadkłykciowego wraz z temazepamem (15mg po Q HS PRN) na sen. Morfina złagodziła jego dyskomfort na około cztery do sześciu godzin. Czynność układu oddechowego nie uległa zmianie, pacjent pozostawał w pełni przytomny, bez skarg na wzmożoną senność. Jednakże dawka morfiny została ostatecznie zwiększona w sposób niezakłócony do 3 mg SQ Q 4 H PRN przez cztery dni z powodu pogarszającego się bólu.
Dyskusja
Jeśli postępujemy zgodnie z formatem PBL przedstawionym w studium przypadku, pierwszym krokiem jest zidentyfikowanie istotnych problemów pacjenta i wygenerowanie listy problemów. Pacjent jest emerytem w średnim wieku, który zgłosił się do przychodni podstawowej opieki zdrowotnej ze skargami na ból i obrzęk brzucha, zaparcia, trudności w oddawaniu moczu, utratę masy ciała i znużenie. Dodatkowo stwierdzono u niego kilka nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych. W przeszłości palił dużo papierosów (>75 paczek rocznie) i okazjonalnie pił alkohol. Obecnie nie przyjmuje żadnych leków i doświadczył mdłości po podaniu kodeiny. Badanie fizykalne wykazuje żółtaczkę, powiększenie węzłów chłonnych głowy i szyi, powiększenie wątroby i wodobrzusze. Testy czynnościowe wątroby są podwyższone wraz z nieprawidłowymi wynikami badań radiologicznych i cytologii płynu otrzewnowego.
Po zbadaniu i ocenie wszystkich subiektywnych i obiektywnych dowodów, powinniśmy być w stanie skonsolidować te ustalenia w zwięzłą listę problemów (patrz Tabela 1). Następnie klinicysta powinien sformułować hipotezy dotyczące każdego z głównych problemów zidentyfikowanych u pacjenta. Podstawowym problemem jest przerzutowy rak trzustki. Inne możliwe (choć nie udowodnione) związki z rakiem trzustki obejmują dietę, cukrzycę, przewlekłe zapalenie trzustki, dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka trzustki, zaburzenia dziedziczne, zawód, otyłość i zakażenie H. pylori. Ból brzucha wynikał z wodobrzusza (spowodowanego zakrzepicą żyły wrotnej), nacieku nowotworowego w jamie brzusznej i rozdęcia brzucha. Zmęczenie i utrata masy ciała wynikały najprawdopodobniej z ograniczenia przyjmowania pokarmów w związku z bólem i utratą apetytu. Dysuria i trudności w oddawaniu moczu są najprawdopodobniej wynikiem łagodnego przerostu gruczołu krokowego i/lub infekcji dróg moczowych. Subiektywna skarga na nudności spowodowane kodeiną stanowi nietolerancję żołądkowo-jelitową na lek i nie jest zgodna z reakcją nadwrażliwości typu 1.
- Przerzutowy gruczolakorak trzustki
- Ostry ból brzucha
- Wzdęcie brzucha
- Wzdęcie brzucha
- Zmęczenie
- Utrata wagi
- Trudności w oddawaniu moczu i dyzuria
- Nudności z kodeiną
.
| P | czynniki paliatywne lub poprzedzające |
| Q | jakość bólu (np, ostry, tępy, kłujący, pieczenie) |
| R | region (ciała) lub promieniowanie |
| S | subiektywny opis bólu |
| T | czasowy lub związany z czasem charakter bólu |
| Adapted from Rospond RM. Ocena bólu. In: Jones RM, Rospond RM. Patient assessment in pharmacy practice. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore. 2003. p 88. | |
Assessment
Jak wspomniano wcześniej, ból musi być oceniony zanim będzie mógł być odpowiednio leczony. Ponieważ ból jest doświadczeniem subiektywnym, jego ocena stanowi wiele wyzwań dla klinicysty. Dodatkowymi barierami są wiek pacjenta i jego stan funkcjonalny. Upośledzenie funkcji poznawczych pacjenta może również utrudniać adekwatną ocenę dolegliwości bólowych. Subiektywne i obiektywne strategie oceny powinny być stosowane, aby pomóc klinicyście w tym ważnym aspekcie leczenia bólu. Stary banał, że „wywiad jest wszystkim” z pewnością jest tu prawdziwy.
Mnemonik „PQRST” jest użytecznym sposobem uzyskania cennego wglądu w stan bólowy5 (patrz Tabela 2). Wraz z dobrym wywiadem lekarskim ważne jest również przeprowadzenie dokładnego wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków. Główne elementy wywiadu dotyczącego przyjmowania leków powinny obejmować: przyjmowanie leków na receptę i bez recepty; alergie na leki i żywność; używanie tytoniu, alkoholu i kofeiny.6 Wraz z tymi elementami wywiadu z pacjentem, ważne jest również wykorzystanie jednowymiarowych narzędzi oceny bólu (np. wizualne skale analogowe, werbalne skale numeryczne, werbalne skale oceny), aby pomóc w „obiektywizacji” doświadczenia bólowego. Narzędzia te lub „linijki bólu” zazwyczaj oceniają ból za pomocą numerycznej skali liniowej (0-10) lub skali liniowej, która mierzy natężenie bólu lub dystres za pomocą deskryptorów słownych. Inne narzędzia wykorzystują kontinuum twarzy (od wesołej do smutnej) do pomiaru natężenia bólu.
Niestety każde z tych jednowymiarowych narzędzi ma wady, które muszą być wzięte pod uwagę przy wyborze narzędzia lub interpretacji jego wyników. Na przykład, osoby starsze mogą mieć trudności ze stosowaniem standardowego poziomego narzędzia oceny bólu, jeśli mają problemy z myśleniem abstrakcyjnym.5 Zastosowanie pionowego narzędzia jednowymiarowego (np. termometru bólu) może być preferowane u osób starszych. Skala oceny twarzy może być również przydatna u pacjentów w podeszłym wieku.5 Problemy te wzmacniają potrzebę określenia funkcji poznawczych i sensorycznych u osób starszych przed użyciem konkretnego instrumentu.
Użycie obiektywnych miar oceny bólu może być uzupełnieniem wspomnianych wcześniej technik subiektywnych lub mogą być one stosowane, gdy wywiad z pacjentem lub samokontrola są nieodpowiednie. Obserwacja zmian behawioralnych lub fizjologicznych może być wykorzystana do pośredniej oceny nasilenia bólu lub dystresu. Dodatkowo, należy być świadomym nietypowych prezentacji bólu, szczególnie u osób starszych. Na przykład ból dławicowy może manifestować się jako duszność, a ból brzucha może być objawem zapalenia płuc. Należy być również świadomym różnic kulturowych, etnicznych i płciowych w wyrażaniu bólu oraz wyzwań, jakie stawia to przed klinicystą.5
Determinowanie celów leczenia
Niestety nie wiadomo, jak ból naszego pacjenta został oceniony przez lekarza(ów) w klinice lub szpitalu. Możemy jedynie przypuszczać, że zastosowano odpowiednie narzędzie jednowymiarowe oraz zebrano dobry wywiad od pacjenta. Wyniki wstępnej oceny bólu mogą być wykorzystane do pomocy klinicyście w wyborze odpowiedniego schematu analgetycznego dla pacjenta. Jesteśmy teraz w punkcie procesu nauczania opartego na problemie, w którym musimy skonstruować i określić ogólne cele leczenia (patrz Tabela 3).
Po wykonaniu tego zadania możemy rozpocząć „burzę mózgów” lub generować pomysły dotyczące każdego z aktywnych problemów pacjenta. Jak w przypadku większości nowotworów, nadzieja na wyleczenie opiera się na potencjalnych korzyściach płynących z operacji, radioterapii i/lub chemioterapii. Ponieważ większość raków trzustki ma już przerzuty w momencie rozpoznania, resekcja chirurgiczna daje niewielkie korzyści, jeśli nie żadne, chyba że choroba jest zlokalizowana. Chemioterapia adiuwantowa i radiochemioterapia pozostają jedynymi możliwymi opcjami leczenia przerzutowego raka trzustki. Ponieważ wyczerpująca ocena chemioterapii raka trzustki wykracza poza zakres niniejszego opracowania, zachęcamy czytelnika do zapoznania się z opublikowanymi przeglądami na ten temat.7-9 W celu złagodzenia bólu i dyskomfortu pacjenta należy wybrać lek o odpowiedniej względnej sile działania przeciwbólowego.
„Względna siła działania przeciwbólowego” odnosi się do siły leku lub jego wewnętrznej zdolności do łagodzenia bólu. Na przykład, morfina jest silniejszym lekiem przeciwbólowym niż aspiryna, niezależnie od podanej dawki aspiryny. Jeśli do określenia nasilenia bólu stosuje się jednowymiarowe narzędzie oceny (np. wizualna skala analogowa 1-10), wyniki mogą pomóc klinicyście w wyborze odpowiedniego leku. Proste leki przeciwbólowe, takie jak aspiryna lub acetaminofen, mogą być przydatne w przypadku ocen liczbowych od 1-3; połączenia opioidów (tj. kodeina/kongeneratory kodeiny z aspiryną/acetaminofenem, NLPZ, tramadol lub toradol) mogą być przydatne w przypadku ocen 4-6. W przypadku oceny powyżej 7 należy rozważyć podanie morfiny lub innych silnych opioidów w celu złagodzenia bólu.
Ponieważ wodobrzusze może przyczyniać się do bólu brzucha (z powodu fizycznego ucisku narządów jamy brzusznej) i utrudniać oddychanie (z powodu ucisku na przeponę), należy rozważyć ostrożną diurezę wraz z okresową paracentezą, jeśli to konieczne. Należy unikać oddawania moczu w ilości przekraczającej 2000 ml na dobę, chyba że jednocześnie występuje obrzęk obwodowy.10 Gwałtowna diureza może spowodować hipotensję i/lub zmniejszenie przepływu krwi z moczem. Diuretyki pętlowe (np. furosemid, torsemid, bumetanid) są preferowane w stosunku do diuretyków tiazydowych ze względu na ich większą siłę działania i przydatność u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek. Diuretyk oszczędzający potas – spironolakton (kompetycyjny antagonista aldosteronu) może być również użytecznym uzupełnieniem diuretyków pętlowych, powodującym zwiększenie diurezy. Hiperaldosteronizm wtórny może wystąpić u pacjentów z wodobrzuszem w wyniku utraty efektywnej objętości krwi krążącej, co prowadzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) w nerkach. Aktywacja RAAS powoduje wytwarzanie aldosteronu, który powoduje zatrzymywanie przez nerki sodu i wody, co może prowadzić do nasilenia wodobrzusza. Spironolakton skutecznie „wyłącza” działanie aldosteronu w nerkach, zmniejszając w ten sposób wytwarzanie płynu wodobrzusznego i zwiększając nerkową utratę płynów.
Ten wyglądający na wyniszczonego pacjent doświadczył utraty masy ciała o 18 funtów w ciągu poprzedzających dwóch do trzech miesięcy. Chociaż formalna ocena stanu odżywienia nie została rozpoczęta, można spekulować, że sam przerzutowy rak trzustki lub ból spowodowany guzem i/lub wodobrzuszem przyczyniły się do zmniejszenia apetytu i wynikającej z tego utraty wagi. Niezależnie od przyczyny (przyczyn), uzupełnienie niedoborów pokarmowych jest dla tego pacjenta sprawą nadrzędną. Formalna konsultacja żywieniowa byłaby odpowiednia, aby ocenić zapotrzebowanie kaloryczne pacjenta i określić właściwą strategię żywieniową (dojelitowa vs pozajelitowa) w celu zapewnienia przyrostu masy ciała i poprawy jego ogólnego stanu odżywienia i odporności.
Ponieważ pacjent miał również dolegliwości ze strony układu moczowego, ważne jest, aby ocenić gruczoł krokowy i uzyskać czystą próbkę moczu do analizy i posiewu. Przeprowadzenie cyfrowego badania gruczołu krokowego i oznaczenie stężenia PSA (antygenu swoistego dla gruczołu krokowego) w surowicy mogłoby posłużyć do wykluczenia złośliwości i/lub łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Jakościowe/ilościowe badanie moczu oraz posiew moczu mogą określić, czy zakażenie dróg moczowych jest odpowiedzialne za wahania oddawania moczu i dyzurię u pacjenta.
Pacjent zgłosił, że w przeszłości kodeina powodowała nudności. Należy zauważyć, że dolegliwości żołądkowo-jelitowe są częste w przypadku opioidów i nie stanowią prawdziwych reakcji alergicznych. Reakcje nadwrażliwości typu 1 nie są częste w przypadku opioidów, ale jeśli wystąpią, mogą zagrażać życiu. Jeśli reakcja alergiczna wystąpi w przypadku kodeiny (naturalnie występującego opioidu), należy unikać stosowania innych naturalnych opioidów (np. morfiny). Jednakże półsyntetyczne lub syntetyczne opioidy (np. meperydyna, hydromorfon, fentanyl, metadon) mogą być podawane z niewielkim prawdopodobieństwem wystąpienia reakcji krzyżowej. Z tych powodów ważne jest, aby klinicysta dokładnie ocenił wywiad dotyczący „alergii” na leki w celu określenia jego wiarygodności. Konsekwencje „przeoczenia” prawdziwej reakcji nadwrażliwości mogą być katastrofalne. Podobnie, oznaczenie reakcji jako ustalonej „alergii” może powstrzymać pacjenta przed otrzymaniem odpowiedniego leku. Ponieważ kodeina jest stosunkowo słabym opioidem i dostępnych jest wiele innych opcji opioidowych, rozsądnie byłoby unikać rozpoczynania leczenia kodeiną u tego pacjenta, który już doświadcza zaburzeń żołądkowo-jelitowych.
Opracowywanie planu postępowania
Ostatnim krokiem w procesie uczenia się opartego na rozwiązywaniu problemów jest przygotowanie ogólnego planu postępowania. Główne elementy planu obejmują następujące elementy:
- Wprowadzenie silnego leku przeciwbólowego, najlepiej opioidu w przypadku bólu o nasileniu umiarkowanym do silnego. Zazwyczaj preferowana jest doustna droga podania, chyba że pacjent nie może połknąć stałej lub płynnej postaci leku lub nie może wchłonąć leku przez przewód pokarmowy.
- Wprowadzenie leku hipnotycznego (benzodiazepina vs. niebenzodiazepina) na sen. Co ważne, zaburzenia snu są często łagodzone, gdy pacjent doświadcza odpowiedniego uśmierzenia bólu, co eliminuje potrzebę włączenia leku hipnotycznego jako części schematu terapeutycznego.
- Wprowadzenie odpowiedniego schematu przeczyszczania. Stymulujące środki przeczyszczające (np. senna, bisakodyl) są lekami z wyboru w zapobieganiu zaparciom wywołanym przez opioidy. Zaparć można się spodziewać u osób przyjmujących przewlekle opioidowe leki przeciwbólowe. Opioidy zmniejszają wydzielanie żołądkowo-jelitowe, upośledzają „propulsywną” perystaltykę jelit, zwiększają napięcie zwieraczy okrężnicy i odbytnicy oraz zmniejszają normalny odruch rozluźnienia na rozciąganie odbytnicy. Dodatkowo, depresyjne działanie opioidów na OUN może zaburzać sensorium pacjenta, prowadząc do niemożności zaspokojenia potrzeby wypróżnienia się. Odradza się stosowanie produktów zawierających psyllium, ponieważ niewystarczające spożycie wody może prowadzić do zaparć. Produktów tych nie należy również stosować do leczenia zaparć wywołanych opioidami, ponieważ może dojść do niedrożności jelit lub perforacji.
- Monitorować pacjenta pod kątem skuteczności leku i działań niepożądanych. Ważne jest również monitorowanie stanu czynnościowego pacjenta. Należy dołożyć wszelkich starań, aby zachować jak najwięcej możliwości funkcjonalnych pacjenta (np. fizyczne i instrumentalne czynności życia codziennego) bez upośledzania sensorium za pomocą schematu leczenia bólu.
Przezwyciężanie strachu przed opioidami
Pomimo lepszego zrozumienia patofizjologii i leczenia bólu, wielu pracowników służby zdrowia nadal waha się przed agresywnym leczeniem. Duża część tej niechęci wynika z obawy przed stosowaniem opioidów – nawet gdy są wskazane. Ta „opiofobia” ma swoje korzenie w tak różnych przyczynach jak: brak formalnego wykształcenia w zakresie leczenia bólu, obawa przed śledztwem ze strony rządowych agencji regulacyjnych, „bagaż” świadczeniodawców (tzn. z góry przyjęte postawy i przekonania) oraz błędne przekonanie, że stosowanie opioidów stworzy pacjentów uzależnionych psychicznie.11 W rzeczywistości, w niedawnym przeglądzie komisji lekarskich w Stanach Zjednoczonych, prawdopodobieństwo wszczęcia postępowania dyscyplinarnego wobec lekarza za leczenie opioidami pacjentów z uzasadnionymi dolegliwościami bólowymi było w zasadzie zerowe.12
Patient Monitoring and Follow-up
Po przyjęciu pacjenta z kliniki do szpitala rozpoczyna się dla niego plan postępowania terapeutycznego (patrz Tabela 4). Obejmuje on następujące zalecenia:
- Utrzymanie stałego i starannego nadzoru
- Monitorowanie rozwoju tolerancji
- Monitorowanie działań niepożądanych związanych z lekiem
- Przejście na doustny schemat opioidowy przy wypisie ze szpitala
Utrzymanie stałego i starannego nadzoru
Jest to konieczne, aby zapewnić pacjentowi osiągnięcie optymalnych korzyści z tego schematu lekowego. Należy ocenić skuteczność terapeutyczną schematu leczenia, a także potencjalne działania niepożądane. Ulgę w bólu można zmierzyć za pomocą standaryzowanego narzędzia oceny (np. linijka bólu, skala oceny twarzy). Idealnie byłoby, gdyby ten sam obserwator oceniał ból pacjenta, aby zachować spójność i zapewnić wiarygodność wyników. Jednak przestrzeganie tego zalecenia jest zwykle nierealistyczne, biorąc pod uwagę współczesny harmonogram pracy i strukturę zatrudnienia w placówkach służby zdrowia. Niezależnie od tego faktu, ocena bólu musi być stałą częścią ogólnej opieki nad pacjentem i musi być udokumentowana w dokumentacji medycznej.
- JH rozpoczęto podawanie siarczanu morfiny 2mg SQ co 4 godziny w razie potrzeby w związku z tkliwością brzucha i kąta nadkłykciowego (CVAT)
- Temazepam 15 mg PO w porze snu w razie potrzeby
- Początkowy schemat leczenia był dobrze tolerowany
- Przez okres 4 dni, dawkę siarczanu morfiny zwiększono do 3 mg SQ co 4 godziny w razie potrzeby w związku z bólem
Monitorowanie rozwoju tolerancji
Pacjentów otrzymujących opioidy z powodu bólu należy monitorować pod kątem rozwoju tolerancji – co jest oczywistą przyczyną zwiększania dawek morfiny wymaganych u tego pacjenta. Tolerancja jest powszechna u pacjentów otrzymujących przewlekle opioidy i rozwija się w połączeniu z uzależnieniem fizycznym. Jest ona związana z ciągłym stosowaniem opioidu i powoduje, że do uzyskania efektów podobnych do dawek mniejszych konieczne są większe dawki. Wystąpienie tolerancji jest bardziej prawdopodobne w przypadku krótko działających opioidów, a mniej prawdopodobne w przypadku połączeń opioidów (np. oksykodon/acetaminofen). Tolerancję należy podejrzewać, jeśli czas trwania uśmierzania bólu przez dany opioid zaczyna się skracać. Kiedyś tolerancję tłumaczono postępem choroby podstawowej. Obecnie wiadomo jednak, że tolerancja wynika z kilku mechanizmów neurobiochemicznych, w tym aktywacji zstępujących szlaków nocyceptywnych w OUN, przebudowy neuronów i apoptozy komórkowej.13
Tolerancja na działania niepożądane opioidów (w tym depresję oddechową, sedację i euforię) rozwija się w tym samym tempie, co tolerancja na działanie przeciwbólowe. Co istotne, tolerancja nie rozwija się w przypadku zaparć, co nakazuje kontynuację stosowania stymulujących środków przeczyszczających w nieskończoność. Tolerancję można opanować na kilka sposobów. Można zmniejszyć odstępy między dawkami opioidów lub zwiększyć dawkę. Ponieważ tolerancja jest niepełna, można również zastąpić inny opioid stosując 50%-75% dawki równoważnej dawce analgetycznej.
Monitorowanie działań niepożądanych związanych z lekiem
Oprócz monitorowania skuteczności terapeutycznej schematu leczenia, równie ważne jest monitorowanie pacjenta pod kątem działań niepożądanych związanych z lekiem. W przypadku morfiny u tego pacjenta klinicysta powinien rutynowo obserwować sedację, zmiany stanu psychicznego, zaparcia i/lub zatrzymanie moczu, zmniejszenie częstości i głębokości oddechów, nudności i wymioty, zaburzenia żołądkowo-jelitowe lub ból brzucha, niedociśnienie, światłowstręt/zawroty głowy i zaburzenia widzenia. Dodatkowo przepisano temazepam (lek hipnotyczny z grupy benzodiazepin), który miał być podawany w razie potrzeby podczas snu. Rutynowe parametry monitorowania obejmowałyby latencję snu (czas potrzebny do zaśnięcia), czas trwania snu, poranną senność, zawroty głowy, dezorientację i ataksję.
Transition to Oral Opioid Regimen Upon Discharge
Gdy zostanie podjęta decyzja o wypisaniu pacjenta do domu, pacjent powinien zostać przeniesiony na doustny schemat opioidowy, jeśli jest to właściwe. Klinicysta powinien przepisać równoważną dawkę analgetyczną odpowiedniego leku wraz z zapewnieniem strategii dawkowania ratunkowego w przypadku bólu przebijającego. Potrzeba starannego monitorowania powinna być kontynuowana w warunkach ambulatoryjnych, a wszelkie dostosowania leków powinny być dokonywane odpowiednio.
Podsumowanie
To studium przypadku ilustruje podejście oparte na uczeniu się przez rozwiązywanie złożonych problemów w opiece nad pacjentem. Subiektywne i obiektywne spostrzeżenia pacjenta są organizowane w roboczą listę problemów, z której ostatecznie formułowany jest plan działania dla każdego z ostrych (a nawet przewlekłych) problemów pacjenta. Metoda ta może być stosowana zarówno przez niedoświadczonych, jak i doświadczonych klinicystów, bez względu na stan choroby lub wyzwania związane z zarządzaniem, z jakimi się spotykają. Oprócz zilustrowania procesów, w których podejmowane są decyzje dotyczące postępowania w warunkach klinicznych, przypadek ten przedstawia podstawowe zasady leczenia bólu przy użyciu opioidowych leków przeciwbólowych. Mamy nadzieję, że te „perły kliniczne” pomogą klinicystom uniknąć lub „wypełnić” niektóre z „wybojów” napotykanych w postępowaniu z pacjentami z dolegliwościami bólowymi. n
Podziękowania
Ten manuskrypt pierwotnie ukazał się w The Pain Practitioner i został zaadaptowany za zgodą dyrektora wykonawczego American Academy of Pain Management (AAPM).
- 1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. International Association for the study of pain. Pain terms: a list with definitions and notes on use. Pain. 1979. 6: 249-252.
- 2. Cisneros RM, Salisbury-Glennon JD, and Anderson-Harper HM. Status problem-based learning research in pharmacy education: a call for future research. Am J Pharm Educ. Spring 2002. 66: 19-26.
- 3. Przypadek zaadaptowany (za zgodą) z: Ponte CD. Pain management. In: Schwinghammer TL et al. Pharmacotherapy: A patient-focused approach. Stamford, CT: Appleton & Lange. 1997. pp 230-233.
- 4. Lowenfels AB i Maisonneuve P. Czynniki epidemiologiczne i etiologiczne raka trzustki. Hematol Oncol Clin North Am. 2002. 16: 1-16.
- 5. Rospond RM. Ocena bólu. In: Jones RM, Rospond RM, eds. Patient assessment in pharmacy practice. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2003. pp 85-99.
- 6. Ponte CD. Jakie leki bez recepty przyjmuje Pani, Pani Jones? DICP Ann Pharmacother. 1990. 24: 1118 (Letter).
- 7. Willett CG, Czito BG, Bendell JC, and Ryan DP. Locally advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2005. 23: 4538- 4544.
- 8. Chua YJ, Cunningham D. Adjuvant treatment for resectable pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2005. 23: 4532-4537.
- 9. Lockhart AC, Rothenberg ML, and Berlin JD. Treatment or pancreatic cancer: current therapy and continued progress. Gastroenterology. 2005.128: 1642-1654.
- 10. Olyaei A J. Alkoholowa marskość wątroby. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, et al., eds. Applied Therapeutics – The Clinical Use of Drugs. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2005. pp 1-18.
- 11. Glajchen M. Chronic pain: treatment barriers and strategies for clinical practice. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 178-83.
- 12. Richard J i Reidenberg MM. The risk of disciplinary action by state medical boards against physicians prescribing opiods. J Pain Symptom Manage. 2005. 29: 206-212.
- 13. Hansen GR. Management of chronic pain in the acute care setting. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 307-338.