Regularna ocena czasowej zmiany objawów u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) uczestniczących w badaniach klinicznych od dawna stanowi wyzwanie. Wspólną przeszkodą w tych wysiłkach jest dostępność wyszkolonych techników potrzebnych do przeprowadzenia rygorystycznej i spójnej oceny dzieci w wielu punktach czasowych. Jeśli rodzice mogliby dokonywać regularnych ocen psychometrycznych swoich dzieci, wówczas koszty badań klinicznych uległyby zmniejszeniu, co umożliwiłoby prowadzenie dłuższych badań klinicznych z większą liczbą uczestników.
ATEC został opracowany w celu zapewnienia takiej bezpłatnej i łatwo dostępnej dla opiekunów metody śledzenia zmian objawów ASD w czasie (Rimland i Edelson 1999). W różnych badaniach starano się potwierdzić ważność i rzetelność ATEC (Al Backer 2016; Geier i wsp. 2013; Jarusiewicz 2002), jednak w żadnym do tej pory nie oceniano podłużnych zmian w punktacji ATEC uczestników w odniesieniu do wieku, płci i nasilenia ASD. Jedno badanie przeprowadzone przez Magiati et al. miało na celu kompleksową ocenę zdolności ATEC do długoterminowego pomiaru zmian w funkcjonowaniu uczestników (Magiati et al. 2011). Badanie to wykorzystało ATEC do monitorowania postępów 22 uczniów przez okres 5 lat. Wyniki ATEC zostały porównane do specyficznych dla danego wieku wskaźników poznawczych, językowych i behawioralnych, takich jak Przedszkolna i Podstawowa Skala Inteligencji Wechslera. Badacze odnotowali wysoki poziom spójności wewnętrznej ATEC, jak również wysoką korelację z innymi standaryzowanymi ocenami używanymi do pomiaru tych samych zdolności u dzieci z ASD (Magiati et al. 2011). Charman i wsp. wykorzystali ATEC, obok innych miar, do zbadania możliwości śledzenia zmian podłużnych u dzieci za pomocą kwestionariuszy administrowanych przez opiekunów i zauważyli zróżnicowane efekty w poszczególnych podskalach ATEC, prawdopodobnie spowodowane podskalami skoncentrowanymi na rozwoju i podskalami skoncentrowanymi na objawach, które są łączone w całkowitym wyniku ATEC (Charman i wsp. 2004). W innym badaniu oceniającym zdolność interwencji żywieniowej do wpływania na objawy ASD również wykorzystano ATEC jako główną miarę (Klaveness i wsp. 2013), stwierdzając, że ma ona „wysoką rzetelność ogólną” w połączeniu z łatwością dostępu. Whitehouse i wsp. wykorzystali ATEC jako główny miernik wyników w randomizowanym badaniu kontrolowanym ich opartej na iPadzie interwencji dla ASD o nazwie TOBY (Whitehouse i wsp. 2017). Badanie przeprowadzono w ciągu 6 miesięcy, a oceny wyników dokonano po 3 i 6 miesiącach. Chociaż badanie nie wykazało znaczących różnic w wynikach ATEC między grupami badanymi, badacze potwierdzili wykorzystanie ATEC, zwracając uwagę na jego „wewnętrzną spójność i odpowiednią ważność predykcyjną” (Whitehouse i in. 2017). Badania te wspierają wykonalność ATEC jako narzędzia do podłużnego pomiaru nasilenia ASD, co może być istotne w śledzeniu zmian objawów podczas badania.
W bieżącym badaniu przeanalizowano dane zgłoszone przez uczestników korzystających z internetowej wersji ATEC w ciągu 4-letniego okresu od 2013 do 2017 roku. Ocena tych danych umożliwiła wgląd w wpływ wieku, płci, kraju pochodzenia i nasilenia ASD na zmiany podłużne wyniku ATEC, przy czym wszystkie te czynniki (z wyjątkiem płci) wykazywały statystycznie istotne różnice wpływające na dynamikę wyniku ATEC. Wyniki te identyfikują specyficzne zmienne, które mogą zmieniać trajektorię rozwoju dzieci z ASD i wskazują możliwe drogi przyszłych badań nad związkami przyczynowymi związanymi ze zmianami w nasileniu ASD.
Sex Does Not Affect ATEC Score
Powszechność ASD jest silnie zorientowana na mężczyzn, dotykając cztery razy więcej mężczyzn niż kobiet. W związku z tym interesowały nas różnice w tempie poprawy u uczestników różnej płci. Nie zaobserwowano istotnych różnic w poprawie całkowitego wyniku ATEC. Sugeruje to, że tempo poprawy w zakresie objawów ASD pozostaje podobne u mężczyzn i kobiet.
Wpływ wieku na wynik ATEC
Wiek uczestników był istotnym czynnikiem modulującym tempo poprawy. Młodsze dzieci wykazywały większą poprawę w zakresie całkowitego wyniku ATEC. Zjawisko to powtórzyło się we wszystkich podskalach, przy czym różnice między grupą 2-3 YOA a grupą 3-6 YOA osiągnęły istotność statystyczną dla podskal Komunikacja, Socjalizacja i Fizyczność, a różnice między grupą 2-3 YOA a grupą 6-12 YOA osiągnęły istotność statystyczną dla wszystkich podskal (Tabela 6). Wyniki te są zgodne z innymi badaniami podłużnymi ATEC: młodsze dzieci wykazywały większą poprawę w zakresie całkowitego wyniku ATEC w porównaniu z dziećmi starszymi (Magiati i wsp., Charman i wsp., Whitehouse i wsp., Tabela 14).
Wielkość rocznego spadku wyniku ATEC również okazała się zbliżona do innych doniesień w badanym przedziale wiekowym. W przypadku młodszych dzieci obniżenie wyniku ATEC zaobserwowane w tym badaniu mieści się pomiędzy wynikami Whitehouse i wsp./TOBY trial oraz Charman i wsp. W przypadku starszych dzieci redukcja ATEC zaobserwowana w tym badaniu jest nieco podobna do tej zgłoszonej przez Charman et al., Tabela 14.
Niewielkie różnice między badaniami można przypisać różnicom w projekcie badania. W szczególności, obecne badanie (1) miało znacznie więcej uczestników, (2) opierało się na większej liczbie ocen ATEC i (3) było prowadzone przez dłuższy okres czasu niż wszystkie inne omawiane tutaj.
Effect of ASD Severity on ATEC Score
W porównaniu różnicy w LS Mean dla całkowitego wyniku ATEC na wizycie 1, wszystkie trzy porównania parami pomiędzy grupami nasilenia dały statystycznie istotne różnice (Tabela 10). Stanowi to kontrast w stosunku do wizyty 8, na której żadne z porównań nie osiągnęło istotności statystycznej (Tabela 10). Wyniki dla wszystkich czterech podskal odzwierciedlały wyniki całkowitego wyniku ATEC, nie wykazując istotnych statystycznie różnic między grupami ciężkości na wizycie 8 (Tabela 10). Może to być po prostu artefaktem definicji stopnia nasilenia ASD, która opiera się na początkowym całkowitym wyniku ATEC dziecka. Metoda ta grupuje dzieci z takim samym początkowym całkowitym wynikiem ATEC niezależnie od wieku. Tak więc dzieci, które uzyskały wynik 80 punktów na wstępnej ocenie w wieku 10 lat, są grupowane razem z dziećmi, które uzyskały wynik 80 punktów na wstępnej ocenie w wieku 2 lat. Zgodnie z normami ATEC (Mahapatra et al. 2018), dzieci te uzyskają odpowiednio 70 i 25 punktów w wieku 12 lat, a zatem wyraźnie należą do różnych grup nasilenia. Ta niespójność w definiowaniu ciężkości ASD wyłącznie w oparciu o początkowy całkowity wynik ATEC niezależny od wieku może wyjaśniać obserwację, że żadne z porównań grup nie osiągnęło istotności statystycznej w wizycie 8.
Definiowanie grup ciężkości ASD w oparciu o dwa parametry – początkowy całkowity wynik ATEC i wiek – przyniosło nieco lepsze wyniki w porównaniu z definiowaniem ciężkości ASD w oparciu wyłącznie o początkowy całkowity wynik ATEC. Podczas gdy obie metody definiowania nie wykazały statystycznie istotnych różnic między grupami stopnia ciężkości na wizycie 8 w zakresie całkowitego wyniku ATEC (tabele 10, 13), pierwsza metoda wykazała statystycznie istotne różnice parami między wszystkimi grupami na wizycie 8 dla podskali Komunikacja, wskazując na większą poprawę u dzieci z łagodniejszym ASD i potwierdzając przewagę przypisania do grupy stopnia ciężkości na podstawie zarówno początkowego całkowitego wyniku ATEC, jak i wieku.
Rola kraju pochodzenia
Konwencjonalna mądrość może sugerować, że zwiększony dostęp do zasobów, w tym do rządowej terapii ASD, powinien prowadzić do większej poprawy. Narody anglojęzyczne (Stany Zjednoczone, Kanada, Wielka Brytania, Irlandia, Australia i Nowa Zelandia) przodują na świecie w wydatkach rządowych na terapię dzieci z ASD (Ganz 2007; Horlin et al. 2014; Paula et al. 2011), a zatem należałoby oczekiwać, że będą uzyskiwać lepsze wyniki terapii ASD. Co zaskakujące, porównanie krajów anglojęzycznych z krajami nieanglojęzycznymi wykazało większą poprawę wyniku całkowitego ATEC, jak również w każdej podskali w obrębie krajów nieanglojęzycznych (tabela 8).
Ta obserwacja jest sprzeczna z konwencjonalnym myśleniem i podkreśla konsensus, że istnieje potencjał poprawy terapii dzieci z ASD w krajach rozwiniętych. Chociaż trudno jest spekulować na temat przyczyny tej rozbieżności między rozwiniętymi krajami anglojęzycznymi a krajami nieanglojęzycznymi, warto zauważyć, że leczenie dzieci jest częściej zlecane na zewnątrz w rozwiniętych krajach anglojęzycznych w porównaniu z bardziej tradycyjnymi społeczeństwami, w których dziadkowie są częściej dostępni, a matka częściej pozostaje w domu, aby osobiście opiekować się dzieckiem (Fetterolf 2017). Inne czynniki, takie jak różnice w diecie (Adams et al. 2018; Rubenstein et al. 2018), poleganie na technologii (Dunn et al. 2017; Grynszpan et al. 2014; Lorah et al. 2013; Odom et al. 2015; Ploog et al. 2013) i leki na receptę (Lemmon et al. 2011) mogą również odgrywać rolę.
Ograniczenia
Dobór uczestników stanowi nowe wyzwanie w badaniu skoncentrowanym na ocenach administrowanych przez opiekunów. Przy wyborze uczestników do tego badania, nie można było ustalić podstawowej diagnozy ASD, ponieważ diagnoza dziecka nie jest częścią kwestionariusza ATEC. Nie jest więc wykluczone, że niektórzy z uczestników nie mieli w ogóle diagnozy ASD. Np. rodzice neurotypowego malucha, którzy z jakichkolwiek powodów obawiali się diagnozy ASD, mogli zdecydować się na monitorowanie rozwoju malucha za pomocą oceny ATEC i w ten sposób nieumyślnie dodać swoje normalnie rozwijające się dziecko do zbioru ATEC. Ponieważ dzieci neurotypowe rozwijają się szybciej, obecność neurotypowych dzieci w zbiorze danych sztucznie zwiększyłaby wielkość rocznych zmian wyników ATEC, głównie w przypadku młodszych uczestników.
Jest jednak mało prawdopodobne, że w naszej bazie danych było wielu neurotypowych uczestników. Po pierwsze, ATEC jest praktycznie nieznany poza społecznością autyzmu. Po drugie, istnieje niewielka zachęta dla rodziców dzieci neurotypowych do wypełniania wielu wyczerpujących kwestionariuszy ATEC (chyba że u jednego z dzieci wcześniej zdiagnozowano ASD). Po trzecie, jak opisano w sekcji „Metody”, aby jeszcze bardziej ograniczyć wkład dzieci neurotypowych, wykluczono uczestników potencjalnie reprezentujących populację neurotypową: tych z początkowym całkowitym wynikiem ATEC wynoszącym 20 lub mniej (7% wszystkich uczestników) oraz tych, którzy ukończyli pierwszą ocenę przed ukończeniem drugiego roku życia (3% pozostałych uczestników). Pomimo tego wysiłku, zgłoszone dane mogą zawyżać wielkość rocznych zmian punktacji ATEC, szczególnie u młodszych uczestników.
Jak zauważyły inne grupy (Whitehouse i wsp. 2017; Charman i wsp. 2004), wykorzystanie ATEC jako pierwotnej miary wyników ma pewne nieodłączne wady. Podczas gdy ATEC jest w stanie wyznaczyć przyrostowe różnice w nasileniu ASD wśród uczestników, różnorodność miar wśród jego podskal nie pozwala na odróżnienie zmian specyficznych dla rozwoju od zmian specyficznych dla objawów. Ten aspekt ATEC może wprowadzać zmienną zakłócającą, gdy uczestnicy znajdują się na różnych etapach rozwoju i w trakcie badania przechodzą unikalne trajektorie rozwojowe. Aby złagodzić ten efekt, projekty badań muszą dokładnie oddzielać uczestników na podstawie etapu rozwoju. Najczęściej osiąga się to poprzez wykorzystanie wieku jako wskaźnika etapu rozwoju.
.