Miód i cukier w leczeniu otwartych ran

Przez Michael Pavletic, DVM, DACVS
Director of Surgical Services
angell.org/surgery
617-541-5048

Historycznie, różne środki miejscowe były używane w leczeniu otwartych ran, a lista tych produktów jest dość długa. Obecnie na rynku dostępne są dziesiątki środków i opatrunków przeznaczonych do leczenia ran, głównie u ludzi. Niestety, bez dobrze zaprojektowanych badań porównawczych nie można dokładnie ocenić rzeczywistej skuteczności wszystkich stosowanych obecnie produktów miejscowych. Doskonałym źródłem informacji na temat produktów do pielęgnacji ran jest książka Thomasa „Surgical Dressings in Wound Management” (patrz odnośnik). Większość badań farmaceutycznych przeprowadzana jest na szczurach, królikach i świniach. Chociaż kliniczna przydatność badań nad różnymi gatunkami jest dyskusyjna, wyniki badań mogą służyć jako ogólne wytyczne dotyczące stosowania produktów do pielęgnacji ran u pacjentów weterynaryjnych.

Odnowiło się zainteresowanie naturalnymi produktami do pielęgnacji ran, zarówno w medycynie jak i weterynarii. Produkt naturalny z definicji to każdy związek lub substancja występująca w przyrodzie lub w szerszym znaczeniu, produkty naturalne obejmują każdą substancję wytworzoną przez życie. Wiele z wymienionych produktów stosowanych miejscowo można uznać za „naturalne”, w tym chitozan, kolagen, alginiany itp. Jako produkt naturalny, miód i cukier są łatwo dostępne do stosowania w pielęgnacji ran. Ten artykuł jest poświęcony zarówno nauce medycznej, jak i klinicznemu zastosowaniu tych dwóch produktów naturalnych.

Miód

Miód ma szeroką historię stosowania w leczeniu ran. There are numerous historical references of its use in early Sumerian clay tablets (4,000 years ago); ancient Egypt (1700 BC); ancient Chinese medicine; Native Americans; ancient Greeks; and East African tribes. Miód jest zasadniczo przesyconym roztworem składającym się z cukrów (38,2% fruktozy, 31% glukozy, 7,35% maltozy, średnio 1,3% sacharozy) z niewielkimi ilościami aminokwasów (50% to prolina), minerałów, kwasów organicznych, witamin, enzymów. Skład miodu jest jednak różny w zależności od źródła geograficznego.

Interesujące są enzymy zawarte w miodzie, w tym: inwertaza (przekształca sacharozę w glukozę i fruktozę); amylaza (rozkłada skrobię); oksydaza glukozowa (przekształca glukozę w nadtlenek wodoru); glukonolakton (tworzy kwas glukonowy); katalaza (przekształca nadtlenek w oksydazę glukozową, tlen i wodę); fosfataza kwaśna (oddziela fosforany nieorganiczne od organicznych). Niskie pH (3,5-6,0) miodu jest wynikiem obecności wielu kwasów organicznych.

Aktywność antybakteryjna miodu jest wynikiem działania kilku czynników (zwanych inhibinami). Nadtlenek wodoru (wytwarzany przez oksydazę glukozową) powstaje po rozcieńczeniu wodą. Jego zawartość jest różna w różnych miodach. Drugi składnik antybakteryjny znajduje się w miodzie produkowanym z kwiatów nowozelandzkiego krzewu Manuka (Leptospermum scoparium). Właściwości antybakteryjne tego miodu „Unique Manuka Factor” lub UMF różnią się w poszczególnych partiach miodu.

Właściwości antybakteryjne UMF mogą być oceniane poprzez pomiar jego równoważności z rozcieńczeniami fenolu (kwasu karbolowego). Innymi słowy, względna aktywność antybakteryjna UMF danego źródła miodu Manuka jest oceniana przez jego względną równoważność z porównywalną aktywnością antybakteryjną odpowiedniego stężenia danego rozcieńczenia fenolu. Opracowano klasyfikację względnego stężenia UMF: dla zastosowań medycznych zaproponowano podstawową ocenę 10, chociaż niektóre partie miodu Manuka mogą osiągnąć ocenę 25. Niestety, ten system klasyfikacji może być przekłamany. Zaproponowano, że miód Manuka klasy medycznej powinien mieć „nieperoksydacyjny” odpowiednik o stężeniu fenoli 12%. Nowozelandzki miód Manuka może mieć szeroki zakres mocy od <2% do 58% fenolowej aktywności antybakteryjnej.

Zaproponowano, że Unique Manuka Factor (UMF) może być częściowo spowodowany związkiem methylglyoxal (MGO): stężenie MGO 100mg/kg jest wymagane w miodzie używanym do zastosowań medycznych. Niestety, system klasyfikacji MGO nie jest uważany za dokładny: Stężenie MGO i aktywność antybakteryjna nie są liniowe. Na przykład, podwojenie stężenia MGO nie powoduje podobnego wzrostu wartości UMF. Flawonoidy i fenole pochodzenia roślinnego również mogą być odpowiedzialne za właściwości antybakteryjne miodu.

Poza właściwościami antybakteryjnymi miodu zawierającego nadtlenek i współczynnikiem UMF bez nadtlenku, wysoka kwasowość miodu (pH 3,5 do 6,0) również ma właściwości antybakteryjne. Wykazano, że miód jest przydatny w leczeniu biofilmu zakażonych ran, neutralizowaniu destrukcyjnych wolnych rodników w ranach przewlekłych i wspomaganiu procesów gojenia. W przypadku miodu stwierdzono atrybuty gojenia ran, takie jak stymulacja migracji makrofagów, angiogenezy, fibroplazji i epitelializacji.

Surowy miód może także zawierać zanieczyszczenia bakteryjne i grzybicze, w tym beztlenowe organizmy przetrwalnikujące. Z tego powodu miód medyczny w każdej postaci musi być sterylizowany do użytku przez ludzi, pomimo tego, że względne ryzyko zakażenia jest uważane za niskie. W oparciu o znaczące badania, które wykazują korzyści płynące ze stosowania tego naturalnego produktu, lekarze weterynarii powinni poważniej przyjrzeć się zastosowaniu miodu leczniczego w leczeniu ran.

Zarówno miód jak i cukier są środkami higroskopijnymi o wysokiej osmolarności, które były stosowane w celu zmniejszenia lokalnego obrzęku tkanek. Ta hiperosmolarność może również hamować lub zabijać bakterie podczas promowania tkanki ziarninowej. Wysoka zawartość cukru może stanowić alternatywne źródło energii zarówno dla żywych tkanek, jak i bakterii. Bakterie mogą wykorzystywać glukozę zamiast aminokwasów obecnych w ranie i mogą z kolei wytwarzać kwas mlekowy, a nie wydzielinę o nieprzyjemnym zapachu, pochodzącą z rozkładu białek tkanek niezdolnych do życia.

Cukier

W przeciwieństwie do korzystnych właściwości antybakteryjnych odnotowanych w miodzie, cukier przede wszystkim zmniejsza proliferację bakterii ze względu na jego wysoką osmolarność, zmniejszając w ten sposób zawartość wilgoci w ranie. Cukier zwiększa również migrację makrofagów, ziarninowanie, tworzenie tkanki i epitelializację. Różne produkty cukrowe „dostępne bez recepty” nie są sterylne. Cukry sproszkowane zawierają również fosforan wapnia lub glinokrzemian sodu, aby zapobiec zbrylaniu podczas przechowywania. Cukry sproszkowane mogą być używane do tworzenia pasty do stosowania na otwarte rany (patrz poniżej).

Kliniczne zastosowanie miodu i cukru

W leczeniu ran u ludzi, stosowanie opatrunków z miodu (sterylizowanych przez promieniowanie jonizujące) jest powszechną metodą stosowania miodu na rany. Duże obszary tkanki martwiczej najlepiej usuwać chirurgicznie przed zastosowaniem miodu lub cukru. Oba rodzaje miodu i cukru należy nakładać obficie na ranę, a następnie nałożyć opatrunek i grubą zewnętrzną warstwę chłonną, aby zatrzymać wydzielinę z powierzchni rany. Zmiany opatrunku mogą być początkowo wykonywane codziennie i zmieniane w zależności od oceny rany przez klinicystę. Rany można przemywać sterylnym roztworem soli fizjologicznej i kontrolować przed ponownym założeniem opatrunku. Gazę można również nasączyć miodem, aby ułatwić jej aplikację na ranę, pamiętając, że gaza może przylegać do żywych tkanek i powodować ból i podrażnienie podczas jej usuwania.

Cukier można wsypać do rany warstwą o grubości 1 cm plus nad powierzchnią rany, a następnie zastosować opatrunek miejscowy i owinąć bandażem. Zmiany opatrunków mogą być dokonywane codziennie i modyfikowane w zależności od stanu rany. Ponieważ cukier granulowany ma tendencję do rozsypywania się, odizolowanie go od powierzchni rany może być problematyczne. Pasta cukrowa jest łatwiejsza do zastosowania. W 1985 r. Gordon opisał preparaty pasty cukrowej (warianty cienkiej lub gęstej pasty) o właściwościach przeciwbakteryjnych, nawet po rozcieńczeniu 50% surowicy rany.

W jednym z badań wykazano, że komercyjna pasta cukrowa (U-Pasta- Kowa Co. Ltd, Nagoya, Japonia) zawierająca 70% cukru i 3% powidonu jodyny hamuje wzrost bakterii i sprzyja ponownej epitelializacji. W celu utrzymania pasty cukrowej w kontakcie z raną stosuje się opatrunek miejscowy i bandaż.

Liczne udokumentowane zalety miodu (Manuka) sugerują, że jest on lepszym wyborem niż cukier. Niemniej jednak, cukier jest opcją ekonomiczną, która jest łatwo dostępna w sklepie spożywczym.

Istnieją różne opatrunki miodowe dostępne do użytku ludzkiego. Autor obecnie używa sterylnych opatrunków Medihoney dystrybuowanych przez Dermasciences (licencjonowanych przez Comvita Medical). Ten opatrunek na bazie miodu Manuka/alginianu nie przywiera do rany i jest łatwy do nałożenia na płaskie rany (patrz Rycina 1).

Po utworzeniu się zdrowego łożyska ziarninującego można rozważyć zamknięcie chirurgiczne lub kontynuować leczenie otwartej rany za pomocą miodu, cukru lub innych produktów stosowanych miejscowo. Wreszcie, należy zachować ostrożność przy stosowaniu miodu i cukru na dużych powierzchniach. Utrata płynów, białka i elektrolitów może być znaczna, co wymaga dokładnej oceny pacjentów.

Artykuł zmodyfikowany na podstawie Pavletic MM. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, 4th Edition. Wiley-Blackwell Publishers. Dostępny do nabycia kwiecień 2018.

Sugerowane referencje:

Baranoski, S, Ayello, EA. (2016). Wound Care Essentials: Practice Principles. 4th ed. New York: Wolters Kluwer.

Bryant RA, Nix DP. 2016. Acute and Chronic Wounds: Current Management Concepts, 5th ed. St. Louis: Elsevier Inc.

Mathews K, Binnington A. 2002. Postępowanie z ranami przy użyciu cukru. Compend Contin Edu Pract Vet 24:41-50.

Mathews K, Binnington A. 2002. Postępowanie z ranami przy użyciu miodu. Compend Contin Edu Pract Vet 24:53-59.

Middleton KR, Seal D. 1985. Sugar as an aid to wound healing. Pharm J 235:757-758.

Thomas, S. (2010). Opatrunki chirurgiczne i postępowanie z ranami. Cardiff, South Wales: Medetec Publications.

.