Review
Autorzy tego artykułu, wszyscy dermatolodzy, przedstawiają praktyczny przegląd patogenezy, epidemiologii, czynników ryzyka, prezentacji klinicznej, diagnostyki, leczenia i zapobiegania zakażeniu molluscum contagiosum, dość powszechnej choroby wirusowej. Podane informacje mogą być bardzo przydatne dla farmaceuty, ponieważ umożliwią mu dostarczenie osobom zgłaszającym się do niego przy okienku dokładnych i aktualnych informacji na temat różnych aspektów zakażenia, zwłaszcza tych związanych z działaniami profilaktycznymi i leczeniem farmakologicznym.
Molluscum contagiosum jest powszechnie występującą zmianą zakaźną, którą wywołuje wirus z rodziny pox-virus, Molluscipoxvirus molluscum contagiosum. Wirus ten wywołuje łagodną, samoograniczającą się wysypkę grudkową, która objawia się jako liczne, pępkowate grudki. Ta powszechna choroba wirusowa jest ograniczona do powierzchownych i śluzowych błon. Do przeniesienia choroby konieczny jest bezpośredni kontakt z osobą zakażoną lub zakażenie przez skażone przedmioty (fomity). Powszechnie uważa się, że zaraża wyłącznie ludzi, ale istnieją pojedyncze doniesienia o występowaniu molluscum contagiosum u kurcząt, wróbli, gołębi, szympansów, kangurów, psa i konia. Zakażenie jest rozprzestrzenione na całym świecie i występuje częściej u dzieci, dorosłych aktywnych seksualnie i osób z niedoborem odporności.
PATHOGENESIS
Jak wspomniano, zakażenie następuje przez kontakt z zakażonymi osobami, zwierzętami domowymi lub przez autoinokulację, rozprzestrzeniając się lokalnie przez rozprzestrzenianie się wirusa ze zmian chorobowych na przyległe obszary skóry.
Badania epidemiologiczne sugerują, że transmisja może być związana z takimi czynnikami jak wilgotność, ciepło i słaba higiena. Choroba rzadko występuje u dzieci poniżej 1 roku życia, być może ze względu na odporność przenoszoną przez matkę i długi okres inkubacji. W gorącym klimacie, gdzie kontakt z innymi dziećmi jest bliski, a higiena osobista gorsza, rozprzestrzenianie się choroby w żłobkach nie jest rzadkie (szczyt zachorowań przypada na okres od 2 do 4 roku życia, w zależności od autorów). W zimnym klimacie, gdzie rozprzestrzenianie się w żłobkach jest rzadkie, zakażenia są częstsze u starszych pacjentów.
Publiczna kąpiel w basenach została powiązana z zakażeniami w dzieciństwie, ze szczytem zachorowań między 8 a 12 rokiem życia, według różnych badań. Późniejszy szczyt zachorowań u młodych dorosłych przypisuje się przenoszeniu drogą płciową, co sugeruje częste łonowe umiejscowienie zmian w tych przypadkach.
Mediana czasu inkubacji waha się od 2 do 7 tygodni i może przedłużyć się do 6 miesięcy.
Zakażenie
Wirus mięczaka zakaźnego początkowo atakuje komórki w warstwie podstawnej naskórka, gdzie tempo podziału komórek jest podwojone w porównaniu z nieuszkodzoną skórą. Wirus replikuje się w cytoplazmie keratynocytów (ryc. 1), dochodzi do widocznego zwiększenia liczby receptorów naskórkowego czynnika wzrostu w keratynocytach, co histologicznie przekłada się na przerost i hiperplazję naskórka. Nagromadzenie ciałek wtrętowych (odpowiadających nagromadzeniu cząstek wirusa) w cytoplazmie prowadzi do pęknięcia komórki i zakażenia sąsiednich komórek, w wyniku czego powstają rozległe ciała hialinowe zwane „ciałkami mięczaka”. Zniekształcone i zniszczone komórki występują w dużej liczbie przy powierzchni naskórka (warstwa rogowa), w centrum zmiany, otoczone siecią włóknistą.
Ryc. 1. Replikacja wirusa w cytoplazmie zakażonych komórek prowadzi do powstawania dużych wewnątrzcytoplazmatycznych mas kwasochłonnych (ciałek mięczaka Hendersona-Patersona)
Zakażenie wirusem powoduje hiperplazję i przerost naskórka, z obecnością wolnych cząstek wirusowych we wszystkich warstwach naskórka.
POWODY, WYSTĘPOWANIE I CZYNNIKI RYZYKA
Światowa dystrybucja wirusa Molluscum jest od dawna dobrze znana, chociaż częstość występowania choroby nie została tak naprawdę zbadana.
Choroba występuje najczęściej u dzieci. Charakterystyczne zmiany (ryc. 2) są często widoczne na twarzy, szyi, pachach, ramionach i dłoniach, ale mogą pojawić się w każdym miejscu na ciele z wyjątkiem dłoni i stóp. Sporadycznie pojawiają się na narządach płciowych.
Ryc. 2. U dzieci często występują na szyi i fałdach
W dorosłych mięczaki występują w okolicy narządów płciowych i okołopłciowych jako choroba przenoszona drogą płciową. Rozległe i piorunujące postacie mięczaka zakaźnego, często obejmujące twarz, mogą być obserwowane u osób z immunosupresją spowodowaną ludzkim wirusem niedoboru odporności. Choroba ma charakter endemiczny, a jej częstość występowania jest większa w instytucjach i społecznościach, w których panuje przeludnienie i niski poziom higieny. W ciągu ostatnich 30 lat wzrosła częstość jego występowania, głównie jako choroby przenoszonej drogą płciową, a w szczególności w wyniku rozprzestrzeniania się zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Od 5 do 20% pacjentów z HIV ma objawowe zakażenie wirusem mięczaka zakaźnego (molluscum contagiosum virus – MCV). Wyróżnia się cztery główne podtypy mięczaka: MCV I, MCV II, MCV III i MCV IV. Wszystkie podtypy wywołują podobne zmiany kliniczne w okolicach narządów płciowych i poza nimi. Badania wykazują, że MCV I wydaje się być najbardziej rozpowszechnionym podtypem (75-90%), z wyjątkiem osób z obniżoną odpornością. Istnieją jednak regionalne różnice w przewadze danego podtypu oraz różnice pomiędzy poszczególnymi podtypami w różnych krajach.
WSKAZANIA KLINICZNE
CMV wywołuje wysypkę grudkową składającą się z wielu pępkowatych zmian. Zmiana molluscum zaczyna się jako mała grudka, która następnie powiększa się tworząc perłowo zabarwiony guzek o opalizującym charakterze. Guzek często ma centralne wgłębienie lub depresję, która nadaje mu biały, woskowy, pępowinowy wygląd.
Rozmiar grudki jest niespójny, w zależności od stadium rozwoju, ale zwykle są one od 2 do 6 mm i nie są bolesne. Ponadto, grudki mogą ulec spontanicznemu zapaleniu, czasami poprzedzającemu samorozwiązanie lub w następstwie urazu, i wykazują zmiany w wielkości, kształcie i kolorze.
Drapanie lub inne formy miejscowego podrażnienia powodują rozprzestrzenianie się wirusa w linii lub w skupiskach (patrz obrazek otwierający ten artykuł). W stadium dojrzałości mięczaka wierzchołek guzka można otworzyć za pomocą sterylnej igły, widoczny jest woskowato wyglądający rdzeń, który można wydobyć poprzez delikatny ucisk. U pacjentów z immunosupresją grudki mogą być większe niż 1 cm średnicy i mogą się znacznie rozprzestrzeniać.
Powikłaniem może być objęta każda powierzchnia skóry, ale dominującymi miejscami są pachy, fałd międzypośladkowy, dół podkolanowy i pachwiny, chociaż odnotowano kilka przypadków w jamie ustnej lub na spojówkach. Częsta jest autoinokulacja.
U dorosłych MCV dotyka pachwin, okolic narządów płciowych i ud, i często jest nabywany drogą płciową.
W około 10% przypadków wokół zmian rozwija się wypryskowe zapalenie skóry, które ustępuje wraz z ustąpieniem zakażenia. Opisano związek między mięczakiem zakaźnym a atopowym zapaleniem skóry. Postuluje się, że zwiększona podatność na zakażenia wirusowe skóry może być związana z rozwiązaniem ciągłości spowodowanej przez skórę wypryskową, co stanowiłoby bramę, oraz z czynnikami immunologicznymi, wynikającymi ze zmiany czynnościowej limfocytów T.
U chorych z zespołem nabytego niedoboru odporności, u których częstość występowania zakażeń wynosi 10-20%, zmiany mogą być rozległe i oporne na leczenie. Obraz choroby u pacjentów z zakażeniem ludzkim wirusem niedoboru odporności jest nietypowy. Liczba zmian może przekraczać 100, a w przeciwieństwie do osób seronegatywnych, zmiany są zwykle zlokalizowane w okolicy twarzy, szyi i tułowia i mogą imitować inne infekcje, takie jak kryptokokoza, histoplazmoza, kokcydiomikoza lub skórna pneumocystoza. Ciężkość zakażenia mięczakiem koreluje z liczbą limfocytów T CD4+ (współpracownicy).
Molluscum contagiosum jest zakażeniem przewlekłym. Zmiany mogą pozostawać niezmienione lub mogą pojawiać się nowe przez miesiące lub lata, chociaż u osób bez zaburzeń immunologicznych w końcu zanikają bez bliznowacenia. Zmiany pierwotne mogą być mylone z opryszczką, ale, w przeciwieństwie do tego przypadku, nie są bolesne.
Wygląd kliniczny mięczaka zakaźnego jest wystarczający dla dermatologa do postawienia diagnozy w większości przypadków
ANALIZA I BADANIA
Wygląd kliniczny mięczaka zakaźnego jest wystarczający dla dermatologa do postawienia diagnozy w większości przypadków. Chociaż nie można go wyhodować w laboratorium, badanie histopatologiczne materiału z łyżeczkowania (łyżeczkowanie łyżeczką) lub biopsja zmiany mogą również pomóc w diagnozie w przypadkach, które nie są klinicznie oczywiste. Gęsty, biały środek może być barwiony barwnikami Giemsy, Grama, Wrighta lub Papanicolaou w celu wykazania ciałek wtrętowych. Mikroskopia elektronowa jest również wykorzystywana do demonstracji struktur poxwirusowych, a metody immunohistochemiczne pozwalają na rozpoznanie molluscum contagiosum w utrwalonych tkankach. Stosowano również hybrydyzację in situ dla MCV, ale generalnie wszystkie te techniki nie są konieczne do postawienia właściwej diagnozy.
Podsumowując, lekarz powinien zbadać zmiany i na podstawie ich wyglądu wykluczyć inne problemy. W razie wątpliwości rozpoznanie może być potwierdzone badaniem histopatologicznym.
DIAGNOZA RÓŻNICOWA
Zmiany mięczaka zakaźnego powinny być różnicowane z brodawkami zwykłymi, kłykcinami kończystymi, ospą wietrzną, opryszczką zwykłą, brodawczakami, nabłoniaki, piodermia, kryptokokoza skórna, torbiele wtrętowe naskórka, rak podstawnokomórkowy, ziarniniak obrączkowaty, rogowiak, liszaj płaski, syringoma i inne guzy przydatków.
PREWENCJA
Należy unikać bezpośredniego kontaktu ze zmianami chorobowymi oraz zachować ostrożność podczas stosunków płciowych, stosując prezerwatywy, co może pomóc w zapobieganiu tej infekcji wirusowej. Prezerwatywy mogą zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusa, jeśli są stosowane prawidłowo, stanowiąc najlepszą ochronę przed chorobą w przypadku, gdy partner seksualny jest nieznany, a także w celu zapobiegania zarażeniu, nie tylko mięczaka zakaźnego, ale także innych chorób zakaźnych.
LECZENIE
Mięczak zakaźny jest chorobą samoograniczającą się, która ustępuje bez leczenia u osób o prawidłowej odporności; jednak u pacjentów atopowych i osób z obniżoną odpornością przebieg może być przedłużony.
Niekiedy zmiany ulegają erozji i mogą ulec superinfekcji w wyniku drapania przez pacjenta, co może prowadzić do bliznowacenia. Ponadto, niektóre szkoły i przedszkola nie przyjmują dzieci z widocznymi zmianami.
U osób z prawidłowym układem odpornościowym zmiany znikają samoistnie w ciągu miesięcy lub lat. U osób z upośledzoną odpornością, a zwłaszcza u chorych na AIDS, zmiany mogą być rozległe i duże. Pojedyncze zmiany mogą być wycinane metodami chirurgicznymi, przez łyżeczkowanie, zamrażanie, elektrofulgurowanie, a nawet laser, lub przez zastosowanie środków żrących. Niektórzy pacjenci szukają opieki medycznej z powodów kosmetycznych i z obawy przed zaszczepieniem innych osób. Decyzja terapeutyczna musi być podejmowana indywidualnie dla każdego przypadku. Powtórzenie zabiegu może być konieczne ze względu na zmiany subkliniczne, które są niewidoczne podczas pierwszej i kolejnych wizyt. Najczęściej stosowane metody leczenia mają charakter destrukcyjny i zostały opisane poniżej, chociaż podejście „poczekamy i zobaczymy” może być najlepszą opcją w większości przypadków. U dzieci należy unikać zbyt traumatycznego leczenia łagodnego, samoograniczającego się schorzenia; ból i krwawienie podczas łyżeczkowania wywierają głębokie wrażenie na pacjentach i ich opiekunach, a środki miejscowo znieczulające w wielu przypadkach nie są w pełni skuteczne. W opinii autorów ani sedacja, ani znieczulenie ogólne nie są uzasadnione w większości przypadków leczenia tego typu zmian. Gdy pacjenci chcą pozbyć się grudek, istnieje kilka metod terapeutycznego niszczenia, które pomagają przyspieszyć ustępowanie zakażenia. Decyzja o leczeniu zależy od potrzeb pacjenta, oporności choroby i prawdopodobieństwa, że leczenie spowoduje zaburzenia pigmentacyjne lub bliznowacenie. Ostatnio próbuje się stosować leczenie przeciwwirusowe i immunomodulacyjne, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością, u których infekcje są trudne do zwalczenia.
Stosowane leczenie można podzielić na indukujące odpowiedź immunologiczną i niszczące. Terapie destrukcyjne mogłyby być wykonywane w podstawowej opiece zdrowotnej u pacjentów immunokompetentnych. Skierowanie na konsultację dermatologiczną następuje w obecności rozległych zmian opornych na konwencjonalne leczenie oraz u pacjentów z obniżoną odpornością.
Poniżej przedstawiono krótkie podsumowanie różnych opcji terapeutycznych.
TERAPIA DEKRUTACYJNA URAZÓW
Kryochirurgia, ekstruzja, kiretaż, elektrodesykacja, zastosowanie kantarydyny, podofiliny, podofilotoksyny lub wodorotlenku potasu oraz pulsacyjnego lasera barwnikowego.
Kryosurgia
Kryosurgia polega na zamrożeniu kopuły zmian chorobowych za pomocą ciekłego azotu w sprayu przez kilka sekund. Zazwyczaj wiąże się to z niewielkim bólem. Technika ta musi osiągnąć szybkie zamrażanie i powolne rozmrażanie w dwóch cyklach, aby zniszczyć zmiany, unikając kontaktu z otoczeniem. Jest to powszechna, szybka i skuteczna forma leczenia. Jego wadą jest to, że wymaga kilku sesji (w odstępie 2-3 tygodni) do rozwiązania. Często powoduje resztkową hiper- lub hipopigmentację i może pozostawić blizny.
Wyciskanie
Jest to łatwa metoda usuwania zmian chorobowych poprzez wydobycie ich zawartości za pomocą kleszczy, igły, ostrza skalpela, lancetu, wykałaczki lub jakiegokolwiek innego narzędzia zdolnego do nacięcia ośrodka pępkowego i umożliwienia wydalenia zawartości. Ze względu na swoją prostotę, metoda ta może być nauczana przez pacjentów, rodziców i opiekunów do leczenia nowych zmian. Jego wadą jest to, że nie jest tolerowany przez małe dzieci i jeśli jest niewłaściwie wykonany, problem może być skomplikowany przez dodatkowe superinfekcje.
Kiretaż
Jest to najstarszy zabieg. Polega ona na usunięciu zmiany poprzez wyłyżeczkowanie podstawy grudki. Może być stosowany z lub bez elektrodykacji lub z użyciem styptyków. Może to być bolesne, a zastosowanie kremu miejscowo znieczulającego na zmiany przed zabiegiem jest zalecane w celu zmniejszenia bólu do pewnego stopnia (chociaż główną wadą metody jest niepokój spowodowany manipulacją i krwawieniem u pacjenta, jego rodziców lub opiekunów, jeśli dotyczy to dziecka, a także personelu medycznego). Zaletą tej metody jest dostarczenie próbki tkanki do potwierdzenia diagnozy.
Elektrodesykacja
Oznacza zmiany oporne na leczenie, związane z wyłyżeczkowaniem. Polega na elektrofulguracji za pomocą elektrycznego skalpela. Wymaga znieczulenia miejscowego, a czasami należy rozważyć nawet znieczulenie ogólne, dlatego zwykle nie jest wskazana u dzieci.
Kantarydyna
Jest to wyciąg z chrząszcza Cantharis vesicatoris. Jest to enzym, który przenika przez naskórek i wywołuje pęcherzykowanie poprzez akantolizę. Nakłada się go zmieszanego w elastycznym kolodium za pomocą tępego końca aplikatora na każdą zmianę, unikając kontaktu ze zdrową skórą. Skuteczność leczenia jest ponownie oceniana po 2-4 tygodniach i powtarzana w zależności od ewolucji zmian. Należy go przetestować na pojedynczych zmianach przed leczeniem dużej liczby zmian. Nie do stosowania na twarz. Jeśli leczenie jest dobrze tolerowane, należy je powtarzać co tydzień, aż do ustąpienia zmian. Zazwyczaj wymagane jest od 1 do 3 zabiegów.
Ta opcja okazała się skuteczna w przypadku pojedynczych zmian, ograniczając rozprzestrzenianie się wirusa, ale nie ma dowodów na to, że wpływa na przebieg zakażenia. Jest to metoda bezbolesna w momencie aplikacji, w przeciwieństwie do kiretażu i krioterapii.
W odniesieniu do działań niepożądanych, bardzo często występują pęcherze, a łagodny do umiarkowanego ból, rumień, świąd, wtórne zakażenie bakteryjne, uczucie pieczenia, pozapalna hipo- lub hiperpigmentacja i częste bliznowacenie mogą również wystąpić przejściowo.
Podofilina i podofilotoksyna
Zawiesina 25% w nalewce benzoesowej lub alkoholu do stosowania raz w tygodniu. Zabieg ten wymaga pewnych środków ostrożności. Niektóre z efektów ubocznych, jakie może powodować, to poważne uszkodzenia nadżerkowe przylegającej skóry normalnej, prowadzące do bliznowacenia. Może mieć również działanie ogólnoustrojowe, takie jak neuropatia obwodowa, uszkodzenie nerek, krętactwo adynamiczne, leukopenia i trombocytopenia, szczególnie w przypadku stosowania na powierzchnie błon śluzowych. Podofilotoksyna jest bezpieczniejszą alternatywą dla podofiliny i może być stosowana przez pacjenta w domu. Są one bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży.
Wodorotlenek potasu
Dobrą opcją leczenia pierwszego rzutu jest zastosowanie 10% wodnego roztworu wodorotlenku potasu (KOH), który stosuje się miejscowo dwa razy dziennie na wszystkie zmiany chorobowe za pomocą wacika (nie gazika). Leczenie przerywa się, gdy wystąpi odczyn zapalny lub powierzchowna erozja zmian, z tworzeniem się strupów. Rozwiązanie następuje średnio w ciągu 30 dni. Do sporadycznych powikłań tego zabiegu należą przejściowe lub trwałe hipo- i hiperpigmentacje, nadkażenia i niekiedy bliznowacenie. Badanie przeprowadzone u pacjentów pediatrycznych z użyciem 5% roztworu KOH wykazało podobną skuteczność przy znacznie mniejszej liczbie działań niepożądanych.
Pulsacyjny laser barwnikowy (585 nm)
Mechanizm działania lasera 585 nm polega na fotodermolizie. W zależności od wielkości zmian chorobowych można stosować różne intensywności. Wykonuje się go w jednej sesji. Zmiany znikają zwykle między 2 tygodniem a 3 miesiącem po leczeniu. Jest on zazwyczaj bezbolesny, dobrze tolerowany przez pacjentów i zazwyczaj nie pozostawia blizny ani nie powoduje krwawienia.
Badania wykazują, że 96-99% zmian ustępuje po jednym zabiegu. Pulsacyjny laser barwnikowy jest szybki i skuteczny, chociaż koszt może być wadą.
leczenie anty-IVIR: CIDOFOVIR
Cydofovir jest analogiem monofosforanu nukleotydu deoksycydyny o szerokim spektrum działania przeciwko wirusom DNA. Stosowano go dożylnie lub miejscowo (1-3% krem).
Cydofowir jest obecnie dopuszczony wyłącznie do podawania dożylnego w leczeniu cytomegalowirusowego zapalenia siatkówki.
Stosowano go u pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności z rozległymi, nawracającymi zmianami skórnymi mięczaka zakaźnego niereagującymi na konwencjonalne leczenie. U tych osób nie ma tendencji do samoistnego ustępowania, a zmiany utrzymują się latami, chociaż obserwuje się dużą poprawę u pacjentów otrzymujących wysoce aktywną terapię antyretrowirusową.
Stosowano go dożylnie w dawce 2-5 mg/kg na tydzień przez 2 tygodnie, a następnie w tej samej dawce co 2 tygodnie aż do ustąpienia zmian, w połączeniu z innymi lekami antyretrowirusowymi. W przypadku leczenia miejscowego 3% cydofowirem stosowanym dwa razy na dobę przez dwa tygodnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV stosujących terapię antyretrowirusową, u których nie uzyskano odpowiedzi na inne leczenie, remisję obserwowano po 2-4 tygodniach od zakończenia leczenia. Leczenie miejscowe byłoby prawdopodobnie odpowiednie w większości przypadków zakażenia wirusem molluscum contagiosum u pacjentów z obniżoną odpornością, z leczeniem dożylnym zarezerwowanym dla bardzo opornych i ciężkich przypadków.
Wyniki są zachęcające, ponieważ istnieje zależność czasowa pomiędzy rozpoczęciem leczenia cydofowirem a ustąpieniem zmian. Ponadto, cydofowir ma znaną lub przewidywalną aktywność wobec wirusa mięczaka, w przeciwieństwie do inhibitorów odwrotnej transkryptazy i inhibitorów proteazy, które przyczyniają się pośrednio poprzez poprawę funkcji immunologicznych u tych pacjentów. Jednak pomimo dobrych wyników, konieczne są dalsze badania kliniczne w celu potwierdzenia tej hipotezy.
Jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek, leczonych lekami nefrotoksycznymi, w przypadku nadwrażliwości na lek oraz w ciąży.
TERAPIE INDUKUJĄCE ODPOWIEDŹ MIĘŚNIOWĄ
Głównym wskazaniem do stosowania tego typu środków są zakażenia mięczaka zakaźnego u pacjentów z immunosupresją.
Imiquimod
Modyfikator odpowiedzi immunologicznej. Jego działanie polega na eliminowaniu infekcji wirusowych. Mechanizm działania nie jest do końca jasny, ale metodologicznie poprawne badania eksperymentalne sugerują, że jest on zaangażowany w stymulację komórkowego układu odpornościowego poprzez produkcję cytokin. Właściwości immunoadjuwantowe wykazano w modelach zwierzęcych, prawdopodobnie ze względu na zdolność do indukowania produkcji interferonu alfa, czynnika martwicy nowotworów (TNF) oraz interleukiny 1 i 6. Może przyczyniać się do regresji zmian chorobowych poprzez zwiększenie trajektorii komórek T do naskórka, zwiększenie cytotoksyczności komórek naturalnych zabójców i stymulowanie proliferacji komórek B.
Długi czas leczenia jest wymagany dla uzyskania skuteczności klinicznej, średnio około 10 tygodni. Odpowiedź zapalna przed zniknięciem zmian i niski wskaźnik nawrotów sugerują, że w grę wchodzi stymulacja komórkowej odpowiedzi immunologicznej specyficznej dla mięczaka. Imikwimod został zatwierdzony do leczenia kłykcin kończystych (condylomata acuminata) w dawce trzykrotnej w ciągu tygodnia, ale nie do leczenia mięczaka, chociaż był stosowany ze zmiennym powodzeniem u pacjentów pediatrycznych, zdrowych lub chorych, oraz u dorosłych z przewlekłym niedoborem odporności. Forma aplikacji pozwala na samodzielne podawanie i jest leczeniem mało traumatycznym (brak bólu, pieczenia i urazu po aplikacji), co ma duże znaczenie w populacji dziecięcej, jednak główną przesłanką jest koszt ekonomiczny tej terapii i nieprzewidywalność jej skuteczności, co wymaga odpowiedniego doboru pacjentów na podstawie lokalizacji i braku odpowiedzi na alternatywne metody leczenia.
Podawany w postaci kremu w stężeniu 5% w leczeniu brodawek zwykłych i mięczaka zakaźnego opornych na wcześniejsze terapie. Stosuje się go raz dziennie, 5 razy w tygodniu, przez około 9 tygodni. Powinien być stosowany u pacjentów z mniej niż 100 zmianami, aby uniknąć ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Do najczęstszych działań niepożądanych należy miejscowy odczyn zapalny w postaci rumienia, występujący po 2-4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Inne związane z tym działania niepożądane to nadżerki, świąd i wtórne zakażenia bakteryjne.
Cymetydyna
Cymetydyna doustna była z powodzeniem stosowana w rozległych zakażeniach molluscum contagiosum.
Od lat interesowano się jej potencjałem jako leku modulującego układ odpornościowy, prawdopodobnie poprzez blokowanie receptorów na niektórych podtypach limfocytów T i hamowanie immunosupresji wywołanej histaminą. Mechanizm działania tego leku polega na zwiększaniu immunoreaktywności poprzez hamowanie supresorowych komórek T. Cymetydyna może zwiększać aktywność naturalnych komórek zabójców oraz cytotoksyczność komórkową zależną od przeciwciał. Chociaż terapia ta nie jest zatwierdzona do stosowania, cymetydyna była stosowana w kilku seriach w leczeniu mięczaka zakaźnego twarzy oraz w rozległych, nawracających przypadkach, w których inne metody leczenia są zbyt agresywne, przeciwwskazane lub zawiodły.
Jest to leczenie bezpieczne i bezbolesne, co jest zaletą w przypadku stosowania w pediatrii. Stosowano ją w dawkach 30-40 mg/kg/dobę, w 2 lub 3 dawkach, przez okres 2 do 3 miesięcy.
Ponieważ cymetydyna wchodzi w interakcje z wieloma lekami ogólnoustrojowymi, zaleca się przegląd innych leków przyjmowanych przez pacjenta.
WNIOSKI
Ogólnie, aktywne leczenie mięczaka powinno być rozważane, gdy:
Ustępowanie choroby jest powolne, dłuższe niż 4 miesiące.
Zmiany są objawowe, prowadząc do pogorszenia jakości życia pacjenta.
Jeśli występuje związek z wypryskiem, głównie u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.
Wybór leczenia będzie zależał od następujących czynników:
Wieku pacjenta. Dzieci są zwykle mniej skłonne do współpracy i mają większą wrażliwość skóry, co należy wziąć pod uwagę przy wyborze i stosowaniu określonego leczenia.
Liczba zmian. Im liczniejsze są zmiany, tym częściej wymagane jest leczenie, choć jest ono trudniejsze i bardziej żmudne.
Lokalizacja zmian. Należy zachować ostrożność w przypadku tych, które znajdują się na błonach śluzowych.
BIBLIOGRAFIA OGÓLNA
Cronin TA Jr, Resnik BI, Elgart G, Kerdel FA. Nawracający olbrzymi mięczak zakaźny u pacjenta z AIDS. J Am Acad Dermatol 1996;35(2 Pt 1):266-7.
Cunningham BB, Paller AS, Garzón M. Inefficacy of oral cimetidine for non-atopic children with molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol 1998;15(1):71-2.
Dahl MV. Imiquimod: an immune response modifier. J Am Acad Dermatol 2000; 43(1 Pt 2):S1-5.
Dohil M, Prendiville JS. Treatment of molluscum contagiosum with oral cimetidine: clinical experience in 13 patients. Pediatr Dermatol 1996;13(4):310-2.
Fernández Vozmediano JM, Manrique A. Actualización del tratamiento de las infecciones por papovavirus y poxvirus. Actualidad Dermatológica 2000;701-5.
Hengge UR, Esser S, Schultewolter T, Behrendt C, Meyer T, Stockfleth E, et al. Self-administered topical 5% imiquimod for the treatment of common warts and molluscum contagiosum. Br J Dermatol 2000;143(5):1026-31.
Hengge UR, Goos M, Arndt R. Topical treatment of warts and mollusca with imiquimod. Ann Intern Med 2000; 132(1):95.
Hughes PS. Treatment of molluscum contagiosum with the 585-nm pulsed dye laser. Dermatol Surg 1998;24(2):229-30.
Ibarra V, Blanco JR, Oteo JA, Rosel L. Efficacy of cidofovir in the treatment of recalcitrant molluscum contagiosum in an AIDS patient. Acta Derm Venereol 2000;80(4):315-6.
Katoh J, Tsuchiya K, Sato W, Nakajima M, Iida Y. Cimetidine and immunoreactivity. Lancet 1996;348(9024):404-5.
López Estebaranz JL. Epidemiología y estructura molecular del virus Molluscum contagiosum. Piel 1998;3:6-8.
Meadows KP, Tyring SK, Pavia AT, Rallis TM. Curación del molusco contagioso recalcitrante en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tratados con cidofovir. Arch Dermatol 1997;8(6):27-31.
Sharma AK. Cimetidine therapy for multiple molluscum contagiosum lesions. Dermatology 1998;197(2):194-5.
Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ. Childhood molluscum contagiosum: experience with cantharidin therapy in 300 patiens. J Am Acad Dermatol 2000;43(3):503-7.
Sterling JC, Kurtz J. Viral infections. En: Rook A. Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998; p. 995-1095.
Toro JR, Wood LV, Patel NK, Turner ML. Topical cidofovir: a novel treatment for recalcitrant molluscum contagiosum in children infected with human inmunodeficiency virus 1. Arch Dermatol 2000; 136(8):983-5.
Tyring SK, Arany I, Stanley MA, Tomai MA, Miller RL, Smith MH, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178(2):551-5.
Waugh MA. Molluscum contagiosum. Dermatol Clin 1998;16(4):839-41.
Yen-Moore A, Van der Straten M, Carrasco D, Evans TY, Tyring SK. Cutaneous viral infections in VIH-infected individuals. Clin Dermatol 2000;18(4):423-32.
.