EPIDEMIOLOGIA
Syndromic surveillance: etiologic study of acute febrile illness in dengue suspicious cases with negative serology. Brazil, Federal District, 2008
Vigilância sindrômica: estudo etiológico de doenças febris agudas a partir dos casos suspeitos de dengue com sorologia não reagente. Distrito Federal, Brasil, 2008
Ailton Domicio da SilvaI; Maria do Socorro Nantua EvangelistaII
IMaster’s in Health Sciences, Post-Graduate course from the University of Brasilia Health Sciences College. Dyrekcja Nadzoru Epidemiologicznego w Departamencie Zdrowia Dystryktu Federalnego. E-mail: [email protected]
IIPhD Nursing Public Health, Professor of the University of Brasilia Health Sciences College Post-Graduate course; University of Brasilia
Correspondence to
SUMMARY
With the aim of identifying the etiology of acute febrile illness in patients suspected of having dengue, yet with non reagent serum, a descriptive study was conducted with 144 people using secondary serum samples collected during convalescence. Badanie przeprowadzono w okresie od stycznia do maja 2008 roku. Wszystkie badania zostały ponownie przebadane w kierunku dengi, która została potwierdzona u 11,8% (n = 17); próbki, które pozostały ujemne w kierunku dengi (n = 127) zostały przebadane w kierunku różyczki, z 3,9% (n = 5) dodatnich wyników. Wśród tych, które nie reagowały na różyczkę (n = 122), wykonano testy na leptospirozę i hantawirusy. Wyniki dodatnie w kierunku leptospirozy uzyskało 13,9% (n = 17), a w kierunku hantawirusa – żaden. Wyniki niereaktywne (70,8%) zostały uznane za nieokreśloną chorobę gorączkową (Indefinite Febrile Illness – IFI). Niski poziom wykształcenia był statystycznie związany z dengą, różyczką i leptospirozą (p = 0,009), duszność była statystycznie związana z dengą i leptospirozą (p = 0,012), a wytrzeszcz/petechia z dengą i różyczką (p = 0,001). Wśród chorych na leptospirozę, aktywność na pustych lub nieużywanych działkach wykazała statystyczny związek z zachorowaniem (p = 0,013). Wykazano, że nadzór syndromiczny jest ważnym narzędziem w identyfikacji etiologicznej IFI w Dystrykcie Federalnym Brazylii.
Słowa kluczowe: Nadzór epidemiologiczny; Nadzór syndromiczny; Denga; Różyczka; Leptospiroza.
RESUMO
Com o objetivo de identificar a etiologia de doenças febris agudas, em suspeitos de dengue com sorologia não reagente, realizou-se estudo descritivo com 144 pessoas utilizando amostras de soro coletados na convalescença, entre janeiro e marco de 2008. Todos os exames foram re-testados para dengue, sendo as amostras negativas, processadas para rubéola (n = 127). Wśród osób nie reagujących na różyczkę próbki badano w kierunku leptospirozy (n = 122), a jeśli nie postawiono diagnozy, próbki badano w kierunku hantawirusa. Denga została potwierdzona u 11,8% (n = 17), różyczka u 3,9% (n = 5), a leptospiroza u 13,9% (n = 17). Wyniki niereaktywne uznano za niezróżnicowaną ostrą chorobę gorączkową (DFI) w 70,8% przypadków. Stwierdzono statystyczny związek w niskim wykształceniu w przypadku dengi, różyczki i leptospirozy (p = 0,009), a także duszności w przypadku dengi i leptospirozy (p = 0,012) oraz egzanthema/petechiae w przypadku dengi i różyczki (p = 0,001). Wśród chorych na leptospirozę aktywność w pustostanach wykazała istotną statystycznie różnicę (p = 0,013). Nadzór syndromiczny okazał się być ważnym narzędziem w identyfikacji ostrych chorób gorączkowych w Dystrykcie Federalnym.
INTRODUCTION
Stosowanie nadzoru syndromicznego w ostrych chorobach gorączkowych było ważnym narzędziem do wykrywania nieokreślonych chorób gorączkowych31. Eksperymenty wprowadzające w życie ten model pracy były testowane w oparciu o nadzór nad gorączką denga z zamiarem rozpoznania leptospirozy6,22, podczas nadzoru nad ostrą chorobą gorączkową z wysypką w celu identyfikacji przypadków dengi i różyczki12 oraz podczas wybuchu ostrej choroby, kiedy podejrzewano przypadki dengi, leptospirozy, choroby meningokokowej i hantawirusa23.
Niespecyficzne objawy kliniczne w postaci gorączki, bólu głowy i mialgii są powszechne w przypadkach hantawirusa3,11,16,20, różyczki12, dengi i leptospirozy, których symptomy są podobne do siebie nawzajem i do innych chorób wirusowych. Informacje oparte na wywiadzie epidemiologicznym i specyficznych wynikach badań laboratoryjnych16 są ważne dla postawienia ostatecznej diagnozy. Dlatego też stosowanie diagnostyki różnicowej w ramach nadzoru nad ostrymi chorobami gorączkowymi jest ważne, ponieważ w znacznym stopniu przyczynia się do wyjaśnienia etiologii tych nieokreślonych chorób3,10, 20,.
W Dystrykcie Federalnym, prawie 70,0% podejrzanych przypadków gorączki denga jest wykluczonych przez serologię, co wskazuje, że ta choroba jest pierwszą hipotezą diagnostyczną13 dla pracowników służby zdrowia.
W tym badaniu wykorzystano nadzór syndromiczny w celu zidentyfikowania etiologii ostrych chorób gorączkowych u osób serologicznie niereaktywnych, które były podejrzanymi przypadkami dengi, mając na celu poszerzenie wiedzy etiologicznej tych zespołów w Dystrykcie Federalnym.
METODY
Jest to opisowa próba przypadku opracowana w określonej populacji popytu widzianej w Centralnym Laboratorium Zdrowia Publicznego Dystryktu Federalnego (Lacen/DF) od stycznia do maja 2008 roku, co odpowiada porze deszczowej. Aby wybrać próbę, wykorzystano wyniki testów serologicznych zawartych w raportach epidemiologicznych wygenerowanych przez Lacen/DF.
Wśród 877 kwalifikujących się pacjentów z ostrą chorobą gorączkową widzianych w badanym okresie, każdego tygodnia wybierano od ośmiu do dziesięciu losowo wybranych uczestników, w sumie 144 uczestników. Kolejność badania została określona przez charakterystykę epidemiologiczną tych chorób w populacji Dystryktu Federalnego. Próba została obliczona według wzoru17 n = pq/E2, gdzie „p” oznacza częstość występowania omawianych chorób, która została zaczerpnięta z danych dotyczących różyczki, leptospirozy i zakażenia hantawirusem, potwierdzonych za pośrednictwem Systemu Informacji o Chorobach Podlegających Zgłaszaniu (SINAN) od 2001 do 2006 roku, a „q” reprezentuje odsetek osób, które nie występowały z badanymi chorobami. (E2) wynoszącą ± 2,5% i CI równą 95%. Następnie za zgodą pacjenta umawiano się telefonicznie na wywiad, po którym pobierano materiał serologiczny. Pacjenci, którzy odmówili wywiadu, zostali wykluczeni z badania.
Próbki były pobierane maksymalnie 28 dni po wystąpieniu objawów. Wszystkie próbki surowicy zostały ponownie przebadane na obecność dengi. Próbki, które nie były reaktywne na dengę, zostały wykorzystane do wykrycia różyczki. Testy na leptospirozę zostały przeprowadzone na próbkach, które były negatywne dla różyczki, a te, które były negatywne dla leptospirozy zostały przetworzone na hantawirusa. Należy podkreślić, że obserwowane mianowniki były różne w zależności od wyłączenia testów dodatnich przeprowadzonych po potwierdzeniu dengi i innych chorób. Protokół nie obejmował badania w kierunku współzakażenia.
Do wykrywania IgM zastosowano metodę ELISA z komercyjnym odczynnikiem PANBIO dla dengi, a w przypadkach niejednoznacznych zastosowano metodę MAC-ELISA (Instytut Evandro Chagasa). Do identyfikacji IgM w kierunku różyczki użyto komercyjnego odczynnika firmy Behring, a w kierunku leptospirozy komercyjnego odczynnika firmy Bio-Manguinhos. W testach na hantawirusy stosowano odczynnik z antygenami Andes Hantavirus produkowany przez Instytut Malbrán (Buenos Aires, Argentyna).
Analiza statystyczna zastosowała dokładny chi kwadrat (χ2), gdy ponad 20% oczekiwanych częstości było mniej niż pięć z p < 0,05, a następnie oceniono częstości i procenty. Dane zostały przetworzone przy użyciu oprogramowania do analizy statystycznej (SAS) w wersji 9.1.3. Badanie zostało przedłożone i zatwierdzone przez Radę ds. Etyki Badań Naukowych przy Sekretarzu Ochrony Zdrowia Dystryktu Federalnego Brazylii (opinia nr 215/2007).
WYNIKI
Zidentyfikowano etiologię 27,1% przypadków (39/144) pacjentów z ostrym zespołem gorączkowym. U 11,8% (17/144) badanych (CI95%:6,47-17,14%) rozpoznano dengę (tab. 1). Różyczkę potwierdzono u 3,9% chorych, tj. u 5/127 z prób, które były ujemne w kierunku dengi (CI95%:0,51-7,42%). Rozpoznanie leptospirozy postawiono u 13,9% pacjentów, co stanowiło 17/122 surowic ujemnych dla różyczki (CI95%:7,84-20,50%). Nie stwierdzono przypadków hantawirusa. Wśród badanych próbek jedna była niejednoznaczna dla różyczki, a dwie miały nieokreślone wyniki dla leptospirozy. Pozostałe 102 próbki serologiczne (70,8%) dały wynik negatywny dla badanych chorób i zostały sklasyfikowane jako ostra nieokreślona choroba gorączkowa (IFI).
Patrząc na wyniki potwierdzonych przypadków w podziale na choroby i płeć (Tabela 2), we wszystkich badanych chorobach odnotowano wyższy odsetek kobiet, choć różnica ta nie była istotna statystycznie (p = 0,956). Grupa wiekowa 20 lat i więcej była najliczniej reprezentowana we wszystkich chorobach gorączkowych, bez istotności statystycznej (p = 0,185). Jeśli chodzi o rasę/kolor skóry, wśród potwierdzonych przypadków dengi 47,1% stanowili biali, 29,4% czarni, a 23,5% mulaci. Biorąc pod uwagę pacjentów, u których rozpoznano różyczkę w zależności od rasy lub koloru skóry, 40,0% było białych, 40% mulatów, a 20,0% Azjatów. Wśród pacjentów, u których rozpoznano leptospirozę, 64,7% zgłosiło się jako mulaci. W grupie IFI, 51,0% respondentów uważało się za mulatów. W porównaniu przypadków dotyczących rasy/koloru skóry pacjentów z dengą, różyczką i leptospirozą stwierdzono istotną statystycznie różnicę (p = 0,035).
W odniesieniu do poziomu wykształcenia (tab. 2), 62,5% osób z wykształceniem od jednego do trzech lat chorowało na dengę, a 25,0% na leptospirozę. IFI był bardziej obecny w grupach o wykształceniu 4-7, 8-11 i 12 lat lub więcej, stanowiąc odpowiednio 75,8%, 74,3% i 77,8%. Porównując związek między latami edukacji a profilem choroby gorączkowej, stwierdzono różnicę statystyczną (p = 0,009).
W ocenie objawów klinicznych prezentowanych przez pacjentów z dengą, 100% przypadków zgłaszało myalgię, 94,1% ból głowy i wyczerpanie, 82,3% ból zaoczodołowy, a 82,2%, artralgię i brak apetytu. Wśród przypadków klinicznych różyczki 100,0% badanych zgłaszało ból głowy i wyczerpanie, a po 80,0% w każdej z następujących kategorii: mialgia, artralgia, brak apetytu, wybroczyny i duszność. W grupie pacjentów, u których rozpoznano leptospirozę, u 94,1% występowały bóle głowy i bóle mięśniowe, a u 82,2% wyczerpanie, bóle zaoczodołowe i bóle stawów. W grupie IFI najczęstszymi objawami były bóle mięśniowe (98,0%), bóle głowy (97,0%), zmęczenie (95,1%) i bóle stawów (82,3%). W porównaniu duszności w przypadkach dengi i leptospirozy (p = 0,012) oraz stwierdzenia wytrzeszczu/petechii w przypadkach dengi i różyczki (p = 0,000) wykazano różnice statystyczne.
Rozpatrując zakażenie leptospirami i ekspozycję zawodową pacjentów w tej próbie (tab. 3), 41,7% chorych wykonywało czynności w pustostanach, co jest istotne statystycznie (p = 0,013). Pozostali pacjenci, u których rozpoznano leptospirozę, mieli inne narażenia, takie jak zwierzęta hodowlane (p = 0,289), kontakt ze szczurami (p = 0,534), tłuszczowniki (p = 0,705), zbiorniki na wodę i szamba (p = 1,000) każdy, śmieci/odpadki (p = 0,417), woda/błoto (p = 0,258) oraz rzeki/strumienie (p = 0,4170), bez istotności statystycznej.
W odniesieniu do rozkładu czasowego gorączki denga według miesiąca wystąpienia objawów, 41,7% zakażeń wystąpiło w styczniu, 29,4% w lutym, 11,8% zarówno w marcu jak i w kwietniu, a 5,9% w maju. W styczniu 60,0% pacjentów zachorowało na różyczkę, a pozostałe przypadki (20,0%) odnotowano od lutego do kwietnia. Leptospiroza dotyczyła 23,5% chorych w okresie od stycznia do lutego, 35,3% w marcu, 11,8% w kwietniu i 5,9% w maju. W grupie IFI początek objawów występował u 14,7%, 19,6%, 25,5%, 22,5% i 17,6% odpowiednio w styczniu, lutym, marcu, kwietniu i maju (ryc. 1).
DISCUSSION
Odsetek pozytywnych wyników dengi, leptospirozy i różyczki stwierdzonych w tym badaniu wynosił 27,1% wśród przypadków ostrej choroby gorączkowej w Dystrykcie Federalnym. W podobnym badaniu przeprowadzonym w Wenezueli w 1998 roku ustalono etiologię gorączki denga, różyczki, wirusa Epsteina-Barr i cytomegalowirusa w 77,9% przypadków12. W Jaen w Peru w badaniu przeprowadzonym w latach 2004-2005 stwierdzono 65,4% chorób, w tym malarię, leptospirozę, dengę, riketsje i bartonelozę31. Te różnice w proporcjach obserwowanych w potwierdzeniu diagnostycznym między badaniem Dystryktu Federalnego a pozostałymi wynikają prawdopodobnie z okresu obserwacji, ponieważ niniejsze opracowanie dotyczyło tylko pierwszych pięciu miesięcy roku, podczas gdy pozostałe badania gromadziły dane w dłuższym okresie obserwacji.
Potwierdzenie dengi stanowiło 11,8% wszystkich badanych przypadków. Badanie pacjentów podejrzanych o leptospirozę13 na Barbadosie w 1995, 1996 i 1997 roku wykazało odpowiednio 44,0%, 33,0% i 42,0%. W Wietnamie, w 2001 roku, odsetek identyfikacji rozpoznania dengi wyniósł 33,4% podczas badania ostrej nieokreślonej choroby gorączkowej19. Wreszcie, warto zauważyć, że powyższe wyniki wykazały odsetki, które były wyższe niż wartości obserwowane w Dystrykcie Federalnym; jednakże, zainicjowali oni swoje badania w celu zbadania chorób innych niż denga i rozszerzyli je na dłuższe okresy obserwacji.
Potwierdzone rozpoznanie różyczki w tej próbie wynosiło 3,9%, mniej niż odsetek stwierdzony w Zulia, Wenezuela (1998) i w Niteroi, Rio de Janeiro, Brazylia (1994 do 1998), z chorób egzotematycznych, z obserwowanymi częstotliwościami 38,2% i 21,0% dla różyczki, odpowiednio12,15. Inne badanie podejrzanych przypadków dengi na Jukatanie w Meksyku (1988-2001) opisane przez BUSTOS i wsp.7 wykazało wykrycie różyczki u 10,0% badanych. W Wenezueli Valero & Maldonado32 w okresie od 1998 do 2001 roku również stwierdził 1,2% różyczek z przypuszczalnego rozpoznania dengi. Należy podkreślić, że w 2007 roku doszło do wyraźnego wzrostu zachorowań na różyczkę w niektórych brazylijskich gminach5, czego konsekwencje odczuwano w Dystrykcie Federalnym poprzez wzmożone szczepienia grup wysokiego ryzyka. Prawdopodobnie ten fakt tłumaczy niski odsetek wyników dodatnich, odzwierciedlający zakończenie epidemii różyczki w Dystrykcie Federalnym.
Diagnostyczne potwierdzenie leptospirozy z podejrzanych przypadków dengi z niereaktywną serologią wykazało pozytywny wskaźnik 13,9%. Badania wykorzystujące nadzór syndromiczny na podstawie zgłoszeń podejrzenia dengi, takie jak badanie Libraty i wsp.14 w mieście Kamphaeng Phet w Tajlandii w latach 1994-1999, wykazały częstość występowania 19,0%. W Puerto Rico (1996), 27,0% przypadków leptospirozy22 zostało wykrytych po odrzuceniu przypadków podejrzanych o dengę. Mato Grosso do Sul, Brazylia, (2000-2001) wykazało wskaźnik 15,9%26 z przypadków podejrzanych o dengę i wirusowe zapalenie wątroby. W porównaniu z innymi cytowanymi badaniami, podobieństwa są oczywiste, z wyjątkiem badania przeprowadzonego w Puerto Rico. W Dystrykcie Federalnym wysoka zachorowalność na leptospirozę ujawniła się w wyniku wybuchu epidemii anikterycznego zapalenia wątroby wśród pacjentów, którzy poszukiwali systemu opieki zdrowotnej. Należy zauważyć, że badanie pozwoliło również na uściślenie rozpoznania, zwłaszcza gdy odrzucone przypadki dengi zostały poddane nadzorowi syndromicznemu, potwierdzając badania wspomniane wcześniej,13,14,18,22,26.
Z drugiej strony, praca wykonywana w pustostanach wykazała istotność statystyczną. W piśmiennictwie wskazuje się na dane epidemiologiczne dotyczące przenoszenia leptospir na osoby narażone na kontakt z wodą zanieczyszczoną moczem szczurów, szczególnie w porze deszczowej2,28, podczas aktywności zawodowej i rekreacyjnej w wodach opadowych i odpływowych24,27, nie wspominając o ścisłym związku z warunkami socjoekonomicznymi populacji1,26,. Na podstawie literatury wydaje się dopuszczalne sądzić, że przenoszenie leptospirozy na obszarze objętym badaniem było związane z ekspozycją w domu i w pracy, ponieważ formacja hydrograficzna nie sprzyja zalewaniu dorzecza, a podstawowe urządzenia sanitarne docierają do prawie całej populacji miejskiej Dystryktu Federalnego.
Zależność między zgłaszaną przez siebie rasą/kolorem skóry a chorobą/chorobą wykazała statystycznie istotną różnicę dla dengi i białych i czarnych, różyczki i białych oraz leptospirozy i mulatów. Ryzyko zachorowania na gorączkę krwotoczną denga, w badaniu Torres30, wykazało, że wyższa zachorowalność wystąpiła u białych w porównaniu do czarnych. Według danych z lat 2007-2008 w Brazylii prawie 60,0% pacjentów, u których rozpoznano dodatni wynik w kierunku różyczki i leptospirozy, było rasy białej4, co jest wynikiem zbieżnym z naszymi wynikami dla różyczki, ale różni się dla leptospirozy.
Statystycznie istotny związek zaobserwowano wśród ankietowanych z 1-3-letnim wykształceniem oraz dengi i leptospirozy, a także wśród tych, którzy mieli więcej lat wykształcenia oraz różyczki i IFI. Vasconcelos i wsp.33 w 1994 roku w Ceara w Brazylii nie stwierdzili zależności między zachorowaniem na dengę a wykształceniem szkolnym. W Salvador, Bahia, Brazylia, w 1998 roku, stwierdzono, że im wyższy poziom wykształcenia, tym mniejsza zapadalność na dengę29; zaobserwowano również związek między niższym wykształceniem a leptospirozą9. Podsumowując, badania sugerują pewną niepewność co do związku edukacji szkolnej z dengą.
Manifestacje głównych oznak i objawów obecnych w definicji podejrzanych „przypadków” dengi były obecne w ponad 80,0% chorób zdiagnozowanych w tym badaniu, z wyjątkiem bólu zaoczodołowego z występowaniem różyczki. Duszność była statystycznie związana z dengą i leptospirozą, a wytrzeszcz/petechia z dengą i różyczką. W niektórych badaniach dotyczących dengi, leptospirozy i egzantemy odnotowano objawy kliniczne gorączki, bólów mięśni, głowy i wyczerpania podobne do tych występujących w próbie w obecnym badaniu, podczas gdy w innych badaniach odsetek ten wynosił poniżej 80,0%8,10. Dowody te wzmacniają trudność czysto klinicznego różnicowania w diagnostyce10,11,14 ostrej choroby gorączkowej oraz znaczenie nadzoru syndromicznego w celu identyfikacji tych etiologii.
Poddając analizie kwestię sezonowości ostrych chorób gorączkowych, największą częstość występowania gorączki denga zaobserwowano w pierwszym kwartale roku, z 79,5% przypadków, co stanowi wzorzec epidemiologiczny podobny do stwierdzonego przez Smitha i wsp.25 w Brazylii. Sezonowa obserwacja przypadków leptospirozy w Dystrykcie Federalnym przypomina historyczny zestaw danych (1967 do 1977) zebrany w San Paulo21, co pokrywa się z ustaleniami z literatury, która zidentyfikowała większą transmisję dengi i leptospirozy w porze deszczowej1.
Podsumowanie
W badaniu tym podkreślono wzrost rozpoznawania dengi, różyczki i leptospirozy w niepotwierdzonych przypadkach dengi, uwydatniając znaczenie podejścia syndromicznego do ostrych chorób gorączkowych, wynikającego z rozszerzenia nadzoru. Ponadto, strategia ta zmniejszyła niedorejestrowanie ostrych chorób gorączkowych w Dystrykcie Federalnym, pozwalając na lepsze zrozumienie epidemiologii takich chorób, oprócz promowania bardziej skutecznych środków kontroli.
STANOWISKO KOŃCOWE
Aby wzmocnić nadzór nad ostrymi zespołami gorączkowymi poprzez nadzór nad dengą, wyniki badania wskazują na następujące potrzeby:
1. W przypadku pacjentów, u których podejrzewa się dengę i którzy odpowiadają definicji przypadku, w badaniach epidemiologicznych należy uwzględnić możliwość narażenia na leptospirozę i/lub niedawny kontakt z przypadkami egzotemicznymi, poszerzając w ten sposób zakres badań.
2. podczas badania przypadków egzotematycznych należy rozważyć możliwość wystąpienia dengi.
3. w przypadku ujemnego wyniku badania serologicznego dengi, należy rozważyć wszystkie objawy kliniczne i ocenić możliwość wykonania nowego badania serologicznego, ponieważ początkowe badanie serologiczne mogło nie wykazać miana wykrywalnych przeciwciał.
4. Opracowanie protokołu postępowania w ostrych zespołach gorączkowych, koncentrującego się na opiece oraz nadzorze epidemiologicznym i laboratoryjnym.
5. Szkolenie zasobów ludzkich w zakresie usług zdrowotnych, nadzoru epidemiologicznego i laboratoryjnego z naciskiem na ostre zespoły gorączkowe.
1. Barcellos C, Lammerhirt C B, Almeida MAB, Santos E. Distribuição espacial da leptospirose no rio Grande do Sul, Brazil: recuperando a ecologia dos estudos ecológicos. Cad. Saúde Pública. 2003;19:1283-99.
2. Barcellos C, Sabroza PC. The place behind the case: leptospirosis risks and associate environmental conditions in a flood-related outbreak in Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública. 2001;17 (Suppl):59-67.
3. Baum S. Infecciones por micoplasma. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett, JC, redaktorzy. Traktat Cecila o medycynie wewnętrznej. 19ª wyd. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993. v. 2, s. 1880-3. Apud: Hinojosa PM, Villagra CE, Mora, RJ, Maier L. Identificación de otros agentses infecciososos en casos sospechosos de síndrome cardiopulmonar por hantavírus. Rev Méd Chile. 2006; 134:332-8.
4. Brazylia. Ministerstwo Zdrowia. System Informowania o Agregatach Powiadamiania. Dostępne od: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/
5. Brazylia. Ministerstwo Zdrowia. Wybuch epidemii różyczki w Brazylii. Aktualizacja. Dostępne od: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/alerta_rubeola_21_12_2007.pdf. Bruce MG, Sanders EJ, Leake JAD, Zaidel O, Bragg SL, Aye T, et al. Leptospirosis among patients presenting with dengue-like illness in Puerto Rico. Acta Trop. 2005;96:36-46.
7. Bustos J, Hamdan A, Loroño MA, Monteiro MT, Gómez B. Serologicznie potwierdzone ostre zakażenie różyczką u pacjenta z klinicznym rozpoznaniem dengi. Epidemiol Infect. 1990;104:297-302.
8. Casali CG, Pereira MR, Santos LM, Passos MN, Fortes BP, Ortiz Valencia LI, et al. Epidemia dengi / gorączki krwotocznej dengi w gminie Rio de Janeiro, 2001/2002. Rev Soc Bras Med Trop. 2004;37:296-9.
9. Dias JP, Teixeira MG, Costa MC, Mendes CM, Guimarães P, Reis MG, et al. Czynniki związane z zakażeniem Leptospira sp w dużym ośrodku miejskim w północno-wschodniej Brazylii. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:499-504.
10. Díaz FA, Matínez RA, Villar LA. Critérios clínicos para el diagnóstico del dengue en los primeros dias de enfermedad. Biomédica. 2006;26:22-30.
11. Flannery B, Pereira MM, Velloso LF, Carvalho CC, De Codes LG, Orrico GS, et al. Referral pattern of leptospirosis cases during a large urban epidemic of dengue. Am J Trop Med Hyg. 2001;65:657-63.
12. León LC, Estévez J, Castillo FM, Callejas D, Echevarría JM. Diagnóstico etiológico de pacientes con exantemas o cuadros febriles atendidos en 1998. Estado Zulia, Wenezuela. Rev Méd Chile. 2004;132:1078-84.
13. Levett PN, Branch SL, Edwards CN. Wykrycie zakażenia dengą u pacjentów badanych w kierunku leptospirozy na Barbadosie. Am J Trop Med Hyg. 2000;62:112-4.
14. Libraty DH, Myint KS, Murray CK, Gibbons RV, Mammen MP, Endy TP, et al. A comparative study of leptospirosis and dengue in Thai children. Plos Negl Trop Dis. 2007;1:e111.
15. Oliveira SA, Camacho LAB, Bettini LR, Fernandes DG, Gouvea NA, Barros RA, et al. Manifestações articulares nas viroses exantemáticas. Rev Soc Bras Med Trop. 1999;32:125-30.
16. Panamerykańska Organizacja Zdrowia. Hantawirus w obu Amerykach, przewodnik po diagnostyce, leczeniu, zapobieganiu i kontroli. Waszyngton: PAHO; 1999. (Caderno Técnico No. 47).
17. Pereira MG. Epidemiologia: teoria i praktyka. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
18. Peru. Ministerstwo Zdrowia. Perfil etiológico del síndrome febril icterohemorrágico agudo y síndrome febril ictérico agudo en Los Valles del Apurímac, Quillabamba, Chanchamayo y alto Huallaga, Peru, 1999-2000. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2003;30:132-7.
19. Phuong HL, de Vries PJ, Nga TTT, Giao PT, Hung le Q, Binh TQ, et al. Dengue as a cause of acute undifferentiated fever in Vietnam. BMC Infect Dis. 2006;6:123.
20. Raboni SM, Levis S, Rosa EST, Bisordi I, Delfraro A, Lemos E, et al. Hantavirus infection in Brazil: development and evaluation of an enzyme immunoassay and immunoblotting based on N recombinant protein. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:89-97.
21. Romero EC, Bernardo CCM, Yasuda PH. Human leptospirosis: a twenty-nine-year serological study in São Paulo, Brazil. Rev Inst. Med Trop Sao Paulo. 2003;45:245-8.
22. Sanders EJ, Rigau-Pérez JG, Smits HL, Deseda CC, Vorndam VA, Aye T, et al. Increase of leptospirosis in dengue-negative patients after a hurricane in Puerto Rico in 1966. Am J Trop Med Hyg. 1999;61:399-404.
23. Santos ED, Hironi ST, Sabioni CH, Ascenzi ED, Buzzar MR, Alves MJCP, et al. Outbreak of rickettsiosis of the spotted fever group among fishermen, Paulínia, São Paulo. Apud: Brigina K. Przypadki, które nie zostały potwierdzone jako denga podczas epidemii dengi w gminie Campinas/SP. Campinas: Uniwersytet w Campinas; 2002.
24. Sehgal SC. Wzorce epidemiologiczne leptospirozy. Ind J Med Microbiol. 2006;24:310-1.
25. Siqueira Jr JB, Martelli CMT, Coelho GE, Simplício ACR, Hatch DL. Denga i gorączka krwotoczna dengi w Brazylii, 1981-2002. Emerg Infect Dis. 2005;11:48-53.
26. Souza AI, Nogueira JMR, Pereira MM. Przeciwciała przeciwko leptospirze u pacjentów z Mato Grosso do Sul z klinicznym podejrzeniem dengi lub wirusowego zapalenia wątroby. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:431-5.
27. Swapna RN, Tuteja U, Nair L, Sudarsana J. Seroprevalence of leptospirosis in high risk groups in Calicut, North Kerala, India. Ind J Med Microbiol. 2006;24:349-52.
28. Tassinari WS, Pellegrini DCP, Sabroza PC, Carvalho MS. Przestrzenne rozmieszczenie leptospirozy w gminie Rio de Janeiro, Brazylia, w latach 1996-1999. Cad Saúde Pública. 2004;20:1721-9.
29. Teixeira, MG, Barreto ML, Costa MCN, Ferreira LDA, Vasconcelos P. Dengue virus circulation dynamics in a metropolitan area of Brazil. Epidemiol Serv Saúde. 2003;12:87-97.
30. Torrez, MS. Denga. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.
31. Troyes LR, Fuentes LT, Troyes MR, Canelo LD, Garcia MM, Anaya ER, et al. Etiologia del síndrome febril agudo en La Provincia de Jaén, Peru 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23:165-74.
32. Valero N, Maldonado M. Importancia del diagnóstico confirmatorio en en enferidades exantemáticas de etiologia viral en el Estado de Zulia, Venezuela: una revisón del problema. Invest Clin. 2006;47:301-10.
33. Vasconcelos PFC, Lima JWO, Rosa APAT, Timbó MJ, Rosa EST, Lima HR, et al. Epidemia dengi w Fortaleza, Ceará: inquérito soro-epidemiológico aleatório 1998. Rev. Saúde Pública. 1998;32:447-54.