General Information
W ASA Closed Claims Database, nerve injury was the most common cause of maternal injury in obstetric anesthesia claims from 1990 on.
Występowanie
Wewnętrzne neuropatie położnicze związane z porodem i sposobem prowadzenia porodu są znacznie częstsze niż te spowodowane bezpośrednim urazem igieł i cewników stosowanych w znieczuleniu przewodowym.
Częstość występowania radikulopatii lub neuropatii obwodowej jest trudna do oceny z powodu rzadkiego występowania. W jednym z przeglądów, obejmującym 32 badania z okresu 10 lat, częstość występowania oszacowano na 3,78 na 10 000 w przypadku znieczulenia rdzeniowego i 2,19 na 10 000 w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego.
Trwałe uszkodzenia neurologiczne po znieczuleniu przewodowym występują rzadko, rzadziej niż 1 na 100 000, w tym krwiak i ropień zewnątrzoponowy oraz bezpośredni uraz nerwu.
Przyczyny i zapobieganie
Parestezje
Przejściowe parestezje nie są rzadkie podczas zakładania cewnika zewnątrzoponowego lub wykonywania znieczulenia rdzeniowego i jest mało prawdopodobne, aby powodowały uszkodzenie nerwów. Jednak bolesne lub utrzymujące się parestezje są znacznie bardziej niepokojące z punktu widzenia uszkodzenia nerwu. Igłę lub cewnik należy natychmiast usunąć lub zmienić ich położenie, a pacjentkę poddać ścisłej obserwacji po porodzie. Podobnie, wszelkie parestezje lub ból wywołane wstrzyknięciem środka znieczulenia miejscowego w dół igły lub cewnika powinny skutkować zaprzestaniem wstrzyknięcia i ścisłą obserwacją.
Igły do kręgosłupa
Wykazano, że igły ołówkowe powodują mniejsze uszkodzenie tkanek i nerwów niż igły tnące po skosie. Mimo to uraz rdzenia kręgowego lub stożka rdzeniowego jest prawdopodobnie bardziej związany z poziomem wprowadzenia igły niż z jej rodzajem. Badania wykazały, że klinicyści nie są dobrzy w dokładnym określaniu przestrzeni międzykręgowych w odcinku lędźwiowym, często wprowadzając igłę o jedną, dwie lub więcej przestrzeni wyżej niż zamierzano.
Linia Tuffiera, wyznaczona pomiędzy grzebieniami biodrowymi górnymi, jest powszechnie stosowana jako punkt wyjścia do identyfikacji przestrzeni międzykręgowych w odcinku lędźwiowym. Zazwyczaj przecina się ona na poziomie wyrostka kolczystego L4, ale nie w sposób pewny. Otyłość, ciąża i pozycja boczna, często używana do zakładania blokad neurowegetatywnych, zwiększają niedokładność tej metody.
Zaleca się, aby wkłucie igły do kręgosłupa było najlepiej wykonane poniżej L3, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego. Warto również zauważyć, że położenie otworu w igłach typu pencil-point jest bardziej oddalone od końcówki igły w porównaniu z igłami tnącymi (Whitacre bardziej niż igły Sprotte’a), co wymaga przesunięcia końcówki dalej, aby zapewnić, że otwór znajdzie się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Zwiększa to szansę uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Igły i cewniki zewnątrzoponowe
Umieszczenie znieczulenia zewnątrzoponowego jest bardziej narażone na uszkodzenie korzeni nerwowych niż wprowadzenie igły rdzeniowej. Elastyczne cewniki są mniej traumatyzujące niż bardziej sztywna odmiana, ale nadal mogą owinąć się wokół korzeni nerwowych lub utknąć w rozwidleniach międzykręgowych. Może dojść do uszkodzenia rdzenia kręgowego w wyniku nieostrożnego wprowadzenia igły zewnątrzoponowej lub w wyniku nieprawidłowej anatomii, np. skrępowanego rdzenia u chorych z rozszczepem kręgosłupa. Oznaki i objawy tego problemu powinny ostrzec lekarza o potencjalnym niebezpieczeństwie wprowadzenia znieczulenia zewnątrzoponowego przed zabiegiem.
Diagnostyka
Historia i badanie fizykalne
Wszystkie parestezje powinny być udokumentowane i obserwowane po porodzie. Brak jakichkolwiek parestezji lub bólu podczas zabiegu neuraksjalnego sprawia, że jest o wiele bardziej prawdopodobne, że uszkodzenie nerwu jest pochodzenia położniczego, ale nie zwalnia nas to z odpowiedzialności wobec pacjenta, jeśli byliśmy zaangażowani w jego opiekę.
Jeśli pacjent skarży się na oznaki lub objawy uszkodzenia nerwu:
-
Zbierz szczegółowy wywiad obejmujący:
Szczegóły objawów
opis: ból, drętwienie, osłabienie (w tym czy jednostronne czy obustronne), dysfunkcja zwieraczy
pojawienie się względem porodu i jakiejkolwiek procedury neuraksyjnej
pogorszenie lub poprawa
Większość neuropatii położniczych nie jest bolesna, a objawy są albo niezmienione albo ulegają poprawie do czasu, gdy pacjentki się na nie skarżą. Neuropatie związane ze znieczuleniem neuraksjalnym są często bolesne z pogarszającymi się objawami. Silny ból pleców i uogólnione drętwienie i osłabienie kończyn dolnych z lub bez dysfunkcji zwieraczy są wysoce sugestywne dla centralnej zmiany uszkadzającej rdzeń kręgowy.
Preistniejące deficyty neurologiczne (również część oceny przed zabiegiem) wtórne do:
cukrzycy
stwardnienia rozsianego
nieprawidłowości układu kostnego ± operacji
urazu
zaburzeń nerwowo-mięśniowych
przebiegu położniczego
.
tryb porodu
zastosowanie kleszczy
pozycja pacjentki podczas parcia
czas trwania drugiego etapu
orientacja główki płodu
znieczulenie zewnątrzoponowe:
znieczulenie zewnątrzoponowe, CSE lub rdzeniowe do porodu
pojawienie się parestezji lub bólu podczas procedury lub po wstrzyknięciu środka znieczulenia miejscowego
pojawienie się krwawego kranu
każda nietypowa lub niespodziewana blokada czuciowa lub ruchowa
2. Przeprowadzić badanie fizykalne, zwracając szczególną uwagę na:
-
gorączkę. Istnieje wiele przyczyn gorączki, ale w połączeniu z podwyższoną liczbą białych krwinek sugeruje ona zakażenie.
-
Deficyty czuciowe i ruchowe. Należy przeprowadzić pełne badanie neurologiczne, aby spróbować ustalić, czy uraz jest zmianą obwodową czy ośrodkową.
Podstawowa wiedza na temat typowych neuropatii położniczych jest przydatna w diagnostyce prawdopodobnej przyczyny uszkodzenia nerwu. Łagodne deficyty czuciowe mogą być rozpoznane i leczone przez położników i/lub anestezjologów. Poważniejsze neuropatie z zajęciem zarówno czuciowym, jak i ruchowym powinny być kierowane do neurologa lub neurochirurga w celu przeprowadzenia dalszych badań i leczenia.
Wspólne położnicze neuropatie obwodowe (Tabela 1)
Tabela 1.
| Nerw | Korzonki nerwowe | Możliwy mechanizm | Deficyt ruchowy | Deficyt czuciowy |
|---|---|---|---|---|
| Nerw skórny boczny udowy (najczęściej uszkadzany) | L2, 3 | Nadmierna pozycja litotomiczna podczas parciaSzerokie nacięcie podczas porodu cesarskiego, rozciąganie przez retraktor | BRAK | Przyśrodkowa strona uda (meralgia paresthetica) |
| Nerw udowy | L2-4 | Nadmierna litotomia podczas pchaniaRozciąganie przez retraktor | Osłabienie mięśnia czworogłowego wpływające na zgięcie biodra i wyprost kolanaSłaby odruch rzepkowy | Przednia część uda, przyśrodkowa część nogi i stopa |
| Nerw oponowy | L2-4 | Siłownik głowy płodu | Słaby przywodzenie uda | Przyśrodkowa strona uda |
| Pień lędźwiowo-krzyżowy | L1-S4 | Zaciskanie główki płodu (makrosomia i nieprawidłowa prezentacja zwiększają ryzyko) | Upadek stopySłabość mięśnia czworogłowego i przywodzenia biodra | Noga boczna, grzbiet stopy |
| Nerw okoronowy wspólny | L4-S2 | Złe ułożenie w strzemionachPrzedłużony ucisk zewnętrzny na kolana boczne przez ręce przy zginaniu bioder do pchania | Upadek stopy |
Nerw przednio-boczny i grzbiet stopy |
Badania
i. MRI: Każde wskazanie zmiany centralnej wymaga bezzwłocznego wykonania badania MRI w trybie pilnym. Laminektomia i odbarczenie krwiaka nadtwardówkowego lub ropnia w ciągu 6-12 godzin od wystąpienia objawów są niezbędne w celu uniknięcia trwałego uszkodzenia.
ii. Elektromyelografia (EMG): Przydatna w diagnostyce miejsca i ciężkości uszkodzenia nerwu obwodowego, ale może nie wykazywać nieprawidłowej aktywności przez okres do 3 tygodni po urazie. Nieprawidłowe wyniki znacznie wcześniej są podejrzane o istniejący wcześniej uraz.
Leczenie
Większość wewnątrzpołożniczych uszkodzeń nerwów obwodowych ma charakter przejściowy i ustępuje samoistnie w ciągu 6-8 tygodni. Niektóre z nich mogą trwać dłużej. Leczenie jest wspomagające, a główną rolę odgrywa fizykoterapia, aby uniknąć zaniku mięśni.
Odzyskiwanie sprawności po uszkodzeniu nerwów wtórnym do procedur neuraksjalnych zależy od miejsca i ciężkości urazu. Łagodne urazy ustępują w podobnym czasie jak neuropatie położnicze, ale ciężkie urazy mogą powodować całkowitą lub częściową utratę funkcji.
Krwiak nadtwardówkowy lub ropień wymagają natychmiastowej dekompresji, jak wspomniano powyżej, aby uniknąć trwałego uszkodzenia.
What’s the Evidence?
Lee, AJ, Ranasinghe, JS, Chehade, JM. „Ultrasound assessment of the vertebral level of the intercristal line in pregnancy”. Anesth Analg . vol. 113. 2011. pp. 559-64. (Autorzy stwierdzili, że linia międzykrzyżowa znajdowała się na poziomie L3 lub wyżej u 6% pacjentek w ciąży terminowej przy użyciu ultrasonografii.)
Wong, CA. „Nerve injuries after neuraxial anaesthesia and their medicolegal implications”. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. vol. 24. 2010. pp. 367-81.
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. All rights reserved.
Żaden sponsor ani reklamodawca nie uczestniczył, nie zatwierdził ani nie zapłacił za treści dostarczone przez Decision Support in Medicine LLC. Licencjonowana zawartość jest własnością i jest chroniona prawem autorskim przez DSM.
.