Obrazowanie stanów nagłych w przełyku

Stany chorobowe przełyku, takie jak niedrożność, perforacja, zapalenie i zakażenie są częste i mogą powodować zgłaszanie się pacjentów na izbę przyjęć. Przełyk jest tradycyjnie bardzo szczegółowo badany za pomocą fluoroskopii kontrastowej lub endoskopii, a subtelne patologie mogą być potencjalnie przeoczone, gdy do oceny przesiewowej wykorzystuje się tomografię komputerową bez szczegółów błony śluzowej uzyskiwanych dzięki esofagografii kontrastowej. Prezentacja bólu w klatce piersiowej bez bezpośredniego urazu powinna zawsze uwzględniać chorobę przełyku jako rozpoznanie różnicowe. Ze względu na coraz częstsze stosowanie TK w izbie przyjęć, konieczne jest rozpoznanie różnych patologii przełyku, które mogą prowadzić do nagłych zachorowań. W tym celu w niniejszym artykule omówiono zapalenie, zakażenie, niedrożność, perforację, uraz, niedokrwienie i krwotok przełyku.

Normalna anatomia przełyku

Przełyk rozciąga się na długości około 25-30 cm od dolnej granicy chrząstki tarczowatej do połączenia żołądkowo-przełykowego. Zazwyczaj schodzi wzdłuż lewej strony linii środkowej szyi, a następnie odchyla się w prawo przez większą część klatki piersiowej. Powraca na lewą stronę przed wejściem do otworu przeponowego w T10. Prawidłowa grubość ściany przełyku jest mniejsza lub równa 5 mm w badaniu CT.1 Przełyk jest otoczony brodawką bez błony surowiczej. Ten brak błony surowiczej pozwala na łatwiejsze rozprzestrzenianie się patologii przełyku w kierunku górnym do szyi, bocznym do śródpiersia lub dolnym do górnej części brzucha.

Zapalenie/infekcja przełyku

Zapalenie przełyku

Zapalenie przełyku mogą powodować infekcje, promieniowanie, refluks żołądkowo-przełykowy i leki. Zapalenie przełyku jest zapaleniem błony śluzowej ze zmiennym zajęciem głębszych warstw. Wyniki badania TK w infekcyjnym zapaleniu przełyku są niespecyficzne i mało czułe w porównaniu z fluoroskopią i endoskopią, które są uważane za lepsze w szczegółowej ocenie błony śluzowej.1 Podczas fluoroskopii barium zostaje uwięzione pomiędzy uniesionymi blaszkami śluzówki w candida esophagitis. Opryszczkowe zapalenie przełyku jest widoczne, gdy bar gromadzi się w licznych małych owrzodzeniach. Zapalenie przełyku wywołane wirusem cytomegalii i HIV objawia się większymi owrzodzeniami. Siatkowata błona śluzowa w dystalnej części przełyku może być widoczna przy refluksowym zapaleniu przełyku i przełyku Barretta. Długie odcinki zapalenia środkowego odcinka przełyku mogą być widoczne u pacjentów po niedawnym napromienianiu śródpiersia. W przeciwieństwie do tego, wyniki TK zapalenia przełyku – niezależnie od przyczyny – obejmują długi odcinek obwodowego pogrubienia ściany przełyku z lub bez „objawu celu”. Objaw docelowy jest spowodowany hiperemią błony śluzowej i obrzękiem podśluzówkowym. Jednak w jednym z badań pogrubienie ściany i objaw tarczy zaobserwowano odpowiednio tylko u 55% i 17% pacjentów z zapaleniem przełyku.1 Z powodu tych niespecyficznych wyników, rozróżnienie za pomocą TK infekcyjnych i nieinfekcyjnych przyczyn zapalenia przełyku jest często trudne.1 Pomocne mogą być szczegóły wywiadu klinicznego lub dodatkowe wskazówki, takie jak port do napromieniania w przypadku nowotworu złośliwego klatki piersiowej (ryc. 1). Chociaż brakuje jej szczegółów błony śluzowej, które zapewnia fluoroskopia, tomografia komputerowa ma tę zaletę, że lepiej uwidacznia powikłania zapalenia przełyku, w tym perforację, czynnościową niedrożność lub aspirację.

Niedokrwienie przełyku

Niedokrwienie przełyku jest rzadkie ze względu na nadmiarowe, nakładające się na siebie ukrwienie. Przełyk szyjny jest zaopatrywany przez tętnice tarczowe, przełyk piersiowy jest zaopatrywany przez aortę oraz tętnice międzyżebrowe, tchawicze i oskrzelowe, a przełyk brzuszny przez lewą tętnicę żołądkową. Niedokrwienie przełyku jest często idiopatyczne, ale do przyczyn wtórnych należą: ostry uraz aorty, uraz zgłębnika nosowo-żołądkowego, ciężkie zapalenie przełyku i rozdęcie żołądka (ryc. 2). Wyniki tomografii komputerowej niedokrwiennego zapalenia przełyku pokrywają się w znacznym stopniu z wynikami infekcyjnego lub zapalnego zapalenia przełyku, chociaż obecność pneumatozy sprzyja niedokrwieniu.

Drożność przełyku

Ciała obce

Większość połkniętych przedmiotów przechodzi spontanicznie przez przełyk bez interwencji. Chociaż przypadki połknięcia ciał obcych występują we wszystkich grupach wiekowych, ciała obce w przełyku są najczęściej połykane przez dzieci i dorosłych pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych. Do często spotykanych ciał obcych należą tabletki pokarmowe, ości ryb lub kurczaka oraz monety.2 Większość połkniętych ciał obcych mija samoistnie, ale 10-20% z nich wymaga usunięcia endoskopowego. Do ciał obcych, które wymagają usunięcia endoskopowego należą ostre przedmioty, baterie guzikowe lub przedmioty powodujące niedrożność.3 Do jednej trzeciej dorosłych pacjentów ma zwężenie przełyku, które przyczyniło się do powstania impaktu, a około 1% wszystkich pacjentów wymaga usunięcia chirurgicznego.4,5 Po zebraniu odpowiedniego wywiadu, diagnostykę rozpoczyna się zwykle od wykonania konwencjonalnego zdjęcia radiologicznego, zwłaszcza jeśli przedmiot jest promienisty lub podejrzewa się, że znajduje się w podniebiennej części gardła. Kości rybie mogą utknąć w podniebiennej ścianie gardła, są trudne do uwidocznienia w endoskopii, ale dobrze widoczne w tomografii komputerowej. Wygląd niedrożności przełyku spowodowanej ciałami obcymi w tomografii komputerowej jest zmienny ze względu na różnorodność przedmiotów, które mogą zostać połknięte (ryc. 3-5). Oprócz lokalizacji, TK zapewnia również dodatkową korzyść w postaci identyfikacji powikłań.

Zwężenia przełyku

Jak omówiono powyżej, zwężenia przełyku mogą powodować niedrożność, która może prowadzić do prezentacji na izbie przyjęć. Zwężenia mogą mieć łagodną lub złośliwą etiologię. Długotrwały refluks żołądkowo-przełykowy, promieniowanie, przewlekłe zapalenie przełyku wywołane lekami, intubacja nosowo-żołądkowa, epidermolysis bullosa i eozynofilowe zapalenie przełyku są możliwymi przyczynami łagodnych zwężeń. Łagodne zwężenia mają zwykle gładkie granice i obejmują dłuższy odcinek przełyku. W przeciwieństwie do nich, zwężenia złośliwe zwykle obejmują krótszy odcinek przełyku z guzkowatą błoną śluzową – badania bariatryczne często pozwalają odróżnić zwężenia łagodne od złośliwych, ale zwężenia o cechach nieokreślonych lub złośliwych wymagają dalszej oceny za pomocą endoskopii.6 W tomografii komputerowej podśluzówkowe pogrubienie atenuacji tkanek miękkich może być wskazówką co do złośliwości podłoża. Guzy przełyku w zaawansowanym stadium z inwazją na sąsiednie struktury i powiększeniem węzłów chłonnych są dobrze oceniane za pomocą TK.7

Urazy przełyku

Przełyk może ulec urazowi z przyczyn wewnątrz- i zewnątrzustrojowych. Tępe i penetrujące urazy przełyku nie są często spotykane, prawdopodobnie wtórnie do jego względnej elastyczności i chronionej lokalizacji anatomicznej przez większość jego przebiegu. Urazy przełyku wiążą się z poważnymi uszkodzeniami dróg oddechowych, kręgosłupa i aorty.2 Objawy kliniczne, które nasuwają podejrzenie urazu przełyku, obejmują ból w klatce piersiowej, zwłaszcza dysfagię, odmę opłucnową i zwykle wysięk w prawej jamie opłucnowej. Badaniem z wyboru w celu wykrycia urazu przełyku jest tradycyjnie ezofagografia z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie, a następnie badanie bariatryczne. Wynika to z ogólnie przyjętej większej czułości w wykrywaniu nieszczelności. Jednak w przypadku pacjentów z urazami tępymi lub penetrującymi, tomografia komputerowa jest metodą pierwszego wyboru, ponieważ umożliwia jednoczesną ocenę wszystkich narządów wewnętrznych, a nie tylko przełyku. W takich przypadkach pogrubienie ściany przełyku, gromadzenie się gazu i płynu w śródpiersiu, ogniskowe ubytki w przełyku, wysięki opłucnowe i aspiracja są oznakami uszkodzenia przełyku (ryc. 6).8 Bardziej specyficzne podtypy urazu przełyku po urazie, od powierzchownego rozerwania błony śluzowej do poważniejszych perforacji transmuralnych, opisano poniżej.

Perforacja przełyku

Rozerwanie Mallory’ego-Weissa jest powierzchownym uszkodzeniem błony śluzowej rozciągającym się wzdłuż, często w dystalnej części przełyku. Podobnie jak w przypadku zespołu Boerhaave’a, jest ono zwykle skutkiem zwiększonego ciśnienia śródściennego w przebiegu wymiotów. Powierzchowne rozdarcia mogą również wystąpić po rozszerzeniu zwężenia lub innych zabiegach endoskopowych (ryc. 7). Typowym objawem klinicznym rozdarcia typu Mallory-Weiss jest wymiotowanie lub wymioty o konsystencji „kawy z mlekiem”. W badaniach bariatrycznych kontrast będzie tworzył liniowe kolekcje w każdym z uszkodzeń. (Rycina 8).9 Chociaż nie ma czułych wyników badań TK, czasami w dystalnym odcinku przełyku mogą być obecne małe ogniska gazu lub punkcikowaty krwotok sugerujący rozdarcie.2

Dyssekcja przełyku

Dyssekcja śródścienna i/lub krwiak mogą być uważane za pośrednią formę urazu pomiędzy rozdarciem Mallory-Weissa a perforacją transmuralną. Są one rzadkimi formami uszkodzenia przełyku, ale klinicznie prezentują się podobnie do rozdarcia pełnej grubości z objawami obejmującymi nagły początek bólu w klatce piersiowej, dysfagię lub hematemezę. Chociaż w literaturze jest niewiele danych na temat tej jednostki, najczęstszą przyczyną jest niedawne instrumentowanie, takie jak endoskopia lub poszerzanie zwężeń (Rycina 9). Obrazowanie zarówno w przełyku, jak i w tomografii komputerowej może wykazać obecność płata rozwarstwienia podśluzówkowego lub krwiaka. Wygląd płata rozwarstwienia określany jest jako „przełyk o podwójnej beczce”, spowodowany przez kontrast przepływający do prawdziwego i fałszywego światła. Kontrast może uwypuklić linijny płat błony śluzowej oddzielający dwa światła, co zostało również nazwane „objawem paska błony śluzowej „2,10 Podobny wygląd występuje w tomografii komputerowej. (Ryc. 10). Fałszywe światło ma tendencję do tylnego położenia i często jest lepiej widoczne na obrazach strzałkowych lub koronalnych. Rozwarstwienie przełyku można odróżnić od krwiaka śródściennego dzięki uwidocznieniu kontrastu w fałszywym świetle, ale oba podtypy perforacji śródściennej w znacznym stopniu się pokrywają (ryc. 11).

Perforacja śródścienna

Przedziurawienie przełyku pełnej grubości jest najcięższą formą perforacji. Podobnie jak w przypadku rozwarstwienia przełyku, zabiegi chirurgiczne, poszerzanie zwężeń, stentowanie lub ablacja termiczna mogą prowadzić do perforacji transmuralnej. Zespół Boerhaave’a odnosi się do pęknięcia przełyku, które występuje podczas wymiotów, wtórnie do niecałkowitego rozluźnienia mięśnia trójgardłowego i zwiększonego ciśnienia śródprzełykowego. Ponadto, pierwotny lub przerzutowy guz przełyku może spowodować perforację, szczególnie po leczeniu paliatywnym z użyciem dylatacji i stentowania. Niezależnie od przyczyny, powikłania są poważniejsze niż rozdarcie Mallory-Weissa czy rozwarstwienie przełyku i obejmują zapalenie śródpiersia, zapalenie płuc, obrzęk i tworzenie ropni. Wyniki tomografii komputerowej obejmują pneumomediastinum, płyn w śródpiersiu, wysięki opłucnowe i wyniki płucne wynikające z aspiracji. W przypadku zastosowania doustnego kontrastu może dojść do zewnątrzoponowego wycieku kontrastu z przełyku do śródpiersia lub otrzewnej (ryc. 12). W przypadku urazu, jeśli pneumomediastinum występuje pojedynczo, jest mało prawdopodobne, aby przyczyną był uraz przełyku, zważywszy na rzadkość jego występowania w przypadku urazu tępym narzędziem.2,8,11

Przetoki aortalno-przełykowe

Przetoki aortalno-przełykowe są rzadkie, ale mogą powstać w wyniku perforacji przełyku. Z czasem perforacja może doprowadzić do powstania przetoki do aorty, tchawicy lub opłucnej. Inne pierwotne zaburzenia przełyku, takie jak zapalenie przełyku, perforacje przez ciała obce i zaawansowany rak przełyku były opisywane jako przyczyny.12,13,14 Częściej przetoki aortalno-przełykowe powstają w wyniku choroby aorty piersiowej. Pęknięte tętniaki aorty piersiowej lub zakażone stenty aortalne mogą tworzyć przetoki do przełyku. Klinicznie, pacjenci mogą zgłaszać się z bólem w środkowej części klatki piersiowej i epizodem wymiotów krwawych, po którym następuje okres bezobjawowy, prowadzący do masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Taki obraz znany jest jako triada Chiariego.12,13,14 W badaniu TK nie jest konieczne uwidocznienie w przełyku podanego dożylnie kontrastu: Aktywne krwawienie przez przetokę stanowi ostre zagrożenie życia, ponieważ pacjent może szybko ulec wykrwawieniu. Bardziej powszechny wygląd TK obejmuje ogniskowe uwypuklenie aorty w kierunku obszaru pogrubienia ściany przełyku z pozaprzełykowym gazem przylegającym do ściany aorty (ryc. 13 i 14).15

Krwotok z przełyku

Różne czynniki mogą prowadzić do krwotoku z przełyku, w tym zapalenie przełyku z owrzodzeniem, żylaki przełyku, guz i rozdarcie Mallory’ego-Weissa. Żylaki przełyku i łzy Mallory’ego-Weissa to dwa najczęstsze schorzenia prowadzące do krwawień pochodzenia przełykowego. Leczenie endoskopowe i farmakologiczne znacznie zmniejszyło śmiertelność z powodu krwawienia z przełyku.16 W badaniu TK wyniki są podobne do krwotoku z jelita cienkiego: krew o wysokiej atenuacji w świetle i wynaczynienie kontrastu podanego dożylnie są głównymi oznakami aktywnego krwawienia. (Rycina 15).

Wniosek

Ale przełyk tradycyjnie ocenia się za pomocą fluoroskopii z kontrastem, gwałtownie wzrasta wykorzystanie TK u pacjentów zgłaszających się na izbę przyjęć z objawami sugerującymi patologię przełyku. Mimo że niektóre zaburzenia, takie jak zapalenie przełyku, mają niespecyficzny wygląd w stosunku do przyczyny leżącej u ich podłoża, inne stany, takie jak perforacja przełyku i krwotok, mogą i powinny być łatwo diagnozowane w celu prowadzenia leczenia w trybie pilnym. Dlatego na radiologu oddziału ratunkowego spoczywa obowiązek znajomości tych stanów, aby zapewnić terminową i dokładną diagnozę.

1. Berkovich GY, Levine MS, Miller WT. CT findings in patients with esophagitis. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175(5):1431-1424.
2. Young CA, Menias CO, Bhalla S, et al. CT features of esophageal emergencies. Radiographics. 2008; 28(6):1541-1553.
3. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002; 55(7):802-806.
4. Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopy. 2001; 33(8):692-896.
5. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc. 1995; 41(1):39-51.
6. Gupta S, Levine MS, Rubesin SE, et al. Usefulness of barium studies for differentiating benign and malignant strictures of the esophagus. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(3):737-744.
7. Ba-Ssalamah A, Zacherl J, Noebauer-Huhmann IM, et al. Dedicated multi-detector CT of the esophagus: spectrum of diseases. Abdom Imaging. 2009;34(1):3-18.
8. Ho AS, Ahmed A, Huang JS, et al. Multidetector computed tomography of spontaneous versus secondary pneumomediastinum in 89 patients: can multidetector computed tomography be used to reliably distinguish between the 2 entities? J Thorac Imaging. 2012; 27(2):85-92.
9. Sparberg, M. Roentgenographic documentation of the Mallory-Weiss syndrome. JAMA. 1968; 203(2):151-152.
10. Eisenberg RL. Gastrointestinal Radiology: a Pattern Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1990;1053
11. Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, et al. Radiological findings in Boerhaave’s syndrome. Emerg Radiol. 2003; 10(1):8-13.
12. Baron RL, Koehler RE, Gutierrez FR, et al. Clinical and radiographic manifestations of aortoesophageal fistulas. Radiology. 1981; 141(3):599-605.
13. Carter R, Mulder GA, Snyder EN, et al. Aortaesophageal fistula. Am J Surg. 1978; 136(1):26-30.
14. Hollander JE, Quick G. Aortoesophageal fistula: A comprehensive review of the literature. Am J Med. 1991; 91(3):279-287.
15. Longo JM, Lopez-Rasines G, Ortega E, et al. CT demonstration of an aortoesophageal fistula. Cardiovasc Intervent Radiol. 1987; 10(2):84-85.
16. Wu JC, Chan FK. Esophageal bleeding disorders. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 21(4):485-489.

Back To Top