Ostry udar niedokrwienny u pacjentów pediatrycznych

17-letni chłopiec z zespołem Downa był ostatnio zdrowy o 23.00, a o 1.00 stwierdzono u niego osłabienie prawej strony ciała i opadnięcie twarzy. W miejscowym szpitalu podejrzewano udar i chłopiec został przewieziony do ośrodka opieki trzeciorzędowej z rezonansem magnetycznym i specjalistyczną wiedzą neurologiczną dostępną 24 godziny na dobę. W chwili przybycia jego skala udarowa National Institutes of Health wynosiła 12. Miał częściową hemianopię prawostronną, ciężki niedowład połowiczy prawostronny, umiarkowaną dyzartrię i afazję. Nagły MRI wykazał ograniczenie dyfuzji w lewym jądrze soczewkowatym i niewielki obszar w przednim płacie skroniowym z widocznym korelatem współczynnika dyfuzji sugerującym ostre niedokrwienie. Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) ujawniła okluzję bifurkacji lewej tętnicy środkowej mózgu, a skan perfuzyjny wykazał duże niedopasowanie perfuzji / dyfuzji (Figura i ). Uzyskano zgodę rodziców i podano dożylnie tkankowy aktywator plazminogenu (tPA). Ponadto pacjent został natychmiast skierowany na zabieg trombektomii wewnątrznaczyniowej. Konwencjonalny angiogram potwierdził okluzję dystalnej tętnicy środkowej mózgu, a do rekanalizacji lewej tętnicy środkowej mózgu użyto stentrievera Solitaire (rycina i ). W ciągu następnych kilku godzin nastąpiła znaczna poprawa stanu pacjenta i został on wypisany z wynikiem 4 w skali National Institutes of Health Stroke Scale. Pacjent miał ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, który był wcześniej naprawiany. Echokardiografia wykazała w badaniu pęcherzykowym przeciek z prawej do lewej strony, który następnie zamknięto za pomocą urządzenia Amplatzer. Reszta jego badań była negatywna.

Uwaga: dla celów tej dyskusji definiujemy pacjentów pediatrycznych jako w wieku <18 lat, chociaż w niektórych krajach może to być zdefiniowane inaczej.

Udar mózgu u pacjentów pediatrycznych

Ale nie tak częsty w populacjach pediatrycznych jak u dorosłych, udar mózgu jest ważną przyczyną śmiertelności i niepełnosprawności u dzieci. Jest on jedną z 10 głównych przyczyn śmiertelności u dzieci w wieku od 5 do 25 lat. Udoskonalone badania neuroobrazowe doprowadziły do zwiększenia wykrywalności udaru niedokrwiennego u dzieci, a obecnie szacowana częstość występowania udaru niedokrwiennego u dzieci wynosi 1,6 na 100 000 dzieci/rok.1

Przyczyny udaru u dzieci

Przyczyny udaru u dzieci są zróżnicowane i różnią się od tych obserwowanych u dorosłych. Jeden lub więcej czynników ryzyka można zidentyfikować aż u trzech czwartych dzieci z udarem niedokrwiennym i u jeszcze większego odsetka dzieci z udarem krwotocznym. Tylko 10% do 25% udarów u dzieci pozostaje kryptogennych. Chociaż duża częstość występowania otyłości u dzieci i związane z nią tradycyjne czynniki ryzyka udaru mózgu, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i hiperlipidemia, doprowadziły do zwiększenia częstości występowania udaru mózgu u dzieci,1 dodatkowe czynniki, takie jak wrodzona choroba serca, stany prozakrzepowe, arteriopatie niemiażdżycowe, urazy głowy i szyi oraz zakażenia, są ważnymi czynnikami przyczyniającymi się do tego zjawiska.1,2

Chorobę serca rozpoznaje się u prawie jednej trzeciej pacjentów z udarem mózgu u dzieci. Główne kardiologiczne czynniki ryzyka obejmują wrodzoną chorobę serca, nabytą chorobę serca i drożny otwór owalny.2 Ponadto ocena i leczenie choroby serca za pomocą operacji i cewnikowania stanowią jedną czwartą udarów niedokrwiennych w tej grupie pacjentów. Potencjalnymi przyczynami są również pozaustrojowe natlenianie membranowe i stosowanie urządzeń wspomagających pracę lewej komory.2 Zatorowość paradoksalna przez drożny otwór owalny (patent foramen ovale) lub ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej może umożliwić powstanie shuntu prawo-lewego i jest najczęstszą przyczyną udaru we wrodzonych wadach serca i naczyń. Choroba sinicza serca prowadzi do wielotorbielowatości, co dodatkowo zwiększa ryzyko zakrzepicy i niedokrwienia.

Częstość występowania stanów prozakrzepowych u dzieci z udarem niedokrwiennym mózgu wynosi od 5% do 13%,1,2 jest znacznie większa niż u pacjentów dorosłych (4%). Do najczęstszych opisywanych stanów prozakrzepowych należą niedobory białka C, białka S, plazminogenu i antytrombiny III, przeciwciała antyfosfolipidowe, homocystynuria, czynnik V leiden i mutacje G20210A protrombiny.2 U większości pacjentów ze stanem prozakrzepowym występuje pojedyncza przyczyna, ale w 23% przypadków zidentyfikowano wiele czynników ryzyka prozakrzepowego.1 W przeciwieństwie do dorosłych, u których zdecydowana większość zdarzeń związanych z trombofiliami ma charakter żylny, wydaje się, że u dzieci występuje równa częstość zdarzeń tętniczych i żylnych.2

Choroba sierpowatokomórkowa jest ważną przyczyną udaru mózgu u dzieci. U dzieci, zwłaszcza <15-letnich, występuje duże ryzyko niedokrwienia mózgu, natomiast u dorosłych z chorobą sierpowatokrwinkową występuje zwiększone ryzyko krwotoku. Duża prędkość w przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej (>200 cm/s) wskazuje na zwężenie i może być wykorzystana do przewidywania, które dzieci są obciążone dużym ryzykiem udaru mózgu i powinny otrzymywać profilaktyczne transfuzje w celu zmniejszenia odsetka hemoglobiny S, a tym samym zmniejszenia ryzyka.3 Dzieci te są również narażone na ryzyko wystąpienia arteriopatii, takich jak moyamoya.

Arteriopatie są najczęstszym źródłem udaru mózgu u dzieci.2 Zapalenie naczyń wewnątrzczaszkowych wtórne do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, kolagenowe choroby naczyniowe (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Behceta), nadużywanie narkotyków dożylnych (najczęściej kokainy i amfetaminy) oraz pierwotne stany zapalne naczyń, takie jak polyarteritis nodosa i zapalenie tętnic Wegnera, mogą powodować zakrzepową okluzję skutkującą udarem niedokrwiennym. Istotną przyczyną udaru u dzieci jest również zawał niedokrwienny spowodowany ogniskową arteriopatią wewnątrzczaszkową po zakażeniu wirusem ospy wietrznej i półpaśca okulistycznego. Urazowe rozwarstwienie tętnicy i następowa embolizacja, wtórne do urazów sportowych lub wypadków samochodowych u dzieci i młodzieży są stosunkowo częstą przyczyną udaru mózgu w tej grupie wiekowej.1

Choroba Moyamoya jest przewlekłą niezapalną waskulopatią naczyń głowy i szyi, która powoduje postępujące zwężenie i okluzję dystalnych tętnic szyjnych wewnętrznych/proksymalnych tętnic środkowych mózgu. Ta dziedziczna choroba jest jedną z częstszych wazkulopatii powodujących udar mózgu u dzieci i jest związana z zespołem Downa, neurofibromatozą typu I i chorobą sierpowatokrwinkową. Zabiegi chirurgiczne, takie jak encefaloduroarteriosynangioza, mogą zapewnić dodatkowy przepływ krwi.2

Mimika udaru mózgu

Diagnostyka udaru mózgu jest szczególnie trudna u dzieci z powodu częstego występowania jego imitacji. Sam wywiad i badanie przedmiotowe nie pozwalają wiarygodnie odróżnić udaru od jego naśladownictwa. W celu definitywnego rozpoznania udaru mózgu u dzieci konieczne jest wykonanie badań neuroobrazowych, najczęściej MRI. W prospektywnym, kolejnym badaniu kohortowym stwierdzono, że u 30 ze 143 (21%) pacjentów występowały schorzenia inne niż choroba naczyniowo-mózgowa. Z tych 30 pacjentów 37% miało łagodne rozpoznania, w tym powikłaną migrenę, osłabienie psychogenne i nieprawidłowości mięśniowo-szkieletowe. U pozostałych 67% pacjentów z imitacją udaru występowały poważniejsze schorzenia, takie jak ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, porażenie ponapadowe, ostre zapalenie móżdżku i ropień wewnątrzczaszkowy.4 Z kolei tylko u 4% do 9% dorosłych pacjentów z rozpoznaniem udaru przy przyjęciu stwierdzono inne rozpoznanie.4

Strategie reperfuzyjne u dzieci

Jedyną zatwierdzoną przez Food and Drug Administration terapią ostrego udaru niedokrwiennego mózgu u dorosłych jest dożylne podanie tPA. tPA nie było rygorystycznie badane u dzieci w wieku <18 lat, a potencjalne korzyści pozostają nieudowodnione. The American Heart Association Stroke Council nakreśliła wytyczne dotyczące postępowania u pacjentów pediatrycznych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu i nie zaleciła stosowania dożylnego tPA poza badaniami klinicznymi (klasa III, poziom dowodów C). Niestety, badania kliniczne u pacjentów pediatrycznych okazały się trudne ze względu na małą liczbę zgłoszeń i jest mało prawdopodobne, aby dostarczyły ostatecznych dowodów na temat strategii reperfuzji u dzieci.

Ale pojedyncze opisy przypadków sugerują korzyści, prospektywne rejestry i badania kliniczne tego nie potwierdziły. W opisach przypadków 17 dzieci leczonych trombolizą dożylną (n=6), trombolizą wewnątrztętniczą (n=10) lub trombolizą mechaniczną (n=1) nie stwierdzono objawowych krwotoków wewnątrzczaszkowych. Szesnaścioro dzieci (94%) przeżyło, a 12 (71%) miało dobry wynik leczenia (zmodyfikowana skala Rankina 0 lub 1), co sugeruje możliwą korzystną rolę strategii reperfuzyjnych w udarach u dzieci.5 Przeciwnie, retrospektywny przegląd 9257 dzieci wykazał, że tylko 0,7% pacjentów z udarem u dzieci otrzymało trombolizę. U tych pacjentów stwierdzono zwiększoną śmiertelność i częstość krwotoków śródmózgowych.6 W badaniu krajowym obejmującym 2904 dzieci z udarem niedokrwiennym mózgu stwierdzono, że 1,6% otrzymało leczenie trombolityczne. U dzieci, które otrzymały tPA, rzadziej wypisywano do domu i częściej występowały u nich zgon i niesamodzielność.7 Co ważne, w badaniach tych nie kontrolowano ciężkości udaru, co jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym. W badaniu International Pediatric Stroke Study, wieloośrodkowym, prospektywnym rejestrze, uczestniczyło 687 dzieci z ostrym udarem niedokrwiennym. Tylko 2% z nich otrzymało tPA (9 otrzymało tPA dożylnie, a 6 tPA dotętniczo). Dzieci otrzymujące tPA były młodsze, częściej otrzymywały tPA poza ustalonymi ramami czasowymi dla dorosłych i miały gorsze wyniki neurologiczne niż dzieci z wcześniej opublikowanych opisów przypadków. Należy zauważyć, że w badaniu International Pediatric Stroke Study wzięła udział mała liczba pacjentów, a wyniki nie osiągnęły istotności statystycznej.8

W badaniu Thrombolysis in Pediatric Stroke podjęto próbę sprawdzenia bezpieczeństwa i możliwości zastosowania dożylnego tPA u dzieci z ostrym udarem niedokrwiennym. To otwarte, prospektywne, 5-letnie, wieloośrodkowe, międzynarodowe badanie bezpieczeństwa i ustalania dawek miało na celu określenie maksymalnej bezpiecznej dawki dożylnego tPA (0,75, 0,9 lub 1,0 mg/kg) u dzieci w wieku od 2 do 17 lat w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów. Niestety, słaba rekrutacja wymusiła przedwczesne zakończenie badania.9

Choć dane dotyczące stosowania dożylnego tPA są skąpe, dowody dotyczące terapii wewnątrznaczyniowej są jeszcze bardziej pobieżne. Mechaniczne urządzenia do reperfuzji (Merci retrievers, Penumbra i stent retrievers) zostały zatwierdzone przez Food and Drug Administration do stosowania u dorosłych na podstawie danych z badań jednoramiennych, w których stwierdzono, że urządzenia te są bezpieczne i skuteczne w rewaskularyzacji niedrożnych naczyń. Z badań tych wyłączono pacjentów pediatrycznych. W przypadku stosowania urządzenia u dzieci Ellis i wsp.10 stwierdzili wskaźnik rekanalizacji (częściowej lub całkowitej) wynoszący 74% przy stosunkowo wysokim wskaźniku powikłań wynoszącym 29%. Przyczyna tak wysokiego odsetka powikłań nie została omówiona, ale można spekulować, że prawdopodobnie przyczyniły się do tego mniejsze naczynia dziecięce. Większość pacjentów w tym przeglądzie otrzymała wyłącznie tPA podawany dotętniczo, podczas gdy mniejszość otrzymała trombektomię mechaniczną.10 Chociaż trombektomia mechaniczna jest opcją dla dzieci z istotnymi deficytami neurologicznymi i okluzją tętnicy, pozostaje ona leczeniem eksperymentalnym i powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy rodziny są świadome ryzyka.

Footnotes

.