Abstract
Background. Istnieje kilka różnych technik leczenia bólu i niepełnosprawności spowodowanych izolowanym uszkodzeniem korzeni nerwowych. Niepowodzenie w odpowiednim odbarczeniu otworu lędźwiowego może prowadzić do zespołu nieudanej operacji kręgosłupa. Jednakże, agresywne leczenie często powoduje niestabilność kręgosłupa lub może wymagać fuzji dla uzyskania zadowalających rezultatów. Opisujemy nową technikę odbarczania korzenia nerwu lędźwiowego i wykazujemy jej skuteczność w łagodzeniu objawów radikularnych. Metody. U pacjentów z lędźwiowym zwężeniem otworu międzykręgowego wykonano częściową facetektomię, polegającą na usunięciu przyśrodkowej części fasety górnej. W latach 2001-2010 zabiegowi poddano 47 pacjentów. Do zabiegu kwalifikowano osoby, u których występowały dolegliwości neurogenne bez niestabilności kręgosłupa i zwężenia kanału centralnego, a leczenie zachowawcze nie powiodło się. U każdego pacjenta rejestrowano poziom funkcjonalny. Pacjenci ci byli obserwowani przez średnio 3,9 roku w celu oceny wyników. Wyniki. 27 z 47 pacjentów (57%) nie zgłaszało bólu pleców i nie miało ograniczeń funkcjonalnych. Ośmiu z 47 pacjentów (17%) zgłaszało umiarkowany ból, ale nie miało żadnych ograniczeń. Sześciu z 47 pacjentów (13%) nadal odczuwało objawy zwyrodnieniowe. Pięciu z 47 pacjentów (11%) wymagało dodatkowej operacji. Wnioski. Częściowa facetektomia jest skutecznym sposobem odbarczenia otworu korzenia nerwu lędźwiowego bez powodowania niestabilności kręgosłupa.
1. Wprowadzenie
Boczne zwężenie korzeni nerwów rdzeniowych jest częstym schorzeniem występującym w 8 do 11% przypadków operacyjnej choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa lędźwiowego. W przypadku spondylozy lędźwiowej przerost górnych powierzchni czołowych, wyboczenie więzadła krzyżowego, wybrzuszenie dysku, wypuklenie pierścienia włóknistego i tworzenie się osteofitów może prowadzić do ucisku na wychodzący korzeń nerwowy. Zmniejszenie wysokości krążka międzykręgowego może również powodować zwężenie otworu nerwowego i często jest przyczyną objawów radikularnych w odcinku lędźwiowym.
Upośledzenie zostało również uznane za przyczynę zespołu nieudanej operacji kręgosłupa z powodu nierozpoznanego lub prawdopodobnie nieodpowiedniego leczenia zwężenia otworu międzykręgowego. Jest to zatem ważna patologia, którą należy rozpoznać zarówno klinicznie, jak i radiologicznie w leczeniu pacjenta z bólem promieniującym.
Preferowane leczenie chirurgiczne w celu zmniejszenia ucisku na wychodzący korzeń nerwowy nie zostało ustalone. Opisano kilka różnych technik „odbarczania” otworu, w tym foraminotomię, facetektomię, częściową pediculektomię, fuzję, instrumentację dystrakcyjną i tylną lędźwiową fuzję międzytrzonową. Opisujemy zastosowanie częściowej facetektomii w leczeniu zwężenia kanału lędźwiowego.
Wskazania do tej procedury obejmują pacjentów bez niestabilności lub centralnego zwężenia kanału. Zastosowanie tej procedury jest wykluczone u pacjentów z towarzyszącym zwężeniem centralnym lub bocznym. Stosuje się go tylko w przypadku izolowanego zwężenia otworu międzykanałowego u pacjentów z radikulopatią lędźwiową nie reagującą na leczenie nieoperacyjne. Dodatkowo, najbardziej odpowiednie dla tej techniki są stawy twarzowe, które wykazują translokację boczną wskazującą na ukrytą subtelną niestabilność lub stawy twarzowe, które są zorientowane poziomo. W tych okolicznościach zabieg ten może zapewnić odpowiednią dekompresję, aby rozwiązać problem znacznego bólu nogi i parestezji, które zawiodły w leczeniu zachowawczym.
2. Technika chirurgiczna
Przestrzeń otworu jest ograniczona przez trzon kręgu, powierzchnie stawowe i więzadło flavum (Rycina 1). Podejście paramedianowe (Wiltse) jest najbardziej odpowiednie zarówno w przypadku zwężeń jednostronnych, jak i obustronnych. W przypadku choroby obustronnej wykonuje się dwa nacięcia paramedyczne. Zastosowanie tego podejścia umożliwia oglądanie stawów czołowych pod kątem 45 stopni, co ułatwia zastosowanie tej techniki. Metoda Wiltse’a wymaga od chirurga nacięcia pomiędzy brzuścami mięśniowymi w celu obejrzenia stawów czołowych i uzyskania bezpośredniego dostępu do linii stawów. Należy przy tym uważać, aby w jak najmniejszym stopniu uszkodzić warstwę mięśniową. Następnie nacina się torebkę nad górną częścią uniesionej (górnej) fasety. W celu rozpoznania i wyznaczenia granicy resekcji fasety bez jej uszkodzenia, należy obmacać szypułę przy pomocy instrumentu dentystycznego (Ryc. 2 i 3). Do osteotomizacji górnej części fasetki używa się osteotomu typu stiletto (Rycina 4 i 5). Ważne jest, aby osteotom był lekko nachylony przyśrodkowo, tak aby resekcja była ograniczona do torebki stawowej, a korzeń nerwowy był chroniony. Po przecięciu kości można wprowadzić zakrzywioną łyżeczkę w celu odciągnięcia i usunięcia fragmentów kostnych. Hemostaza może być osiągnięta za pomocą kauteryzacji bipolarnej. Następnie można użyć kulistego instrumentu do palpacji otworu w celu oceny pozostałych przyczyn zwężenia. Poszerzenie otworu może być wykonane przy użyciu gąbki Kerrisona w celu przecięcia wystających krawędzi dolnej części fasety i usunięcia nadmiarowego więzadła flavum. Przed- i pooperacyjne obrazy tomografii komputerowej przedstawiono na rycinach 6 i 7.
Odwzorowanie anatomii odcinka lędźwiowego kręgosłupa za pomocą kości strzałkowej. Można zidentyfikować granice przestrzeni międzyzwojowej.
Planowana częściowa resekcja odchodzącej fasety.
Przyrząd stomatologiczny wprowadzony w celu palpacji szypuły przed osteotomią.
Osteotom wykonujący częściową facetektomię lędźwiową.
Neuroforamen po resekcji kości.
Ośmioosiowy obraz tomografii komputerowej wykazujący zwężenie foraminalne i planowaną resekcję kości.
Pooperacyjny obraz osiowej tomografii komputerowej na poziomie stawu twarzowego wykazujący częściowe usunięcie zachyłków.
3. Materiały i metody
47 pacjentów poddanych częściowej facetektomii kręgosłupa lędźwiowego z powodu zwężenia kanału kręgowego w latach 2001-2010 poddano retrospektywnemu przeglądowi. Przed operacją wszyscy pacjenci byli oceniani klinicznie i identyfikowano tych z objawami radikulopatii. Radikulopatia została zdefiniowana jako ból występujący po dystrybucji korzenia nerwowego, który nasilał się podczas stania i chodzenia (klaudynacja neurogenna).
Pacjenci zgłaszali ograniczenie aktywności i niezdolność do uprawiania sportów rekreacyjnych. 28 z 47 pacjentów było niezdolnych do pracy i pozostawało na rencie inwalidzkiej przez okres od 2 do 28 miesięcy. W badaniu fizykalnym wykazywali oni osłabienie mięśni bez atrofii, jak również obniżone odruchy. Elektromyelogram (EMG) był również uzyskany przed operacją w celu potwierdzenia oznak radikulopatii.
Zachowawcze środki i nieinwazyjne ćwiczenia rehabilitacyjne były stosowane u wszystkich pacjentów przez średnio 12 tygodni przed rozważeniem operacji. Poziom zwężenia zidentyfikowano jako L4-L5 w większości przypadków, z L3-L4 w 3 przypadkach i L5-S1 w 2 przypadkach.
Kryteria wyłączenia z badania obejmowały wcześniejszą interwencję chirurgiczną, niestabilność kręgosłupa lędźwiowego udokumentowaną na filmach zgięcia/wyprostu i centralne zwężenie kanału.
4. Wyniki
Kohorta składała się z 32 kobiet i 15 mężczyzn, a średni okres obserwacji wynosił 3,9 roku (zakres od 2,5 do 12 lat). Średni wiek w momencie operacji wynosił 59 lat (zakres od 47 do 79 lat). Informacje dotyczące obserwacji uzyskano u 46 z 47 pacjentów; jeden pacjent nie zgłosił się do dalszej oceny po operacji. 27 pacjentów nie zgłaszało bólu pleców i powróciło do normalnego poziomu aktywności, w tym do uprawiania sportów rekreacyjnych i pracy w pełnym wymiarze godzin. Ośmiu pacjentów odczuwało sporadycznie umiarkowany ból pleców, jednak nie wymagał on stosowania środków przeciwbólowych i mogli oni powrócić do pracy w pełnym wymiarze godzin. Sześciu pacjentów doświadczyło dalszej degeneracji po średnio 5,6 latach, ale nie szukali dalszego leczenia. Pięciu pacjentów poddano drugiej operacji w celu dodatkowej dekompresji i fuzji.
5. Dyskusja
Stenoza kręgosłupa jest szerokim terminem obejmującym wszystkie jednostki, które zmniejszają przestrzeń dostępną dla rdzenia kręgowego w kanale kręgowym. Według Postacchiniego można wyróżnić trzy formy zwyrodnieniowej stenozy kręgosłupa lędźwiowego. Zwężenie centralne to zwężenie środkowej części kanału, które często obejmuje również rogi boczne. Zwężenie boczne dotyczy natomiast przebiegu korzenia nerwowego od worka kręgowego do wejścia do otworu międzykręgowego. Zwężenie foraminalne jest ostatnią kategorią i jest spowodowane zwężeniem neuroforamenu. Możliwości leczenia i interwencji chirurgicznej zależą od lokalizacji patologii i muszą być rozważone dla uzyskania zadowalającego wyniku.
Jenis i An wyjaśnili patoanatomię zwężenia otworu międzykręgowego. Spondyloza lędźwiowa prowadzi do utraty wysokości krążka międzykręgowego i zwężenia otworu poprzez przednią i górną migrację górnej fasety. Wraz ze zmniejszaniem się wysokości krążka międzykręgowego zmniejsza się przednio-tylny wymiar otworu nerwowego. Dodatkowo przerost więzadła krzyżowego i tworzenie się osteofitów pogłębia ucisk. Wymiar czaszkowo-kaudalny może być zaburzony przez osteofity blaszki wewnętrznej kręgu, wybrzuszenie pierścienia włóknistego (annulus fibrosus) lub przepuklinę dysku. Połączenie wyżej wymienionych zmian zwyrodnieniowych powoduje obwodowe zwężenie przestrzeni dostępnej dla wychodzącego korzenia nerwowego, co potencjalnie prowadzi do bólu pleców i objawów radikularnych. Wykazaliśmy obiecujące wyniki, stosując częściową facetektomię w celu usunięcia zwężenia otworu międzykręgowego.
Zaletą opisanej przez nas techniki jest zachowanie stabilności kręgosłupa. Duża część stabilności w kręgosłupie lędźwiowym jest zapewniona przez przedni pierścień włóknisty (annulus fibrosus), jak również więzadło podłużne przednie. Haher i wsp. wykazali, że struktury te są kluczem do utrzymania sztywności, szczególnie w wyproście. Jednakże, stawy czołowe wydają się być kluczowe w utrzymaniu stabilności rotacyjnej. W przeciwieństwie do całkowitej facetektomii, w przypadku wykonania częściowej facetektomii przyśrodkowej, stabilność segmentu nie ulega pogorszeniu. Tak długo jak wykluczona jest istniejąca wcześniej niestabilność, częściowa facetektomia może być bezpiecznie przeprowadzona bez potrzeby fuzji lub instrumentacji.
Fuzja jest zwykle wskazana w przypadku niestabilności lub deformacji przedoperacyjnej, niestabilności spowodowanej śródoperacyjnie lub związanego z nią bólu w dolnej części pleców spowodowanego chorobą zwyrodnieniową dysku. Fuzję można uzyskać za pomocą kilku różnych technik, w tym fuzji międzytrzonowej, transpedikularnej instrumentalnej fuzji tylno-bocznej oraz fuzji tylno-bocznej in situ. Instrumentacja może być użyta w celu zastosowania siły rozpraszającej, aby zwiększyć rozmiar otworu nerwowego. Należy jednak uważać, aby nie dopuścić do zmiany naturalnej lordozy lędźwiowej.
W literaturze opisywano podobne techniki z dobrymi wynikami. Ahn i wsp. opisali tylno-boczną, przezskórną technikę endoskopową, w której endoskop wprowadzono do otworu nerwowego i użyto rozwiertaka kostnego do podcięcia wystającej górnej fasety. Do usunięcia resztek materiału więzadłowego użyto również lasera. Istnieje jednak potencjalne ryzyko związane z tą techniką. Po pierwsze, jest mało prawdopodobne, aby laser usunął wszystkie fragmenty kości, co prowadzi do niepełnej dekompresji. Ponadto, laser może zniszczyć część pierścienia włóknistego (annulus fibrosus), pozostawiając otwarty portal, przez który może zostać wyciśnięty materiał z krążka międzykręgowego. Wreszcie, ciepło generowane przez laser może być przyczyną jatrogennego uszkodzenia nerwów. Inna technika została opisana przez Hejazi i wsp. Opisują oni kombinowane, boczne i przyśrodkowe podejście przezstawowe z użyciem pomocy mikroskopowej do częściowej facetektomii. Jednak nasz opis pokazuje, że podobną dekompresję można uzyskać przy użyciu tradycyjnego podejścia i instrumentarium.
Chociaż opisują inną technikę, Tender i wsp. mają podobny cel, jakim jest zapewnienie odpowiedniej dekompresji foraminalnej bez destabilizacji kręgosłupa. W ich podejściu wykonywana jest jednostronna resekcja pars interarticularis. Przeprowadzone przez nich badanie biomechaniczne nie wykazało istotnych różnic w stabilności rotacyjnej po jednostronnej resekcji pars interarticularis. Ich badanie było jednak ograniczone, ponieważ istniała możliwość wystąpienia złamań kontralateralnych, a stabilność kręgosłupa oceniano jedynie w warunkach ostrych. Przy większym obciążeniu kontralateralnego pars, złamanie może potencjalnie prowadzić do niestabilności, spondylolistezy i innych zmian zwyrodnieniowych.
Częściowa facetektomia jest bezpieczną i skuteczną techniką operacyjną w przypadku zwężenia otworu lędźwiowego z zastosowaniem standardowego podejścia i bez powodowania wtórnej niestabilności kręgosłupa. Długotrwała obserwacja wykazuje trwałą poprawę kliniczną objawów.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.