Pleural Effusion Nursing Diagnosis Interventions and Care Plans

Pleural Effusion NCLEX Review Care Plans

Nursing Study Guide on Pleural Effusion

Opłucna to para cienkich błon, które pokrywają wewnętrzną stronę ściany klatki piersiowej.

Jednakże, nietypowy wzrost ilości płynu w przestrzeni opłucnowej prowadzi do stanu zwanego wysiękiem opłucnowym.

Pleural effusion, jeśli pozostawione bez leczenia, będzie utrudniać z normalnego oddychania, a tym samym, może być zagrożeniem życia.

Odwodnienie tego nadmiaru płynu jest konieczne, ale leczenie przyczyny jest również priorytetem, aby zapobiec przyszłym epizodom wysięku opłucnowego.

Znaki i objawy wysięku opłucnowego

Pacjent może nie mieć oznak i objawów wysięku opłucnowego. Czasami wysięk opłucnowy jest wykrywany przypadkowo, czasami podczas przypadkowego prześwietlenia klatki piersiowej w związku z inną chorobą.

Jeśli jednak wysięk opłucnowy jest umiarkowany lub masywny, można zaobserwować następujące oznaki i objawy:

• Dyspnea – duszność lub utrudnione oddychanie
• Ból opłucnej lub pleurisy – ból w klatce piersiowej, zwłaszcza przy głębokim oddychaniu
• Gorączka
• Suchy, non-productive cough
• Orthopnea – niemożność prawidłowego oddychania, chyba że siedząc prosto lub stojąc

Causes and Risk factorssof Pleural Effusion

Nadmiar płynu w przestrzeni opłucnowej może być wysiękowy (bogaty w białko) lub przesiękowy (ubogi w białko).

1. Wysiękowe wysięki opłucnowe. Są one charakterystycznie wynikiem procesu zapalnego opłucnej i/lub zmniejszonego odpływu chłonki. Mechanizmy powstawania wysięków obejmują obrzęk opłucnej, migrację płynu zapalnego do przestrzeni otrzewnowej, zmienioną chłonność tkanek opłucnej i/lub zmniejszoną przepuszczalność ścian naczyń włosowatych. Najczęstszymi przyczynami wysiękowych wysięków opłucnowych są:

• Zapalenie płuc
• Rak
• Zatorowość płucna
• Choroby nerek
• Choroby zapalne

• Transudacyjne wysięki opłucnowe. Są one często wynikiem zaburzenia równowagi pomiędzy ciśnieniem onkotycznym i hydrostatycznym, powodującym przesunięcie płynów ustrojowych w trzeciej przestrzeni. Wysięki przesiękowe są zwykle ultrafiltratami osocza wyciśniętego z opłucnej z powodu tych zaburzeń równowagi ciśnienia w klatce piersiowej. Jednak inne mechanizmy uszkodzenia mogą obejmować przemieszczanie się płynu z jamy otrzewnej ku górze lub mieć charakter jatrogenny (np. źle umieszczony centralny cewnik żylny). Wysięki opłucnowe o charakterze przesiękowym są najczęściej spowodowane przez:

• Niewydolność serca
• Zatorowość płucna
• Cirrhosis
• Post-open heart surgery
• Choroba autoimmunologiczna
• Krwawienie (z powodu urazu klatki piersiowej)
• Gruźlica i inne rzadkie zakażenia

Ponieważ wysięki opłucnowe są wskazaniem do wystąpienia innego schorzenia, czynnikami ryzyka są te związane z chorobą podstawową.

Powaga wysięku w jamie opłucnej zależy od jego pierwotnej przyczyny, a także od tego, jak poważny jest wpływ na oddychanie.

Dwoma czynnikami, które należy wziąć pod uwagę są leczenie przyczyny podstawowej oraz prawdopodobne problemy mechaniczne związane z wentylacją.

Powikłania wysięku opłucnowego

Wysięk opłucnowy jest poważnym stanem i może prowadzić do rozwoju pewnych powikłań.

1. Dysfunkcja płuc. Ponieważ przestrzeń opłucnej normalnie ma niewielką ilość płynu, posiadanie tych nadmiarów może utrudniać normalne funkcjonowanie płuc. To utrudni oddychanie, ograniczając naturalną ekspansję płuc, a tym samym powodując duszność. Ponadto, nagromadzone powietrze w opłucnej może wywierać zwiększone ciśnienie w klatce piersiowej, powodując ból w klatce piersiowej.
2. Obrzęk. Miejscowe zakażenie zwane obrzękiem opłucnej może powstać z powodu nagromadzenia nadmiaru płynu i spowodować dalsze powikłania.

Wszystkie te warunki mogą spowodować poważne problemy z oddychaniem, a w konsekwencji doprowadzić do sytuacji zagrażającej życiu, wymagającej natychmiastowego i zaawansowanego leczenia dróg oddechowych i natleniania.

Diagnostyka wysięku opłucnowego

Diagnostyka wysięku opłucnowego może być ustalona jedynie wstępnie poprzez badanie fizykalne (szczególnie osłuchiwanie), a następnie potwierdzona poprzez następujące procedury obrazowe:

1. Rtg klatki piersiowej – może pojawić się jako białe plamy na obrazie
2. TK – pokaże bardziej szczegółowy obraz, w tym struktury płuc
3. Ultrasonografia – kierowana falami dźwiękowymi, ta procedura może w przybliżeniu określić ilość i obecność nadmiaru płynu w przestrzeni opłucnej

Leczenie odmy opłucnowej

Leczenie odmy opłucnowej koncentruje się na schorzeniu podstawowym i nasileniu powikłań oddechowych. Postępowanie może być uzależnione od konkretnego przypadku i może obejmować jedno lub więcej z następujących działań:

1. Leczenie przyczyny leżącej u podstaw choroby. Przykładem mogą być leki moczopędne w przypadku zastoinowej niewydolności serca.
2. Torakotomia. Polega na nakłuciu i odprowadzeniu nadmiaru płynu z przestrzeni opłucnowej.
3. Torakostomia przewodowa. Procedura ta obejmuje torakocentezę i umieszczenie rurki drenującej do przestrzeni opłucnowej w celu odprowadzenia nadmiaru płynu. Może upłynąć kilka dni, zanim rurka zostanie usunięta.
4. Dren opłucnowy. Procedura ta obejmuje długotrwały drenaż w przypadku przewlekłego wysięku opłucnowego.
5. Pleurodeza. Zabieg ten polega na podaniu do przestrzeni opłucnowej substancji drażniącej, powodującej stan zapalny, co wiąże opłucną i ścianę klatki piersiowej w miarę ich gojenia.
6. Operacja. W przypadku wysięków nie ustępujących pod wpływem drenażu lub sklerotyzacji opłucnej uzasadnione może być leczenie chirurgiczne, które dzieli się na dwa rodzaje:
7. Video assisted thorascopic surgery (VATS) – minimalnie inwazyjna procedura obejmująca 1 do 3 małych nacięć pod kontrolą zakresu i wprowadzenie środka sklerotyzującego w celu zapobiegania gromadzeniu się wysięku opłucnowego
8. Tradycyjna torakotomia (otwarta operacja klatki piersiowej) – wykonywana przez 6-8 nacięcie w jamie klatki piersiowej w celu ewakuacji zainfekowanych tkanek i usunięcia włóknistego nagromadzenia powodującego wysięki opłucnowe.

Plany opieki pielęgniarskiej w przypadku wysięku opłucnowego

Plan opieki pielęgniarskiej 1

Diagnoza pielęgniarska: Ostry ból związany z zapaleniem i obrzękiem opłucnej wtórnym do wysięku opłucnowego, o czym świadczy nagły i silny ból w klatce piersiowej, ból oceniony na 10 na 10 w skali bólu, objaw czuwania na klatce piersiowej, drażliwość, pogorszenie bólu przy wdechu.

Pożądany wynik: Pacjent zgłosi zmniejszenie poziomu bólu do 0 przy wypisie

Interwencje	Uzasadnienie
Ocena pacjenta przy użyciu skali oceny bólu 0-10 pod kątem intensywności, jak również charakterystyki i lokalizacji bólu (ostry, tępy, miażdżący, itp.)	Pomoc w postawieniu dokładnej diagnozy i leczeniu podstawowej przyczyny bólu.
Podawanie przepisanych leków przeciwbólowych i ocena odpowiedzi na nie po upływie co najmniej 30 minut od podania leku.	Łagodzenie bólu i monitorowanie skuteczności farmakologicznego uśmierzania bólu.
Pouczenie pacjenta o ćwiczeniach głębokiego oddychania i technikach relaksacyjnych.	Ćwiczenia głębokiego oddychania pozwalają uniknąć nieefektywnego, płytkiego oddychania, które jest częstą reakcją pacjenta z bólem opłucnowym. Techniki relaksacyjne zmniejszają stres i obniżają zapotrzebowanie na energię.
Pomagać pacjentowi w zmianie pozycji zgodnie z tolerancją. Zachęcaj pacjenta do leżenia na stronie dotkniętej bólem, jeśli to możliwe.	Zgodnie z Bramkową Teorią Bólu (Gate Control Theory of Pain), niebolesne doznania, takie jak wywieranie nacisku poprzez leżenie na stronie dotkniętej bólem, mogą zmniejszyć percepcję bólu.

Plan opieki pielęgniarskiej 2

Diagnoza pielęgniarska: Nieskuteczny wzorzec oddychania związany z wysiękowym wysiękiem opłucnowym, o czym świadczą duszność i kaszel, zwiększony ból przy wdechu, utrudnione oddychanie, saturacja tlenem 89% i częstość oddechów 30 cpm

Pożądany wynik: Pacjent osiągnie skuteczny wzorzec oddychania, o czym świadczy częstość oddechów od 12 do 20 oddechów lub cykli na minutę, nasycenie tlenem powyżej 96% i werbalizuje łatwość oddychania.

Interwencje	Racjonalne przesłanki
Oceniać parametry życiowe pacjenta i charakterystykę oddychania co najmniej co 4 godziny.	Pomoc w ustaleniu dokładnego rozpoznania i monitorowanie skuteczności leczenia.
Podawanie przepisanych leków antybiotykowych.	Leczenie zakażenia bakteryjnego, jeśli jest ono przyczyną wysięku opłucnowego u pacjenta.
Prowadzenie tlenoterapii zgodnie z zaleceniami.	Poprawa utlenowania organizmu, dążenie do osiągnięcia docelowego poziomu nasycenia tlenem (zwykle powyżej 96%).
Podniesienie wezgłowia łóżka.	Podniesienie wezgłowia pomaga poprawić rozprężenie płuc, umożliwiając pacjentowi bardziej efektywne oddychanie.
Przygotować pacjenta do zabiegu chirurgicznego, zgodnie ze zleceniem.	Wysięk w jamie opłucnej można rozwiązać poprzez założenie drenażu opłucnej, wykonanie pleurodezy, VATS lub torakotomii.

Plan opieki pielęgniarskiej 3

Diagnoza pielęgniarska: Nietolerancja aktywności związana z ostrym bólem wtórnym do wysięku opłucnowego, o czym świadczy wynik bólowy 10 na 10, zmęczenie, brak zainteresowania ADL z powodu bólu, duszność i ortopenia, werbalizacja zmęczenia i uogólnione osłabienie

Pożądany wynik: Pacjent będzie demonstrował aktywny udział w niezbędnych i pożądanych czynnościach oraz wykazywał wzrost poziomu aktywności.

Interwencje	Relacje
Oceń czynności życia codziennego pacjenta, jak również rzeczywiste i postrzegane ograniczenia aktywności fizycznej. Zapytać o wszelkie formy ćwiczeń, które kiedyś wykonywał lub których chciałby spróbować.	Ustalenie poziomu wyjściowego aktywności i stanu psychicznego związanego z ostrym bólem, zmęczeniem i nietolerancją aktywności.
Zachęcanie do stopniowego zwiększania aktywności poprzez samoopiekę i ćwiczenia w miarę tolerancji. Wyjaśnij potrzebę ograniczenia czynności sedenteryjnych, takich jak oglądanie telewizji i korzystanie z mediów społecznościowych w długich okresach czasu. Należy przeplatać okresy aktywności fizycznej z 60-90 minutami niezakłóconego odpoczynku.	Stopniowo zwiększać tolerancję pacjenta na aktywność fizyczną. Zapobieganie wyzwalaniu ostrego bólu poprzez umożliwienie pacjentowi ustalenia tempa aktywności w stosunku do odpoczynku.
Podawanie leków przeciwbólowych zgodnie z zaleceniami przed ćwiczeniami/aktywnością fizyczną. Nauczyć ćwiczeń głębokiego oddychania i technik relaksacyjnych. Zapewnić odpowiednią wentylację w pomieszczeniu.	Zapewnić uśmierzenie bólu przed sesją ćwiczeń. Umożliwienie pacjentowi zrelaksowania się w czasie odpoczynku i ułatwienie skutecznego radzenia sobie ze stresem. Zapewnienie wystarczającej ilości tlenu w pomieszczeniu.
Skierowanie pacjenta do zespołu fizjoterapii / terapii zajęciowej w razie potrzeby.	Zapewnienie pacjentowi bardziej specjalistycznej opieki w zakresie pomocy w budowaniu pewności siebie w zwiększaniu codziennej aktywności fizycznej.

Inne możliwe diagnozy pielęgniarskie:

• Hypertermia
• Zmęczenie
• Niepokój związany z bólem opłucnowym
• Brak wiedzy

Piśmiennictwo pielęgniarskie

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Makic, M. B., Martinez-Kratz, M. R., & Zanotti, M. (2020). Podręcznik diagnoz pielęgniarskich: Oparty na dowodach przewodnik do planowania opieki. St. Louis, MO: Elsevier. Kup na Amazon

Gulanick, M., & Myers, J. L. (2017). Plany opieki pielęgniarskiej: Diagnozy, interwencje, & wyniki. St. Louis, MO: Elsevier. Kup na Amazon

Ignatavicius, D. D., Workman, M. L., Rebar, C. R., & Heimgartner, N. M. (2018). Pielęgniarstwo medyczno-chirurgiczne: Concepts for interprofessional collaborative care. St. Louis, MO: Elsevier. Kup na Amazon

Silvestri, L. A. (2020). Saunders comprehensive review for the NCLEX-RN examination. St. Louis, MO: Elsevier. Buy on Amazon

Disclaimer:

Please follow your facilities guidelines and policies and procedures.

Informacje medyczne w tej witrynie są dostarczane wyłącznie jako źródło informacji i nie należy ich używać ani polegać na nich w jakichkolwiek celach diagnostycznych lub leczniczych.

Informacje te nie mają na celu edukacji pielęgniarskiej i nie powinny być wykorzystywane jako substytut profesjonalnej diagnozy i leczenia.

.