Discussion
Przedstawiamy przypadek 69-letniej kobiety, u której wystąpiła hipoglikemia (określona przez stężenie glukozy w surowicy mniejsze niż 55 mg/dl) po stosowaniu diety ketogenicznej przez 1 rok i spożyciu alkoholu. Jej prezentacja była nietypowa w tym sensie, że jej objawy były przewlekłe i niespecyficzne (zmęczenie, spowolnienie umysłowe), gdy jej stężenie glukozy w surowicy wynosiło 39 mg/dl, a były bardziej ostre (adrenergiczne), gdy jej stężenie glukozy w surowicy wynosiło 59 mg/dl, z rozwiązaniem objawów po spożyciu węglowodanów w tym drugim ustawieniu, ale nie w pierwszym.
Najbardziej znaczącą cechą diety ketogennej jest metaboliczne osiągnięcie ketozy. Standardowa dieta ketogeniczna jest bardzo wysoka w tłuszcz, z 65% do 75% kalorii pochodzących z tłuszczu, a niska w węglowodany, z 5% do 10% kalorii z węglowodanów. Większość odmian diety ketogenicznej są w zakresie od 20 do 50 g węglowodanów spożycie dziennie, ale w celu zapewnienia ketozy, maksymalne spożycie 20 g jest potrzebne . Fizjologiczną podstawą diety ketogenicznej jest to, że poprzez poważne ograniczenie spożycia węglowodanów, BG i poziom insuliny spadają, a organizm odpowiada uciekając się do syntezy ciał ketonowych. Poprzez wątrobowe utlenianie kwasów tłuszczowych, acetylo-CoA jest przekształcany w acetooctan, kwas β-hydroksymasłowy i aceton. β-hydroksymaślan i acetooctan mogą być metabolizowane na energię przez tkanki obwodowe, ale aceton nie. Dieta ketogeniczna powstała we wczesnych latach 1900 jako leczenie padaczki, ponieważ stwierdzono, że aceton ma właściwości przeciwdrgawkowe. Ostatnio, badania przyjrzały się właściwości diety ketogenicznej jako opcja dla utraty wagi. Wchodząc w stan ketozy , organizm rozkłada tłuszcz jako paliwo , potencjalnie prowadząc do znacznej utraty wagi . Stowarzyszenie Medycyny Otyłości zatwierdziło dietę niskowęglowodanową jako jedną z opcji dla utraty wagi .
Korzyści z diety ketogenicznej były szeroko badane. W jednym z badań porównujących diety niskowęglowodanowe i niskotłuszczowe, nie było znaczącej różnicy w utracie wagi między 2 grupami, ale każda z nich była skuteczna w osiąganiu utraty wagi. W badaniu, w którym otyli dorośli poddawani byli 12-tygodniowej diecie ketogenicznej, średnia utrata wagi wyniosła 14 kg. Badania zgłoszone w literaturze w ciągu ostatnich kilku dekad również spojrzał na innych potencjalnych korzyści terapeutycznych diety ketogenicznej, w tym w zarządzaniu cukrzycy, zespół policystycznych jajników, choroby neurologiczne, nowotwory, zapalenie i ryzyko sercowo-naczyniowe .
Jednak dieta ketogeniczna nie jest bez ryzyka. Diety ketogenetyczne były związane z nudnościami, wymiotami, odwodnieniem i hipoglikemią w krótkim okresie, podczas gdy długoterminowe efekty obejmują zaburzony metabolizm lipidów, stłuszczenie wątroby, hipoproteinemię, niedobór minerałów i kamicę nerkową. Ponadto, istnieje niewiele danych na temat długoterminowych zagrożeń związanych z utrzymaniem diety ketogenicznej w nieskończoność. Część z tego może wynikać z tego, jak trudne jest skuteczne utrzymanie mniej niż 20 g węglowodanów w dziennym spożyciu. Istnieje delikatna równowaga pomiędzy osiągnięciem stanu ketozy a rozwojem kwasicy ketonowej. Znacznie zmniejszone spożycie kalorii, choroba, laktacja i odwodnienie podczas diety ketogenicznej były związane z rozwojem kwasicy ketonowej. Pomimo popularności diety ketogenicznej, istnieje niewiele opisów przypadków, które podkreśliły potencjalne ryzyko kwasicy ketonowej, wskazując, że jest to albo rzadkie powikłanie, albo niedostatecznie rozpoznane. Jeden opis przypadku udokumentował ketozę niecukrzycową związaną z dietą Atkinsa i inną związaną z dietą ketogenną podczas laktacji. Istnieje wiele fizjologicznych mechanizmów kontrregulacyjnych, które chronią nas przed hipoglikemią na czczo lub w stanach głodu, co sprawia, że hipoglikemia jest rzadkim zjawiskiem u normalnych osób. Niewiele jest doniesień o przypadkach hipoglikemii po zastosowaniu diety ketogenicznej. W 1964 roku opublikowano serię przypadków obejmującą 8 dzieci z „ketotyczną hipoglikemią”, gdzie obraz kliniczny został odtworzony przez „karmienie niskokaloryczną dietą ketogenną”. Uważano, że podstawa patofizjologiczna jest związana z niepowodzeniem adaptacji do „spalania tłuszczu”. W jednym z raportów dotyczących dzieci leczonych z powodu padaczki dietą ketogenną, u około 28% stwierdzono hipoglikemię (definiowaną w tej populacji wiekowej jako stężenie glukozy w surowicy < 40 mg/dl), przy czym czynnikiem ryzyka był młodszy wiek. Hipoglikemia demaskująca insulinomę została opisana w przypadku 47-latka po przejściu na dietę ketogenną. U dorosłych, wykonalność stosowania diety ketogennej w leczeniu opornego stanu padaczkowego opisano w jednej retrospektywnej analizie 11 pacjentów. Oporny na leczenie stan padaczkowy ustąpił u 73% badanych. U trzech z 11 pacjentów wystąpiła hipoglikemia (określona przez stężenie glukozy w surowicy < 60 mg/dl). Inne działania niepożądane obejmowały kwasicę metaboliczną .
Szczególnym szczegółem u pacjenta przedstawionego w obecnym opisie przypadku jest brak typowych objawów hipoglikemii podczas prezentacji. To rodzi pytanie, czy dieta ketogeniczna wpłynęła na odpowiedź mózgu na hipoglikemię. Ważne prace opublikowane przez Cryera i współpracowników w ciągu ostatnich 50 lat opisały kontrregulacyjne odpowiedzi na hipoglikemię i zdefiniowały zespół niewydolności autonomicznej związanej z hipoglikemią (hypoglycemia-associated autonomic failure, HAAF) jako nieświadomość hipoglikemii, kiedy osoby nie dostrzegają neurogennych objawów ostrzegawczych hipoglikemii. Toczyły się dyskusje, z argumentami przemawiającymi za jednym lub drugim wyborem, czy taka reakcja jest adaptacyjna (może to chronić przed uszkodzeniem mózgu i zaburzeniami rytmu serca), czy maladaptacyjna (ze względu na niezdolność do rozpoznania i zapobiegania neuroglikopenicznym zagrożeniom dla osoby, takim jak upadki, drgawki lub utrata przytomności) . W odniesieniu do konkretnych skutków diety ketogenicznej na odpowiedzi kontrregulacyjne, ostatnie badanie na myszach wykazało, że było stępienie uwalniania glukagonu do hipoglikemii u myszy karmionych dietą ketogeniczną, sugerując mechanizm zwiększonego ryzyka hipoglikemii na tej diecie . Z drugiej strony stwierdzono, że dieta ketogenna chroni przed indukowanym hipoglikemią uszkodzeniem neuronów u zwierząt i ludzi. Może to wynikać z indukcji molekularnych mechanizmów adaptacyjnych, oprócz tłumienia odpowiedzi adrenergicznych na hipoglikemię, przy zachowaniu funkcji poznawczych. Niektóre z tych mechanizmów molekularnych obejmują stabilizację metabolizmu komórkowego poprzez zwiększenie mózgowego ATP i zmniejszenie pobudliwości neuronów. Łącząc to wszystko razem, podczas gdy dieta ketogeniczna może zwiększać ryzyko hipoglikemii, wydaje się, że istnieją pewne niejednoznaczne dane sugerujące, że ten wzór diety może stępić niektóre z kontrregulacyjnych odpowiedzi na hipoglikemię, a także może chronić przed szkodliwym wpływem hipoglikemii na mózg, zwłaszcza ostrej. Należy jednak przeprowadzić więcej długoterminowych badań w celu określenia przewlekłego wpływu hipoglikemii (gdy jest obecna) na fizjologię i funkcję mózgu.
Oprócz diety ketogenicznej, pacjentka omawiana w tym raporcie spożywała alkohol przed prezentacją z hipoglikemią. Hipoteza dotycząca tego, w jaki sposób spożycie alkoholu mogło pogorszyć jej hipoglikemię, może być oparta na fizjologicznym metabolizmie alkoholu. W normalnym metabolizmie alkoholu spożyty etanol jest utleniany do aldehydu octowego, a następnie do kwasu octowego przy udziale enzymu dehydrogenazy alkoholowej, a dinukleotyd nikotynamidowo-adeninowy (NAD+) jest redukowany do NADH. Wykazano, że zwiększony stosunek NADH/NAD+ hamuje glukoneogenezę wątrobową i zmniejsza wolną glukozę, utrwalając ketogenezę i hipoglikemię. Można wykorzystać informacje zawarte w tym raporcie, aby doradzać pacjentom stosującym dietę ketogenną, aby unikali spożywania alkoholu, ponieważ może to spowodować hipoglikemię.
.