Discussion
Glomus tumor are difficult to diagnose, particularly as they are often small, and situated deep in the fingertip. Wspólną cechą większości serii jest długi czas trwania objawów przed postawieniem prawidłowej diagnozy i podjęciem leczenia. W naszej grupie średnie opóźnienie w rozpoznaniu wynosiło 4 lata. W tym okresie pacjent odczuwa ból zarówno z powodu błędów w diagnozie, jak i faktu, że inne metody leczenia medycznego i chirurgicznego są bezużyteczne.
Większość pacjentów spędziła te lata na wizytach u wielu lekarzy i innych pracowników służby zdrowia bez ostatecznej diagnozy lub planu leczenia. Niektóre z różnych specjalności zaangażowanych w opiekę nad naszymi pacjentami, jak w większości serii, obejmowały opiekę podstawową, dermatologię, neurologię, reumatologię, neurochirurgię, ortopedię, a nawet alternatywne metody leczenia. Zalecane badania obejmowały badania elektrofizjologiczne, rezonans magnetyczny (MR) kręgosłupa szyjnego, tomografię komputerową kręgosłupa szyjnego i ręki, skany izotopowe kości itp. Niewłaściwe zalecane leczenie obejmowało między innymi: fizjoterapię, radioterapię, wstrzyknięcia kortyzonu, terapię rozszerzającą naczynia, uwolnienie kanału nadgarstka, odbarczenie nerwu łokciowego, laminektomię, sympatektomię, a nawet amputację; są one również częste w innych seriach.
W prezentowanej serii lokalizacja podpaznokciowa guza została stwierdzona w 89% przypadków. Zmiany podpaznokciowe, o których należy pamiętać podczas oceny tych pacjentów, obejmują łagodne guzy lite (glomus tumor, subungual exostosis, soft-tissue chondroma, keratoacanthoma, hemangioma i lobular capillary hemangioma), łagodne zmiany torbielowate (epidermal and mucoid cysts) oraz nowotwory złośliwe (squamous cell carcinoma i malignant melanoma). Diagnostyka różnicowa guza głośni, która wymaga rozważenia, obejmuje naczyniakomięsaka podpaznokciowego, hiperplastyczne ciałka Paciniana, znamiona niebieskie, zespół niebieskiego znamienia gumowego, spiradenoma ekrynowa, mięsak Kaposiego, zespół Maffucciego, nerwiaka i malformacje żylne.
Radiologicznie, guzy głośni pojawiają się jako erozja kości lub inwazja w zależności od miejsca powstania. Granica sklerotyczna jest obecna z powodu powoli powiększającej się masy. W prezentowanej serii, radiogramy 15 pacjentów wykazały zmiany w paliczku dystalnym, które wahały się od łagodnego wgłębienia do wysklepienia kory paliczka. Radiologiczne rozpoznania różnicowe obejmują torbiel naskórkową, enchondroma, przewlekłe zapalenie kości, sarkoidozę, raka przerzutowego, czerniaka podpaznokciowego i osteoid osteoma.
Scalloping of the distal phalanx of right ring finger (ten sam pacjent przedstawiony na rycinie 1)
Przepływ o dużej prędkości w naczyniach wewnątrzguzkowych powoduje, że zmiany te są hiperwaskularne w obrazowaniu color-Doppler, co jest specyficzne dla rozpoznania. Przy użyciu sond o wysokiej częstotliwości (15-MHz) USG może pomóc w dokładnym określeniu relacji guza z różnymi elementami aparatu paznokciowego i leżącej pod nim kości. W tej serii badanie USG wykonano selektywnie w 4 przypadkach w celu potwierdzenia rozpoznania i lokalizacji zmiany.
Cechy obrazowania MR uważane za diagnostyczne dla glomus tumor obejmują pośrednią lub niską intensywność sygnału na obrazach T1-zależnych, wyraźną hiperintensywność na obrazach T2-zależnych oraz silne wzmocnienie po wstrzyknięciu materiału kontrastowego na bazie gadolinu. Wykazano, że obrazowanie MR charakteryzuje się wysoką czułością, wykrywając 82% do 90% guzów chromochłonnych w obrębie dłoni. Jednak negatywne wyniki badań obrazowych nie wykluczają obecności guza o niewielkich rozmiarach, a w przypadku uzasadnionego podejrzenia klinicznego należy przystąpić do eksploracji chirurgicznej. Obrazowanie MR nie było wykonywane w żadnym przypadku w tej serii.
Leczenie guza glomus jest chirurgiczne. W różnych seriach, wskaźniki nawrotów wahały się od 12% do 33%. Ogólnie uważa się, że objawy, które nawracają w ciągu dni do tygodni po operacji mogą sugerować nieodpowiednie wycięcie; w przeciwieństwie do tego, objawy, gdy pojawiają się 2 do 3 lat po operacji mogą wskazywać na liczne guzy. Nie można pominąć możliwości, że przyczyną bólu może być pooperacyjny nerwiak. Nie mieliśmy żadnego przypadku z nawrotem objawów z wyjątkiem jednego, w którym nie znaleziono specyficznej zmiany histopatologicznie.
Podejście przezpaznokciowe do wycięcia guza glomus jest zwykle zalecane, ponieważ daje najlepszą ekspozycję, jeśli zmiana jest całkowicie podpaznokciowa. W prezentowanej serii, we wszystkich przypadkach zmian podpaznokciowych zastosowano podejście przezpaznokciowe. Sugerowano zastąpienie płytki paznokciowej w jej pierwotnej pozycji, aby zapobiec deformacjom paznokci. We wszystkich przypadkach wycięć przezpaznokciowych wymieniliśmy płytkę paznokciową i nie spotkaliśmy się z żadnym przypadkiem deformacji paznokci po zabiegu. Niektórzy autorzy stosowali metody boczne, tj. boczne podokostnowe i boczne podpaznokciowe. Główną wadą podejścia bocznego jest mniejszy stopień odsłonięcia łożyska paznokcia w zmianach podpaznokciowych, szczególnie w przypadku bardzo małych guzów. Vasisht i wsp. odnotowali odsetek nawrotów wynoszący 15,7% w swojej serii 19 pacjentów leczonych wycięciem przy użyciu bocznego podejścia podokostnowego.