DISCUSSION
Ta praca dodaje trzy nowe ustalenia do literatury dotyczącej upadków i równowagi w FM: 1. obiektywne wyniki równowagi, 2. subiektywne poczucie pewności równowagi i 3. częstotliwość upadków. Wszystkie były upośledzone w FM w porównaniu z dopasowanymi wiekowo zdrowymi kontrolami. Wszystkie pięć subkomponentów obiektywnego BESTestu było nieprawidłowych w FM i znacząco różniło się od kontroli, wskazując, że żaden pojedynczy komponent równowagi nie był odpowiedzialny za słabe całkowite wyniki równowagi. Wyniki te są zgodne z hipotezą, że FM wpływa na kilka podsystemów odpowiedzialnych za kontrolę postawy ciała. Co więcej, pacjenci byli świadomi swoich deficytów równowagi, co odzwierciedlało się w ich niskiej subiektywnej pewności równowagi. W tej próbie pacjentów z FM szczególnie uderzające były ich upośledzone granice stabilności do przodu i do tyłu, niestabilność podczas stosowania antycypacyjnych korekt postawy związanych z podnoszeniem się na palce lub na jedną stopę oraz niezdolność do utrzymania prędkości chodu podczas poznawczego rozproszenia uwagi.
Co więcej, warto zauważyć, że odchylenia standardowe dla równowagi u pacjentów z FM, mierzone za pomocą BESTestu (całkowite i składowe), były trzy do czterech razy większe niż u zdrowych osób z grupy kontrolnej, co sugeruje wysoki stopień zmienności w upośledzeniu równowagi w tej próbie FM. W oparciu o nasze dane, pacjenci z FM z współistniejącym bólem typu neuropatycznego mogą reprezentować taką podgrupę.
Zbadaliśmy również, czy całkowite wyniki FIQ lub poszczególne objawy FM korelowały z którymkolwiek z pięciu subkomponentów BESTestu. Co ciekawe, wszystkie indywidualne objawy FM były znacząco skorelowane z podkomponentem Granice Stabilności. Wskazuje to, że objawy zmęczenia, sztywności, bólu, snu, niepokoju i przygnębienia były związane z trudnościami w określeniu, jak daleko można się wychylić z pozycji siedzącej, dokładnym osiągnięciem pionowego ustawienia, utrzymaniem równowagi podczas stania z zamkniętymi oczami oraz sięganiem w bok lub do przodu z jednoczesnym utrzymaniem pięt na podłożu. Co ważne, nasze dane sugerują, że to konstelacja objawów FM, a nie sam ból, może być odpowiedzialna za słabą równowagę wykazaną w tym badaniu.
Znaczne spowolnienie chodu podczas dzielenia uwagi na drugorzędne zadanie poznawcze, takie jak arytmetyka umysłowa, jest uważane za reprezentację zwiększonych zasobów uwagi na równowagę i chód, które normalnie są automatycznie kontrolowane. Równowaga i stabilność posturalna podczas chodu wymaga większej uwagi przy rosnących ograniczeniach sprawności motorycznej wynikających z upośledzenia systemów sensorycznych, systemów mięśniowo-szkieletowych lub centralnego przetwarzania, które mogą być zaburzone przez FM. Zmniejszona zdolność uwagi spowodowana deficytami poznawczymi lub bólem może również skutkować spowolnieniem chodu podczas wykonywania zadań poznawczych, co wykazali nasi pacjenci z FM, ale nie osoby zdrowe. U pacjentów w podeszłym wieku, połączenie testu TUG (Timed-up-and-Go test) z zadaniem poznawczym, tak jak w naszym badaniu, wydłuża czas wykonania TUG, najdłużej u osób z historią wielokrotnych upadków (11). Zdolność do podwójnego przetwarzania zadań motorycznych i poznawczych jest lepsza u osób młodszych w porównaniu z osobami starszymi (20), co sugeruje, że zwiększona trudność w wykonywaniu podwójnego zadania chodzenia u pacjentów z FM może być podobna do tej, która występuje wraz ze starzeniem się.
Słabość, zmniejszona elastyczność i wysoki BMI mogą również przyczyniać się do słabej kontroli równowagi, ale to nie może prawdopodobnie wyjaśnić słabej równowagi u pacjentów z FM w tym badaniu. Kontrolowaliśmy wysoki BMI w naszej analizie i wszyscy pacjenci byli wystarczająco silni, aby chodzić niezależnie i mieli wystarczająco silne mięśnie kostek, aby stanąć na palcach lub piętach podczas trzymania się testera. Mieli wystarczającą elastyczność tułowia, aby pochylić się na boki w pozycji siedzącej, chociaż mieli niewielkie ograniczenia stabilności przy próbie pochylenia się do przodu i do tyłu, być może częściowo z powodu bólu osiowego obecnego u wszystkich pacjentów z FM. Zapalenie powięzi podeszwowej i zapalenie ścięgien kostek może dodatkowo upośledzać równowagę w tej populacji, ponieważ ból stóp spowodowany zapaleniem stawów jest jednym z największych czynników ryzyka upadków (21-23). Spodziewamy się, że w miarę starzenia się osób z FM ryzyko upadku będzie wzrastać jeszcze szybciej niż u osób bez FM. Jednak nasze dane nie wykazały korelacji między upadkami a wiekiem u pacjentów z FM, r =,04, p=,84.
Niedostateczna stabilność posturalna podczas chodu w badaniu BESTest jest zgodna z ostatnio zgłaszanymi zaburzeniami chodu u pacjentów z FM (24-26). Auvinet badał swobodny chód u 14 kobiet z FM w porównaniu z 14 osobami z grupy kontrolnej, dobranymi pod względem płci, wieku, wzrostu i masy ciała. Ich dane wskazują, że prędkość chodu była istotnie zmniejszona (P<0,001) w wyniku zmniejszenia długości kroku (P<0,001) i częstotliwości cyklu (P<0,001). W innym badaniu chodu-mat, Pierrynowski testował 22 kobiety z FM i 11 zdrowych osób z grupy kontrolnej (HC). W przeciwieństwie do Auvineta, dane te sugerują, że osoby z FM i HC chodzą z zewnętrznie podobnymi długościami, czasami i prędkościami kroków, kątami stawów i siłami reakcji podłoża. Pacjenci różnili się jednak od osób z grupy kontrolnej pod względem wzorców rekrutacji mięśni. W szczególności, pacjenci z FM preferencyjnie napędzali chód używając zginaczy stawu biodrowego zamiast zginaczy podeszwowych stawu skokowego. Graven-Nielsen ocenił spoczynkową, statyczną i dynamiczną odpowiedź aktywności mięśni na hipertoniczne wstrzyknięcie soli fizjologicznej do mięśnia vastus medialis za pomocą elektromiografii (EMG) i siły skurczu mięśnia piszczelowego przedniego u pacjentów z FM. W spoczynku, podczas eksperymentalnego bólu mięśniowego nie stwierdzono dowodów nadaktywności EMG, ale czas wytrzymałości skurczu był istotnie zmniejszony (p < 0,043). Ponadto, podczas dynamicznych skurczów, aktywność EMG wzrosła w mięśniu antagonistycznym do bolesnego mięśnia, co sugeruje funkcjonalną adaptację koordynacji mięśniowej w celu ograniczenia ruchów. Dane te potwierdzają tezę, że zadania związane z równowagą i chodem są bardzo zależne od somatosensorycznych sygnałów wejściowych z mięśni i mogą być zakłócane przez ból mięśni. Znaczenie treningu mięśniowego w poprawie równowagi zostało podkreślone w ostatnim 6-miesięcznym programie interwencji ruchowej, w którym odnotowano statystycznie istotną poprawę w czasie stania na jednej nodze w grupie ćwiczącej (27). Ponadto, 12-tygodniowy program ćwiczeń w wodzie w FM wykazał ostatnio, że ćwiczenia nie tylko poprawiły czas stania na jednej nodze na ślepo, ale po 4 miesiącach detreningu, wyniki spadły, powracając do poziomu wyjściowego (28).
Przyszłe badania będą musiały określić, czy FM jest związana z deficytami funkcji przedsionkowej, propriocepcji, orientacji przestrzenno-wzrokowej, siły mięśniowej, odruchów postawy, zaburzeń ortostatycznego ciśnienia krwi lub deficytów uwagi. Chociaż wykluczyliśmy pacjentów z zawrotami głowy, wcześniejszymi urazami głowy i diagnozą problemów przedsionkowych lub neuropatii obwodowej, możliwe jest, że deficyty w tych systemach były obecne. W tym badaniu nie mierzyliśmy ciśnienia krwi. W kilku badaniach udokumentowano zaburzenia otologiczne u pacjentów z FM, które mogą powodować nieprawidłową funkcję przedsionkową. U 15% pacjentów z FM stwierdzono odbiorczy ubytek słuchu, a (29) w innym badaniu najczęstszą dolegliwością były zawroty głowy, następnie szumy uszne, ubytek słuchu i zawroty głowy. Manewr Dix-Halpike był pozytywny dla rotacyjnych zawrotów głowy u 21% pacjentów, spójnych z obwodowym pozycyjnym zawrotem głowy, bez oznak ubytku przedsionkowego z testem kalorycznym (30). Potencjały słuchowe związane z wydarzeniami korowymi P300 (ERP’s) są również znacząco niższe w amplitudzie u pacjentów z FM niż w grupie kontrolnej. Po leczeniu sertraliną, amplitudy słuchowych potencjałów ERP P300 w grupie FM były prawie takie same jak w grupie kontrolnej. Postawiono hipotezę, że niższe amplitudy ERP w FM były wynikiem dysfunkcji poznawczych wyższego rzędu, i że może to być odwrócone przez leczenie sertraliną.
Słuchowe odpowiedzi pnia mózgu (ABR) również okazały się nieprawidłowe u 30-31% pacjentów z FM (31). W przeciwieństwie do potencjałów związanych ze zdarzeniem P 300, które mierzą świadomość dźwięku, nieprawidłowa odpowiedź pnia mózgu jest bardziej sugerująca neurofizjologiczny deficyt pnia mózgu. Zaburzoną funkcję pnia mózgu w FM potwierdzono również w badaniu z wykorzystaniem testów okulomotorycznych u 36 pacjentów z fibromialgią w porównaniu z 71 zdrowymi osobami z grupy kontrolnej. Sackadyczne ruchy gałek ocznych były nieprawidłowe u 42%, a płynne ruchy gałek ocznych były nieprawidłowe u 18. 9% pacjentów z FM (32). Pień mózgu jest ważnym miejscem nie tylko dla kontroli ruchów oczu i przetwarzania słuchowego, ale także dla integracji wielozmysłowej i obwodów synergii mięśniowej dla kontroli postawy (6;10;31).
Bieżące badanie jest ograniczone przez małą wielkość próby i brak normalnego rozkładu ustaleń w zdrowych pacjentach kontrolnych, którzy byli przechyleni w kierunku wyników idealnej równowagi. Niemniej jednak oczekuje się, że większa próba zwiększy moc badania i pozwoli na dalsze różnicowanie problemów z równowagą w FM od tych w zdrowych grupach kontrolnych. W przyszłych badaniach można rozważyć porównanie pacjentów z FM ze zdrowymi starszymi osobami z grupy kontrolnej. Projekt ten został opracowany przez Glassa i współpracowników, którzy wykazali, że pamięć i poznanie w FM były podobne do tych u osób wolnych od choroby, ale dopasowanych do zdrowych osób w wieku 20 lat (33). Uogólnienie wyników jest ograniczone przez próbę z opieki medycznej. Przekrojowy projekt tego badania ogranicza naszą zdolność do wnioskowania o związku przyczynowym między FM a zaburzeniami równowagi. Jednakże, wyniki te silnie wspierają tezę, że pacjenci z FM mają wiele obiektywnych problemów z równowagą, które są związane z upadkami.
Historia upadków przeprowadzona w tym badaniu jest potencjalnie ograniczona przez retrospektywną tendencyjność wspomnień. Badania uzupełniające powinny uwzględniać raportowanie upadków w czasie rzeczywistym, takie jak stosowanie dziennika elektronicznego lub rozmowy telefoniczne w celu uzyskania informacji o upadkach w każdym tygodniu. Zgłaszanie upadków powinno obejmować nie tylko „niezamierzone oparcie się o podłogę lub niższą powierzchnię, jak w tym badaniu”, ale także „upadki bliskie”, w których pacjenci łapią się mebli lub innych powierzchni po utracie równowagi. Należy również zebrać dane dotyczące okoliczności towarzyszących upadkowi.
Potrzebne są dalsze informacje na temat działań niepożądanych leków stosowanych w FM i ich potencjalnego udziału w upadkach i zaburzeniach równowagi, ponieważ wiadomo, że wiele leków zwiększa ryzyko upadku (21). Wiele leków stosowanych w celu uśmierzenia bólu, takich jak opiaty, środki rozluźniające mięśnie i antydepresyjne, może upośledzać równowagę (34), a 44-74% naszych pacjentów przyjmowało te leki. Przyszłe badania mogłyby przynajmniej wymagać, aby pacjenci byli na stabilnym schemacie leków przez minimalny okres czasu wymagany do fizjologicznego dostosowania się do leków. Nie rozróżnialiśmy nowych leków od leków o ustalonej skuteczności w tej próbie.
Podsumowując, równowaga jest zagrożona w FM w oparciu zarówno o obiektywne, jak i subiektywne dane. Konieczne są dalsze obiektywne badania w celu określenia względnego udziału neuronalnych i mięśniowych zaburzeń w stabilności postawy u pacjentów z FM. Wyniki te będą miały kluczowe znaczenie dla przyszłych ćwiczeń i interwencji zapobiegających upadkom, mających na celu zmniejszenie liczby upadków i poprawę równowagi u pacjentów z FM.
.