DISCUSSION
Dysphagia lusoria jest używana do opisania objawowego zewnętrznego ucisku przełyku z jakiejkolwiek anomalii naczyniowej łuku aorty, i została po raz pierwszy opisana przez Bayforda w 1787 roku, który wprowadził termin „arteria lusoria” (od lusus naturae).
Najczęstszą embriologiczną nieprawidłowością łuku aorty związaną z uciskiem przełyku i dysfagią lusoria jest nieprawidłowa prawa tętnica podobojczykowa, która występuje u 0,5%-1,8% populacji. RAA, z lub bez ALSC, jest drugą co do częstości przyczyną dysfagii lusoria.
Nasza pacjentka miała RAA typu II wg Edwardsa (RAA z ALSC) z lewym ligamentum arteriosum. Ten rzadki kompletny pierścień naczyniowy został dobrze opisany w literaturze medycznej i stanowi 39,5% wszystkich prawych łuków aorty. Jest on w dużej mierze bezobjawowy, przy czym u 75% pacjentów objawy występują głównie w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym. Uważa się, że dysphagia lusoria u dorosłych jest konsekwencją włóknistej transformacji tkanki łącznej okołotchawiczej i okołoprzełykowej oraz związanego z wiekiem procesu miażdżycowego. Obecność tętniaka ALSC lub uchyłka Kommerella może stanowić inną przyczynę objawów dysfagii u tych pacjentów.
W RAA typu II uchyłek Kommerella stanowi szeroką podstawę, z której startuje ALSC, a także oferuje proksymalne umocowanie do lewego więzadła tętniczego, które jest uważane za lewy boczny aspekt pierścienia naczyniowego.
W dorosłych, podział więzadła z przecięciem struktur śródpiersia pozwala naczyniom przyjąć mniej zwężający wzór, a chirurgiczny podział ALSC jest często unikany. Dokładna lokalizacja i przebieg ligamentum arteriosum nigdy nie zostały zobrazowane przez MRI we wcześniej opisanych przypadkach. Użyliśmy MRI, aby zademonstrować anatomię naczyniową śródpiersia i relacje pomiędzy nieprawidłowymi naczyniami śródpiersia, więzadłem tętniczym i pęczkiem tchawiczo-przełykowym u naszego pacjenta.
Dynamiczna ocena fazy połykania przełyku wykazała dwa główne miejsca impingementu wzdłuż przebiegu przełyku, górne miejsce było związane z za-przełykową częścią RAA, dolne miejsce było spowodowane lewostronnym uciskiem przez więzadło tętnicze.
Cine-MRI nie ujawnił poważnych zatrzymań wzdłuż przebiegu przełyku, ale nie można było docenić rozszerzenia środkowego odcinka przełyku piersiowego przechodzącego przez pierścień naczyniowy.
Te wyniki obrazowania wykazały dobrą korelację z łagodnymi-umiarkowanymi objawami dysfagii u naszego pacjenta (stopień 2 dysfagii).
Cine-MRI nie był wcześniej stosowany do oceny motoryki przełyku, a jego zdolność do wykazania miejsc ucisku przełyku wymaga oceny w szerzej zakrojonych badaniach. W tym przypadku cine-MRI był bardzo przydatny, zapewniając dobrą wizualizację struktur anatomicznych otaczających przełyk, które nie są widoczne w konwencjonalnych badaniach bariatrycznych.
Poprawna dieta pozwoliła na opanowanie objawów, a pacjentka miała spokojny 12-miesięczny okres obserwacji. Leczenie zachowawcze pacjenta nie pozwoliło na chirurgiczną korelację wyników MRI i to prawdopodobnie stanowi najważniejszą wadę naszego raportu.
Jednakże hipointensywny element w kształcie pasma, który zidentyfikowaliśmy na generowanej przez serce strzałkowej sekwencji skośnej MRI (rysunek (rysunek 3)3), odzwierciedla dokładną lokalizację i przebieg więzadła tętniczego, jak opisano w próbkach cadaveric, fotografiach procedur chirurgicznych oraz tabelach i rysunkach anatomicznych.
Badanie dorosłego pacjenta z dysfagią, oprócz wysokiego wskaźnika podejrzenia, obejmuje standardową radiografię klatki piersiowej, ezofagografię barytową, manometrię przełyku i endoskopię światłowodową przełyku. Przekrojowe techniki obrazowania (MDCT, cyfrowa angiografia subtrakcyjna, MRI i MRA) są wykorzystywane do zobrazowania pierścieni naczyniowych i nieprawidłowych naczyń w dysfagii lusoria.
Radiografia klatki piersiowej i przełyk barowy są często pierwszym podejściem u pacjentów z dysfagią. Jednakże, te metody obrazowania dostarczają tylko pośrednich wyników i ograniczonych danych. Ezofagografia barowa i endoskopia światłowodowa przełyku mogą wykazać zwężenie światła przełyku spowodowane zewnętrznym uciskiem przełyku z nienaruszoną błoną śluzową, wykluczając inne przyczyny dysfagii. Badanie manometryczne wykazuje niespecyficzne nieprawidłowości. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna dostarcza kompletnych i szczegółowych informacji na temat anatomii naczyń śródpiersia, jednak struktury pozanaczyniowe nie są uwidocznione. Angiografia MDCT jest uznaną techniką obrazowania diagnostycznego w ocenie wielu chorób naczyniowych klatki piersiowej i może uwidocznić zależności między nieprawidłowymi naczyniami a pęczkiem tchawiczo-przełykowym, ale więzadło tętnicze (ligamentum arteriosum) nie jest widoczne na obrazach TK.
Prawidłowe wykrycie struktur anatomicznych odpowiedzialnych za miejsca ucisku przełyku ma istotną przydatność kliniczną, a dobre uwidocznienie pełnego przebiegu więzadła tętniczego może być przydatne w planowaniu chirurgicznym jego podziału u chorych z bardziej nasilonymi objawami dysfagii.
Wierzymy, że MRI może stanowić uniwersalne narzędzie diagnostyczne do badania dysfagii lusorii, pozwalające uniknąć zarówno ekspozycji na promieniowanie, jak i stosowania paramagnetycznych i jodowanych dożylnych środków kontrastowych.