DISCUSSION
Hemoglobina płodowa, dziedziczna cecha u dorosłych accountingfor substantial phenotypic diversity of sickle cel celldisease; was estimated in both control subjects (HbAAand known HbSS patients in steady state for comparison.Średni poziom hemoglobiny F (HbF) oczekiwany w grupie kontrolnej HbAA ma wynosić <1,5%(11), a uzyskana w tym badaniu średnia 1,04 mieściła się w normie. We wcześniejszych badaniach uzyskano średni poziom hemoglobiny płodowej wynoszący 6,4±4,0% (12) i 7,4±3,6% (13), ale średnia HbF wynosząca 5,16 w tym badaniu jest nieco niższa niż obie wcześniejsze wartości. Jednakże średnia wartość HbF pacjentów uzyskana w tym badaniu jest zgodna z wcześniejszymi badaniami (14). Chociaż średnia HbF u kobiet wynosząca 4,99 była nieco wyższa niż u mężczyzn (4,71), nie było statystycznie istotnej różnicy (p = 0,773). Wynik ten może nie zgadzać się z wynikami analizy porównawczej krzywej przeżycia, która wykazała, że mężczyźni z HbSS mieli lepsze ogólne rokowanie niż kobiety (15). W innym badaniu lokalnym stwierdzono statystycznie wyższy poziom HbF u mężczyzn niż u kobiet. (13)
Anemia sierpowatokomórkowa (SCA) była pierwszym ludzkim zaburzeniem monogenowym, które zostało scharakteryzowane na poziomie molekularnym (16) i do tej pory nie zostało jeszcze poznane. Wynika ona z zastąpienia kwasu glutaminowego waliną w pozycji 6 łańcucha beta hemoglobiny. Objawy kliniczne SCD wynikają z tendencji hemoglobiny sierpowatej do polimeryzacji przy obniżonym napięciu tlenu i deformacji krwinek czerwonych do charakterystycznego, sztywnego kształtu sierpowatego. Takie nieelastyczne krwinki nie mogą skutecznie przechodzić przez mikrokrążenie, co prowadzi do niedokrwistości (z powodu zniszczenia krwinek czerwonych) i okresowego zamykania naczyń krwionośnych, powodującego uszkodzenie tkanek i ból (17). This watershed arisingfrom sickled haemoglobin is inhibited in patients withelevated HbF level.
Although all patients with SCA have exactly the samemolecular defect, there is considerable clinical variation,ranging from death in early childhood (18), to anormal life span with few complications(4) due to theinfluence of genetic modifiers of SCA like co-existenceof á -thalassemia (19). Dlatego też pacjenci z podwyższonym poziomem HbF często mają stosunkowo łagodny przebieg kliniczny (20), ponieważ HbF zmniejsza tendencję HbS do polimeryzacji w obrębie krwinki czerwonej. Zwraca to uwagę na potrzebę oznaczania HbF wraz z HbA2 w celu różnicowania HbSS, HbS-beta-talasemii i HbS-HPFH, a zatem oznaczanie HbA2 i HbF powinno przejść od działalności badawczej do rutynowego narzędzia w celu przeniesienia zarządzania SCA na poziom, na którym można łatwo przewidzieć przebieg kliniczny wśród innych w momencie rozpoznania.
Badania genetyczne ustaliły, że zwiększony poziom HbF może wynikać z rzadkich delecji w obrębie klastra betaglobiny lub z mutacji punktowych w promotorach genów gamma-globiny płodowej (hereditarypersistence of fetal haemoglobin, HPFH), jednakże,znane są dodatkowe loci zwiększające poziom HbF w życiu dorosłym, które zostały zidentyfikowane przy użyciu kombinacji analizy genomowej w obrębie dużego pokrewieństwa(21) oraz w obrębie par bliźniąt(22), co doprowadziło do zidentyfikowania dwóch loci cech ilościowych (QTL) o głównym wpływie na poziom hemoglobiny płodowej u dorosłych. Lettre i wsp.(23) wykazali, że znaczna część zmienności poziomu HbF i częstości występowania bolesnych kryzysów u pacjentów z SCA jest spowodowana przez pięć wspólnych polimorfizmów jednonukleotydowych (SNPs) w tych loci.Hydroksymocznik, lek farmakologiczny (produkowany i stosowany od 1994 roku), którego skuteczność została potwierdzona w dużym wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu z użyciem placebo, przeprowadzonym w Ameryce na 299 osobach, które wykazało, że lek ten znacząco zmniejszył nie tylko częstość i nasilenie bolesnych kryzysów, ale także częstość występowania ostrego zespołu piersiowego i konieczność transfuzji krwi(24). Chociaż hydroksyurea nie jest lekiem na chorobę sierpowatokrwinkową, to jednak powinna być obecnie oferowana naszym ciężko chorym pacjentom z SCA, ponieważ ryzyko wystąpienia ciężkich objawów choroby i wczesnego zgonu jest skorelowane ze stężeniem hemoglobiny płodowej (25). Lek ten będzie korzystny dla 21% pacjentów z SCA w tym badaniu, u których poziom %HbF spadł poniżej 2% i dla niektórych spośród 68,2% z %HbF w zakresie 2,1%- 10,0%.
Niezbędne jest zawsze szacowanie nie tylko poziomu HbF, ale także HbA2, aby móc jasno określić przebieg kliniczny każdego pacjenta z chorobą sierpowatokrwinkową. Kraje ubogie w zasoby powinny być wspierane w wyposażaniu swoich laboratoriów hemoglobinopatii, aby mogły mieć i swobodnie korzystać z urządzeń takich jak ogniskowanie izoelektryczne, wysokosprawna chromatografia cieczowa (HPLC) oraz immunodyfuzja radialna, które wyraźnie oddzielą i określą ilościowo wszystkie warianty hemoglobiny.
.