Discussion
W badaniu tym wykazano, że badane zmienne kliniczne i patologiczne nie były w stanie przewidzieć rokowania w SpSCC. Według naszej wiedzy, niniejsze badanie stanowi drugą co do wielkości serię przypadków w literaturze i ma najdłuższy dostępny czas obserwacji pacjentów z SpSCC. SpSCC jest stosunkowo rzadki, a w piśmiennictwie jest niewiele serii przypadków opisujących charakterystykę klinopatologiczną i wyniki leczenia.1-4
Nomenklatura SpSCC w obrębie głowy i szyi jest podzielona: guzy te zostały nazwane carcinosarcoma, pseudosarcoma i sarcomatoid squamous cell carcinoma.1 Wybraliśmy termin wariant wrzecionowatokomórkowy, ponieważ jest to nowotwór nabłonkowy z morfologicznym zróżnicowaniem w kierunku komórek wrzecionowatych lub sarkoidalnych. Zostało to potwierdzone przez Choi i wsp,5 którzy sprawdzili utratę heterozygotyczności w chromosomach, o których wiadomo, że są związane z SpSCC. Badacze ci stwierdzili 80% zgodność przy porównywaniu mutacji w obrębie tych 2 typów komórek, co doprowadziło ich do wniosku, że guzy te wywodzą się z jednej komórki, ale są na różnych etapach ewolucji zarówno na poziomie molekularnym, genetycznym, jak i morfologicznym. Gleason i wsp.6 ustalili również, że p63, czynnik transkrypcyjny występujący w komórkach macierzystych naskórka, jest aktywny w komórkach proliferujących pochodzących od pacjentów, u których rozpoznano SpSCC. Podobnie, Ansari i wsp.7 stwierdzili identyczne wzorce ekspresji białka p53 w 95% guzów, porównując komponenty wrzecionowate i nabłonkowe w obrębie guza. Dalsze dowody wskazują, że guzy te przerzutują w sposób charakterystyczny dla raka nabłonkowego.
Badania te wykazują również, że SpSCC ma dużą skłonność do nawrotów miejscowych, chociaż całkowite przeżycie jest podobne do konwencjonalnego SCC. Miejsca występowania tej choroby obejmują krtań, gardło oraz jamę ustną i nosową1 (w kolejności malejącej), a opisano przypadki guzów w zatoce szczękowej i tchawicy.8,9 U ponad połowy naszych pacjentów doszło do nawrotu choroby, przy czym 88% z nich nawróciło lokalnie. Miejscowy lub regionalny nawrót jest zgodny z innymi doniesieniami w literaturze. Ellis i Corio3 podali, że u 69% ich pacjentów doszło do nawrotu podczas okresu badania (długość obserwacji nie została podana).
W naszej serii całkowite przeżycie było podobne do przeżycia pacjentów z konwencjonalnym SCC, chociaż nie zaprojektowaliśmy kontrolowanego badania w celu sprawdzenia tej hipotezy. Nasze wskaźniki przeżycia są nieco lepsze niż te opisywane w literaturze dla SpSCC. Su i wsp.2 zidentyfikowali 18 pacjentów z SpSCC jamy ustnej i ustno-gardłowej i stwierdzili 3-letnie przeżycie całkowite wynoszące 27,5%. Odsetek nawrotów miejscowych i przerzutów odległych wynosił odpowiednio 73,3% i 33,3%. Różnice te są prawdopodobnie związane ze zmiennością stadium zaawansowania w momencie rozpoznania, heterogennością naszej grupy (włączenie pierwotnych guzów krtani poprawi przeżycie) oraz ewolucją paradygmatów leczenia w nowotworach głowy i szyi. Nie wydaje się, aby ci pacjenci byli leczeni adiuwantowo. Ellis i Corio3 podali, że całkowite przeżycie dla pacjentów z SpSCC jamy ustnej wynosi 31% (14/45). Średni czas przeżycia dla tych, którzy zmarli z powodu choroby wynosił mniej niż 2 lata. Ponownie, guzy jamy ustnej wydają się zachowywać bardziej agresywnie niż inne lokalizacje w tych badaniach.
Poprzednie grupy badały czynniki nowotworowe, takie jak głębokość guza i inwazja na otaczające tkanki w celu zidentyfikowania czynników ryzyka nawrotu i przeżycia. Leventon i Evans1 po zbadaniu 20 pacjentów z potwierdzonym patologicznie SpSCC stwierdzili, że bardziej inwazyjne guzy mają gorsze przeżycie całkowite. Guzy inwazyjne zostały zdefiniowane jako atakujące „mięśnie, mniejsze gruczoły ślinowe lub dodatkowe gruczoły oddechowe, lub kości”. Nie dokonaliśmy stratyfikacji według tej zmiennej, ale wydaje się, że ci pacjenci mieli głównie guzy T4 według opisu. Nasze badanie nie wykazało znaczących różnic w nawrotach lub przeżyciu w zależności od stadium T. Większość naszych guzów inwazyjnych znajdowała się w jamie ustnej, a w naszej kohorcie był to trend w kierunku gorszego rokowania bez osiągnięcia znaczenia.
W niektórych seriach obecność guza egzofitycznego była historycznie opisywana jako korzystny czynnik prognostyczny.1 W literaturze nie ma definicji guza egzofitycznego i może to być zarówno rozpoznanie kliniczne, jak i patologiczne. Iguchi i wsp.10 dokonali dalszego podziału, wiążąc guzy endofityczne z wyższym odsetkiem przerzutów węzłowych i gorszym przeżyciem.10 W tym badaniu nie stwierdziliśmy różnicy w przeżyciu w oparciu o obecność guza egzofitycznego (dane nie pokazane). Może to być spowodowane zmiennością definicji guza egzofitycznego lub ograniczoną wielkością próby.
W grupie 15 pacjentów z pierwotnym guzem krtani, 10 pacjentów było leczonych pierwotnym napromienianiem z lub bez chemioterapii i 5 pacjentów z chirurgią. Odnotowano 6 niepowodzeń leczenia w grupie napromieniania vs 1 w grupie chirurgicznej. Ponadto 4 z 6 pacjentów, którzy otrzymali napromienianie jako leczenie pierwotne, miało guzy głośni T1. W literaturze ugruntowany jest pogląd, że odsetek wyleczeń guzów głośni T1 i T2 leczonych radioterapią przekracza 80%.11 Chociaż nasze liczby były niewielkie, można wyciągnąć wniosek, że guzy te nie są tak wrażliwe na radioterapię i że operacja może być lepszym rozwiązaniem. Rzeczywiście, z 6 pacjentów, którzy rozwinęli nawrót w grupie promieniowania, 3 zostało uratowanych za pomocą chirurgii. Jest to podobne do doświadczeń Lewisa i wsp.4 z kliniki Mayo. Stwierdzili oni 18-procentowy odsetek nawrotów i 50-procentowy odsetek całkowitego przeżycia przy medianie obserwacji wynoszącej 6,4 roku u chorych leczonych chirurgicznie z powodu SpSCC krtani. Wszyscy ci pacjenci byli leczeni chirurgicznie jako metodą pierwotną.
W grupie ustno-gardłowej 4 pacjentów było leczonych chemioradioterapią, a 3 pacjentów było leczonych chirurgicznie. U trzech z 4 chorych leczonych chemioradioterapią doszło do nawrotu choroby i wszystkich uratowano za pomocą operacji. Nie odnotowano jednak różnic w przeżyciu całkowitym między tymi dwiema grupami. Nasze pierwsze spostrzeżenie jest takie, że liczba chorych na SpSCC ustnej części gardła jest stosunkowo niewielka. W naszym ośrodku pierwotnym leczeniem tych nowotworów jest chemioradioterapia, a rozpoznanie SpSCC stawiane jest na podstawie niewielkiej biopsji guza, bez pobierania całej próbki, co pozwala na popełnienie błędu pobrania próbki. W wielu badaniach podkreśla się konieczność seryjnego badania próbek tkanek, ponieważ zmiana ta może zostać pomylona z innymi nowotworami złośliwymi lub całkowicie pominąć komponent wrzecionowatokomórkowy.1,10
Drugą naszą obserwacją jest wysoki odsetek niepowodzeń w przypadku guzów jamy ustno-gardłowej leczonych chemioradioterapią. Chociaż wielkość próbki jest ponownie mała, 75% odsetek nawrotów jest wysoki, a wszyscy ci pacjenci mogli być uratowani przez operację, co było nieoczekiwane. Dalsze zrozumienie biologii guza SpSCC przyniosłoby więcej informacji na temat odpowiedniego leczenia tych pacjentów.
Ograniczenia tego badania obejmują brak grupy kontrolnej, aby dokonać porównań z konwencjonalnym SCC, chociaż nie było to głównym celem. Mogło również dojść do błędu selekcji, ponieważ jesteśmy ośrodkiem referencyjnym opieki trzeciorzędowej i wielu pacjentów mogło nie przejść innych metod leczenia przed przybyciem do naszego ośrodka.
.