PMC

Choroby układu mięśniowo-szkieletowego są jednym z najczęstszych powikłań u chorych na cukrzycę, a mimo to poświęca się im stosunkowo niewiele uwagi. Ciężkość i ryzyko powikłań mięśniowo-szkieletowych mogą nie być tak dobrze znane jak powikłania sercowo-naczyniowe, jednak związane z nimi dolegliwości z pewnością powodują zarówno fizyczne, jak i psychiczne szkody u osób z cukrzycą. Wśród różnych chorób układu mięśniowo-szkieletowego, ból barku jest jedną z najczęstszych dolegliwości. Ogólnie rzecz biorąc, charakteryzuje się on bólem i ograniczeniem zakresu ruchu jednego lub obu ramion. Ból barku jest nie tylko przyczyną obniżenia jakości życia, ale także prowadzi do upośledzenia codziennych czynności i może bezpośrednio lub pośrednio zaburzać kontrolę procesów metabolicznych.

Wcześniejsze doniesienia wskazują na większą częstość występowania (27,5%) schorzeń barku u pacjentów z cukrzycą w porównaniu z częstością 5,0% stwierdzaną u pacjentów ogólnomedycznych1. Dwa z najczęstszych schorzeń barku to zamrożony bark, znany również jako „adhezyjne zapalenie torebki stawowej” oraz choroba mankietu rotatorów. Zamrożony bark charakteryzuje się postępującym bólem, sztywnością, ograniczeniem czynnego i biernego zakresu ruchu stawów barkowych, zwłaszcza rotacji zewnętrznej, oraz bólem nocnym. Chociaż dokładne przyczyny powstawania zamrożonego barku są wciąż niezbadane, powszechnie uważa się, że do rozwoju zamrożonego barku dochodzi w wyniku zapalenia okołonaczyniowego i proliferacji fibroblastów, a następnie zwłóknienia torebki i przykurczu. Warto zaznaczyć, że pierwotnie zamrożony bark jest chorobą idiopatyczną, natomiast wtórnie zamrożony bark może być związany z wcześniejszym urazem barku, takim jak uszkodzenie mankietu rotatorów, uraz lub długotrwałe unieruchomienie. Klinicznie bark zamrożony rozpoznaje się na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Obecnie dostępne metody leczenia obejmują stosowanie środków przeciwbólowych, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub paracetamol i/lub śródstawowe wstrzyknięcia steroidów, które mogą być połączone z miejscowym znieczuleniem. Kluczowe znaczenie ma również zachęcanie do aktywności. Po zmniejszeniu objawów bólu i stanu zapalnego należy zachęcać do delikatnego rozciągania i ćwiczeń zwiększających zakres ruchu. W rzadkich przypadkach można rozważyć zabiegi chirurgiczne, takie jak manipulacja w znieczuleniu lub uwolnienie torebki pod kontrolą artroskopową.

Mufa rotatorów składa się z mięśnia nadgrzebieniowego, podłopatkowego, piersiowego mniejszego i podłopatkowego. Wywodzi się z łopatki i tworzy ścięgna, które obejmują głowę kości ramiennej. Mięsień rotatorów zapewnia ważną dynamiczną kontrolę ruchową oraz stabilność stawu ramiennego. Do znanych czynników ryzyka wystąpienia choroby mankietu rotatorów należą: podeszły wiek, nieprawidłowa budowa barku, uprawianie niektórych sportów oraz wykonywanie zawodów wymagających nadmiernej aktywności nad głową. Choroby mankietu rotatorów mogą przybierać różne formy, od prostego zapalenia do całkowitego rozerwania ścięgna, najczęściej obejmującego ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego. Objawy obejmują ból barku, zmniejszenie siły mięśniowej oraz szczególnie ograniczony czynny zakres ruchu. W diagnostyce klinicznej pomocne jest zebranie szczegółowego wywiadu oraz badanie fizykalne. Badania obrazowe, takie jak USG i rezonans magnetyczny, mogą potwierdzić diagnozę i dostarczyć dalszych informacji na temat ciężkości i zakresu choroby mankietu rotatorów. Konwencjonalne zdjęcie radiologiczne jest również pomocne w postawieniu bardziej zaawansowanej diagnozy różnicowej, a także w wykluczeniu nieprawidłowości kostnych i zwapnień ścięgien. Postępowanie w przypadku choroby mankietu rotatorów obejmuje stosowanie leków z grupy NLPZ, wstrzykiwanie steroidów oraz ćwiczenia rozciągające i wzmacniające bark. W ciężkich przypadkach, takich jak całkowite rozerwanie mankietu rotatorów, może być konieczna naprawa chirurgiczna.

Związek pomiędzy chorobą mankietu rotatorów a cukrzycą przyniósł niespójne wyniki. Aby zbadać wpływ cukrzycy na występowanie schorzeń mankietu rotatorów, przeanalizowaliśmy ogólnokrajowe dane pochodzące z National Health Insurance Research Database na Tajwanie2. Łącznie 498 678 uczestników, w tym 28 391 osób, u których w 2000 roku rozpoznano cukrzycę i 25 621 osób z hiperlipidemią, poddano obserwacji przez okres 11 lat. Wielowariantowe modele proporcjonalnych zagrożeń Coxa wykorzystano do zbadania wpływu: (i) cukrzycy; (ii) hiperlipidemii; (iii) cukrzycy z/bez stosowania insuliny; oraz (iv) hiperlipidemii z/bez stosowania statyn na rozwój chorób mankietu rotatorów. Stwierdziliśmy, że w okresie obserwacji u 26 664 pacjentów rozwinęły się choroby mankietu rotatorów z surowym współczynnikiem zagrożenia (HR) wynoszącym 2,11 dla pacjentów z cukrzycą w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy (95% przedział ufności 2,02-2,20, P < 0,0001). Surowy HR dla choroby mankietu rotatorów u pacjentów z hiperlipidemią w porównaniu z pacjentami bez hiperlipidemii wynosił 2,00 (95% CI 1,92-2,08, P < 0,0001). Wyniki wieloczynnikowej analizy proporcjonalnych zagrożeń Coxa wykazały, że oprócz starszego wieku i płci żeńskiej, zarówno cukrzyca, jak i hiperlipidemia zwiększały ryzyko chorób mankietu rotatorów (cukrzyca HR 1,47, 95% CI 1,41-1,54, P < 0,0001; hiperlipidemia HR 1,48, 95% CI 1,42-1,55, P < 0,0001). Stwierdziliśmy również, że podwyższone ryzyko nadal istniało u pacjentów z cukrzycą z/bez stosowania insuliny (cukrzyca z zastosowaniem insuliny HR 1,43, 95% CI 1,35-1,51, P < 0,0001; cukrzyca bez zastosowania insuliny HR 1,64, 95% CI 1,53-1,75, P < 0,0001). Nasze wyniki potwierdziły, że pacjenci z cukrzycą, niezależnie od stosowania insuliny, mieli większe ryzyko rozwoju chorób mankietu rotatorów. Nasze wyniki są zgodne z wcześniejszymi badaniami obrazowymi wykazującymi, że zmiany zwyrodnieniowe ścięgna mankietu rotatorów były częściej obserwowane w badaniu sonograficznym u pacjentów z cukrzycą niż u osób z grupy kontrolnej3.

Mechanizm, za pomocą którego cukrzyca wpływa na rozwój zamrożonego barku lub choroby mankietu rotatorów, nie został zidentyfikowany. Te dwie choroby mogą mieć te same mechanizmy związane z cukrzycą: (i) upośledzone mikrokrążenie; oraz (ii) nieenzymatyczne procesy glikozylacji (rysunek (rysunek1).1). W rzeczywistości, hiperglikemia jest związana z późniejszym tworzeniem nieenzymatycznych produktów glikozylacji, a następnie daje początek zaawansowanym produktom końcowym glikozylacji (AGEs). AGEs zwiększają wiązania krzyżowe w kolagenie, ścięgnach i więzadłach, czyniąc te struktury sztywniejszymi i słabszymi4. Ponadto AGEs oddziałują ze swoimi receptorami na powierzchni tenocytów i fibroblastów, indukując w ten sposób zmiany zapalne4. Niekorzystne środowisko mikronaczyniowe w wyniku hiperglikemii występuje również w okolicy stawu barkowego. Upośledzone krążenie prowadzi do niedotlenienia tkanek, nadprodukcji wolnych rodników, co ostatecznie prowadzi do potencjalnej apoptozy. Te zbiorowe uszkodzenia mogą prowadzić do destrukcji tkanki stawowej i nasilenia zmian zwyrodnieniowych.

W międzyczasie usieciowany kolagen gromadzący się w torebce stawowej barku prowadzi do sztywności stawu i przewlekłego procesu zapalnego w wyniku hiperglikemii, co może nasilać reakcję zapalną w maziówce. Ostatecznie, wyniki te przyczyniają się do zwłóknienia torebki stawowej stawu ramiennego. Mechanizm ten może tłumaczyć związek między zamrożonym barkiem a cukrzycą. Podobny mechanizm patogenetyczny występuje w ścięgnie mankietu rotatorów, czemu towarzyszy degradacja ścięgna, a także zaburzenia strukturalne i funkcjonalne. W wyniku działania AGEs dochodzi do osłabienia ścięgien, a zaburzone krążenie i reakcja zapalna powodują, że ścięgno mankietu rotatorów staje się podatne na urazy. W konsekwencji, zdegenerowane ścięgno mankietu rotatorów może łatwiej ulec zerwaniu.

Istnieje zgodna opinia, że słaba kontrola poziomu cukru we krwi i cukrzyca są związane z mikro- i makronaczyniowymi powikłaniami cukrzycy. Dotychczas nie odnotowano jednak istotnej korelacji hemoglobiny glikowanej z występowaniem zamrożonego barku. W badaniu przekrojowym Thomas i wsp.1 wykazali istotny związek między czasem trwania cukrzycy a występowaniem zamrożonego barku, ale nie było istotnych różnic w poziomie hemoglobiny glikowanej lub stosowaniu insuliny między pacjentami z cukrzycą z zamrożonym barkiem i bez niego. W obecnym badaniu2 jednym z ograniczeń był brak danych laboratoryjnych, dlatego nie można było przeprowadzić ilościowej analizy kontroli glikemii i choroby mankietu rotatorów. Jednak wykorzystując informacje o podawaniu (lub nie) insuliny, możliwe było określenie potencjalnego związku między złą kontrolą glikemii a częstością występowania choroby mankietu rotatorów w oparciu o założenie, że chorzy na cukrzycę ze złą kontrolą glikemii wymagają wstrzyknięć insuliny. Stwierdziliśmy jednak, że u chorych na cukrzycę ryzyko wystąpienia chorób mankietów rotatorów było wyższe niezależnie od tego, czy stosowano u nich insulinę, czy nie. Kwestia, czy poprawa kontroli glikemii może zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju choroby mankietu rotatorów, wymaga dalszych badań. Jednym z interesujących wyników tego badania było stwierdzenie, że stosowanie statyny wiązało się z mniejszym ryzykiem rozwoju choroby mankietu rotatorów u pacjentów z hiperlipidemią (hiperlipidemia z zastosowaniem statyny HR 1,16, hiperlipidemia bez zastosowania statyny HR 2,01)2. Niezbędne są dalsze badania w celu potwierdzenia mechanizmów leżących u podstaw tego efektu.

Przeciwzapalne działanie NLPZ lub wstrzyknięcie steroidu do stawu jest powszechnie stosowaną praktyką w celu uwolnienia bólu i stanu zapalnego w leczeniu zamrożonego barku i zapalenia ścięgna mięśnia rotatorów. Ponieważ udowodniono, że wiele leków przeciwcukrzycowych ma działanie przeciwzapalne i antyoksydacyjne5, można stwierdzić, że niektóre leki przeciwcukrzycowe, takie jak metformina, mogą być przydatne w zmniejszaniu dolegliwości stawu barkowego poprzez różne mechanizmy.

Podsumowując, dolegliwości stawu barkowego, takie jak zamrożony bark i zapalenie mankietu rotatorów, są powszechnie obserwowane u pacjentów z cukrzycą. Potencjalne mechanizmy obejmują upośledzenie mikrokrążenia i nieenzymatyczne procesy glikozylacji wokół tkanek stawu barkowego i błony maziowej. Chociaż zamrożony bark może być związany z czasem trwania cukrzycy, związek pomiędzy kontrolą metaboliczną a dwoma wyżej wymienionymi schorzeniami barku nie został jeszcze jednoznacznie wykazany. Konieczne są dalsze badania w celu sprawdzenia, czy stosowanie niektórych leków przeciwcukrzycowych i/lub poprawa kontroli glikemii mogłyby zapobiec lub przedłużyć postęp choroby mankietu rotatorów i zamrożonego barku u pacjentów z cukrzycą.