Ból jest powszechnym, ciągłym wyzwaniem opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych. Dane z Narodowego Wywiadu Zdrowia z lat 2010 – 2011 pokazują, że 16,9% mężczyzn i 20,7% kobiet doświadcza bólu przez większość dni lub codziennie w ciągu 3 miesięcy (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). Co więcej, uporczywy, intensywny ból może upośledzać zdrowie psychiczne i fizyczne jednostki (Herr & Arnstein, 2016). Brak jasnych, skutecznych metod leczenia bólu przyczynił się częściowo do rozwijającego się kryzysu nadużywania opioidów (Volkow & Collins, 2017). Właściwa ocena bólu jest niezbędnym pierwszym krokiem w leczeniu bólu (Centrum Csomay, 2017). Każda osoba z bólem, w tym osoby z zaburzeniami używania substancji, potrzebuje wysokiej jakości oceny i zarządzania bólem (Oliver, et al., 2012). Pojawiają się jednak dowody na to, że obecne inicjatywy promujące ocenę bólu w całym środowisku klinicznym nie rozwiązały problemu niedoleczonego bólu i mogą częściowo przyczyniać się do obecnego kryzysu opioidowego.
Jedną z takich inicjatyw jest deklaracja bólu jako „piątego znaku życia”. W 1995 roku, Dr. James Campbell zwrócił się do Amerykańskiego Towarzystwa Bólu (American Pain Society) z apelem, aby dostawcy usług medycznych traktowali ból jako „piąty znak życia” (P5VS) (American Pain Society, 1999), podkreślając istotną potrzebę poprawy opieki nad bólem (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Wkrótce potem, Veterans Health Administration (VHA) wprowadziła narodową strategię poprawy leczenia bólu (Veterans Health Administration, 2009), która obejmowała obowiązkowe badania przesiewowe bólu przy użyciu jednowymiarowej Numerycznej Skali Oceny (NRS). W dążeniu do poprawy opieki nad chorymi z bólem, pytania dotyczące bólu zostały również dodane do ankiet satysfakcji pacjentów. Inicjatywy te były ukierunkowane na poprawę opieki nad bólem w szerokim zakresie, aby objąć pacjentów zarówno z ostrym, jak i przewlekłym bólem.
Mimo pozytywnych intencji, inicjatywa P5VS okazała się niewystarczająca. Duża liczba dowodów wskazuje, że pomiar natężenia bólu za pomocą jednowymiarowych narzędzi, takich jak NRS, nie poprawił wyników leczenia bólu (Clark, i wsp., 2002, Wood, i wsp., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, i wsp., 2007, Lucas, i wsp., 2007, Frasco i wsp., 2005, Mularski i wsp., 2006). Na przykład, w dobrze przeprowadzonym badaniu zbadano skuteczność NRS jako narzędzia do badania bólu (Ballantyne & Sullivan, 2015). W badaniu tym stwierdzono, że jakość leczenia bólu pozostała niezmieniona po wdrożeniu inicjatywy. W innym badaniu badacze wykorzystali kwestionariusz Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS), aby zidentyfikować różne wymiary bólu pacjentów, które wpływają na ich wyniki w skali NRS (Clark, i in., 2002). Badacze zastosowali MAPS u pacjentów chorych na raka powracających do zdrowia po operacji i stwierdzili, że emocjonalne aspekty bólu, w tym lęk, obniżony nastrój i złość znacząco wpływają na wyniki NRS pacjentów. Autorzy doszli do wniosku, że wynik NRS nie powinien być stosowany w oderwaniu od innych wskaźników w celu określenia, czy konieczne jest dodatkowe leczenie przeciwbólowe. Pracownicy służby zdrowia powinni również oceniać i leczyć pooperacyjny niepokój psychiczny, jeśli występuje. Te i inne opublikowane dane wskazują, że wdrożenie P5VS nie zmieniło w sposób wymierny wyników leczenia bólu u pacjentów otrzymujących opiekę w warunkach ostrych, ambulatoryjnych i opieki długoterminowej w ciągu ostatnich 15 lat (Clark, i wsp., 2002, Wood, i wsp., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, i wsp., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
Umieszczenie pytań skoncentrowanych na bólu w ankietach satysfakcji pacjentów stanowi drugą inicjatywę mającą na celu poprawę wyników leczenia bólu, która mogła przynieść niezamierzone konsekwencje. W 1985 roku firma Press Ganey Associates stworzyła kwestionariusz do zbierania opinii pacjentów na temat jakości opieki, jaką otrzymali w przychodniach, na oddziałach szpitalnych i w gabinetach chirurgii ambulatoryjnej (Press Ganey, 2015). Ankiety te zyskały na popularności i były rozwijane, oceniane i rozpowszechniane w różnych środowiskach klinicznych. W 2002 roku Centers for Medicare and Medicaid Services opracowało ankietę Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS), która zadaje pacjentom pytania dotyczące środowiska szpitalnego, opieki otrzymanej od personelu medycznego oraz leczenia bólu (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey przekazuje dane zebrane z HCAHPS, co jest wymogiem Centers for Medicare and Medicaid w celu udokumentowania wszystkich wypisów pacjentów (Centers for Medicare and Medicaid Services). W wyniku ustawy o redukcji deficytu z 2005 roku, szpitale korzystające z systemu Inpatient Prospective Payment System (IPPS) również muszą składać dane HCAHPS, aby otrzymać pełną roczną aktualizację płatności IPPS (Centers for Medicare and Medicaid Services). Jeśli nie zgłoszą tych danych, uczestniczące szpitale mogą otrzymać aktualizację płatności zmniejszoną o dwa procent. W rezultacie, oceny w ankietach satysfakcji dotyczące bólu stały się powiązane z zachętami finansowymi dla szpitali. Ponadto, jeden z elementów ustawy Patient Protection and Affordable Care Act z 2010 r. powiązał stawki refundacji Medicare dla szpitali z ocenami satysfakcji pacjentów w ankietach; szpitale z niższymi ocenami satysfakcji pacjentów otrzymywały niższe stawki refundacji (Centers for Medicare and Medicaid Services). W istocie szpitale otrzymały zachętę finansową do zwiększenia ocen satysfakcji. Wstępne dowody (oparte w dużej mierze na badaniach jakościowych) wspierają ideę, że niektórzy świadczeniodawcy odczuwają presję na przepisywanie opioidów, aby zapewnić satysfakcję pacjenta z opieki nad bólem (Zgierska, i in., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, i in., 2017). Z kolei w jednym badaniu ilościowym nie stwierdzono związku między oceną satysfakcji pacjenta a podawaniem opioidów (Schwartz, et al., 2014).
Badania pokazują, że satysfakcja pacjenta z opieki nad pacjentem z bólem niekoniecznie odzwierciedla adekwatne leczenie bólu. Vila i wsp. (2005) ocenili jeden szpital, który wdrożył inicjatywę P5VS. Badacze mierzyli satysfakcję pacjentów z opieki nad chorymi z bólem oraz niepożądane reakcje polekowe (np. nadmierne nasycenie opioidami) po wdrożeniu tej inicjatywy. Badanie wykazało, że chociaż inicjatywa ta wiązała się ze wzrostem satysfakcji pacjentów, to doprowadziła również do wzrostu liczby niepożądanych reakcji polekowych związanych z opioidami. Wyniki te podkreślają niebezpieczeństwo wpływu badań satysfakcji pacjentów na decyzje dotyczące leczenia bólu.
Pomiar bólu za pomocą NRS i wdrożenie badań satysfakcji pacjentów dotyczących opieki nad chorymi z bólem w różnych środowiskach klinicznych nie rozwiązały problemu niedoleczonego bólu. Ze względu na obawy związane z nieodpowiednimi narzędziami do pomiaru bólu i potencjalnymi skutkami związanymi z opioidami, organizacja Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) napisała w kwietniu 2016 roku list do Joint Commission, w którym domagała się ponownej oceny jej standardów zarządzania bólem (Fiore, 2016). Podczas gdy zwolennicy PROP nakłaniali Joint Commission do ponownego zdefiniowania standardów wywołanych inicjatywą P5VS, zalecili również zniesienie stosowania ankiet satysfakcji pacjentów w procedurach refundacyjnych przez świadczeniodawców opieki zdrowotnej oraz Centers for Medicare and Medicaid services. Zwolennicy PROP uważają, że odpowiedzi pacjentów odzwierciedlające niezadowolenie z opieki nad pacjentami cierpiącymi z powodu bólu mogą wywierać dodatkową presję na świadczeniodawców, aby przepisywali opioidy w celu zapewnienia odpowiedniego zwrotu kosztów leczenia szpitalnego i uniknięcia oskarżeń o błędy w sztuce.
W świetle badań dokumentujących dramatyczny wzrost uzależnienia od opioidów i zgonów związanych z opioidami, delegaci na spotkaniu Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego (AMA) w 2016 roku głosowali za zaprzestaniem traktowania bólu jako piątego znaku witalnego, ponieważ uważają, że prawdopodobnie ta inicjatywa, wraz z innymi czynnikami, zaostrzyła kryzys opioidowy (Anson, 2016). Niewątpliwie wiele czynników przyczyniło się do kryzysu opioidowego, w tym agresywny marketing firm farmaceutycznych, zwiększona liczba recept wypisywanych przez świadczeniodawców, społeczna tolerancja stosowania opioidów do różnych celów oraz brak bezpiecznego, skutecznego leczenia bólu przewlekłego (Volkow, 2017, Volkow, 2014). Delegaci AMA nakreślili niezbędne kroki działań w celu zapewnienia odpowiedniego leczenia bólu w przypadku braku inicjatywy P5VS. Metody te obejmują poprawę środków oceny bólu oraz promowanie nieopioidowych metod leczenia bólu (Anson, 2016). Oświadczyli oni również, że polityka P5VS powinna zostać usunięta ze standardów zawodowych, a pytania dotyczące leczenia bólu powinny zostać wyeliminowane z ankiet satysfakcji pacjentów.
Aby skuteczniej oceniać ból, potrzebne jest podejście zespołu międzyprofesjonalnego z wykorzystaniem wielowymiarowych narzędzi oceny bólu. Zespół interprofesjonalny może wykorzystać te wielowymiarowe narzędzia do przeprowadzenia kompleksowej oceny w celu zmierzenia aspektów doświadczenia bólu (np. ból psychologiczny, duchowy i społeczno-emocjonalny; wpływ na codzienne funkcjonowanie) poza jego komponentem sensorycznym i ustalenia realistycznych celów, które są zgodne z potrzebami pacjentów (Arnstein & Herr, 2017). Takie podejście jest szczególnie odpowiednie dla pacjentów z bólem przewlekłym.
Jednym z przykładów wielowymiarowego kwestionariusza bólu stosowanego do pomiaru odpowiedzi pacjentów na terapię bólu pooperacyjnego jest Overall Benefit of Analgesic Score (OBAS). Lehmann i wsp. (2010) zmierzyli skuteczność OBAS, ankiety, która ocenia poziom bólu pacjentów i dystres związany z objawami opioidowymi, aby sprawdzić, jak wypada w porównaniu z jednowymiarową skalą dystresu związanego z objawami opioidowymi i zmodyfikowaną krótką formą Krótkiego inwentarza bólu. W badaniu tym stwierdzono, że stosowanie wielowymiarowej skali OBAS jest bardziej skuteczne w mierzeniu efektów leczenia niż dwie pozostałe miary. Autorzy stwierdzają, że skala natężenia bólu nie powinna być stosowana wyłącznie do pomiaru bólu pooperacyjnego. OBAS skutecznie monitoruje reakcje związane z opioidami, zapewniając jednocześnie, że pacjenci nie odczuwają wysokiego poziomu bólu, i może być szybko wypełniony, ponieważ składa się tylko z siedmiu pozycji.
W odpowiedzi na potrzebę bardziej kompleksowego podejścia do oceny bólu klinicyści z University of Utah opracowali narzędzie o nazwie Clinically Aligned Pain Assessment Tool (CAPA) (University of Utah Health, 2013). CAPA składa się z serii pytań, w których pacjenci są pytani w sposób oparty na dyskusji o to, w jakim stopniu ból wpływa na jakość ich życia. Klinicyści następnie dokumentują odpowiedzi i na podstawie tych danych określają odpowiednią interwencję. Donaldson & Chapman (2013) określił skuteczność tego narzędzia w badaniu, które obejmowało ponad 12 000 ocen bólu. Badani pacjenci i pielęgniarki preferowali CAPA w stosunku do NRS, a prawdopodobieństwo dokładnego określenia nasilenia bólu i skutecznego leczenia bólu wynosiło 81% w przypadku CAPA w porównaniu z 42% w przypadku NRS. Wyniki te sugerują, że zarówno personel szpitala, jak i pacjenci są bardziej zadowoleni z CAPA, a obszerne informacje uzyskane dzięki CAPA pozwalają klinicystom na bardziej efektywne leczenie bólu u pacjentów.
Opracowanie wiarygodnych i krótkich wielowymiarowych miar bólu może poprawić ocenę bólu przewlekłego w poradniach podstawowej i ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. PEG jest trzytematową skalą bólu, która ocenia natężenie bólu i zakłócenia w życiu codziennym. Badania wykazały, że ma ona wysoką rzetelność, poprawność konstrukcyjną i zdolność reagowania u pacjentów z bólem przewlekłym w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (Krebs, et al., 2009). Lorenz i wsp. (2009) sugerują, że PEG może być bardziej efektywnym narzędziem oceny bólu niż NRS, ponieważ może być łatwo stosowany w codziennej praktyce i dostarcza bardziej dogłębnych informacji o tym, jak ból wpływa na jakość życia.
W podsumowaniu, pojawia się coraz więcej dowodów na to, że obecne inicjatywy promujące ocenę bólu nie rozwiązały problemu niedoleczonego bólu i mogły przyczynić się, częściowo, do obecnego kryzysu opioidowego. Potrzebne jest zatem podejście zespołu interprofesjonalnego do wdrożenia wielowymiarowych narzędzi oceny bólu w praktyce klinicznej. Chociaż użycie bardziej kompleksowego kwestionariusza zajmie więcej czasu niż jednowymiarowa miara, podejście wielowymiarowe może pomóc zespołowi międzybranżowemu ustalić realistyczne cele, które są zgodne z potrzebami pacjentów (Arnstein & Herr, 2017). Aby wdrożyć te wielowymiarowe oceny bólu w ruchliwych praktykach klinicznych, pielęgniarki będą musiały odegrać główną rolę. Pielęgniarki mogą pracować nad zapewnieniem, że pacjenci wypełnią kwestionariusze przed wizytą. Pielęgniarki mogą również przejąć inicjatywę w wykorzystaniu nowych technologii w postaci tabletów, smartfonów i aplikacji mobilnych, aby ułatwić zbieranie danych na poziomie pacjenta w domu lub w poczekalni przed wizytą. Dalsze badania pielęgniarskie będą potrzebne w celu potwierdzenia wykonalności i ustalenia skuteczności międzyzawodowego podejścia do stosowania kwestionariuszy oceny wielowymiarowej wykorzystywanych w praktyce zdrowotnej do oceny bólu.
.