Co tydzień studenci profesora Iana Shriera (@McGillU) zadają pytania w ramach Massive Open Online Course (MOOC). Zwracamy się do naszego „panelu ekspertów światowych” o odpowiedzi, a wybrane odpowiedzi profilujemy na blogu BJSM.
W tym tygodniu pytanie: Jakie są możliwe przyczyny pojawienia się po raz pierwszy krwiomoczu u biegaczki, która doświadcza bólu brzucha podczas biegu?
Przedstawiony scenariusz zdarza się rzadko, a większość lekarzy sportowych widzi tylko kilka przypadków w swojej karierze. Hematuria jest przerażająca dla sportowca, dlatego większość z nich zgłasza się niezwłocznie po poradę.
Ważna jest historia, czas trwania, częstotliwość i rodzaj ćwiczeń. Duża ilość zjazdów prowokuje rozpad komórek w mięśniu czworogłowym z powodu ekscentrycznego obciążenia, a to może skutkować mioglobinurią. Stare buty o słabej amortyzacji mają mniejszą zdolność pochłaniania wstrząsów i mogą prowadzić do hemolizy przy uderzeniu stopą.
Leki przeciwzapalne mogą zmniejszać nerkowy przepływ krwi, a badania nad hiponatremią wykazały zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy. Wiemy jednak, że leki te są powszechnie stosowane przez biegaczy dystansowych i stosunkowo niewielu z nich cierpi z powodu poważnych powikłań.
W badaniu fizykalnym ogólny stan sportowca jest zazwyczaj dobry, o ile nie występuje rzadki przypadek rabdomiolizy. W sportach kolizyjnych może być obecna tkliwość boczków. W zdecydowanej większości przypadków diagnozą jest krwiomocz biegaczy, który początkowo został nazwany „krwiomoczem po 10 000 metrów” przez urologa Blacklocka w latach 70-tych. Jest ona spowodowana otarciami ściany pęcherza moczowego o kość trójdzielną, analogicznie do uderzenia jelita ślepego w jelicie. Jedynym koniecznym badaniem rutynowym jest proste badanie moczu w celu wykrycia krwinek czerwonych i odlewów oraz białka.
Pomimo, że większość przypadków to krwiomocz biegacza, lekarze nadal muszą zapewnić wykluczenie mniej powszechnych możliwości z diagnostyki różnicowej na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań:
- Kamica nerkowa lub moczowodowa powoduje ból. Stan ten jest rzadki u młodych sportowców, ale pierwszy epizod może wystąpić już w młodości. Szczegółowa analiza metaboliczna jest wymagana w przypadku zdiagnozowania tego schorzenia.
- Hemoliza stóp z pigmentem hemaglobiny powodująca czerwony mocz. Jest to częste, gdy używane są stare lub zużyte buty, a bieganie odbywa się na betonowej powierzchni.
- Infekcje dróg moczowych klasycznie objawiają się raczej dyzurią i częstomoczem niż silnym bólem brzucha. Hematuria jest rzadka w UTI.
- W przypadku kobiet uprawiających sport, krwawienie może w rzeczywistości pochodzić z dróg rodnych, tj. macicy lub szyjki macicy, ale jest zmieszane z moczem. Większość kobiet będzie w stanie rozróżnić te dwa źródła, ale w niektórych okolicznościach może być wymagane badanie miednicy w celu wyjaśnienia sprawy.
- Mioglobinuria z uszkodzonych mięśni może również zmienić kolor moczu i wyglądać podobnie do krwiomoczu. Występuje ona zwykle po nieprzyzwyczajonych ćwiczeniach ekscentrycznych i była pierwotnie określana jako „zespół skoku do przysiadu” w warunkach wojskowych. Stan ten może powodować rabdomiolizę i w razie podejrzenia wymaga pilnych badań.
- Nowotwory złośliwe w drogach nerkowych klasycznie objawiają się bezbolesnym krwiomoczem. Jest on rzadki u młodych ludzi, ale nie należy o nim zapominać.
- W powtarzających się przypadkach krwiomoczu cystoskopia może pomóc w identyfikacji miejsc krwawienia, ale zwykle są to tylko otarcia ściany pęcherza moczowego naprzeciwko trigonu.
Jeśli wywiad i stan fizyczny sugerują którekolwiek z poważniejszych rozpoznań różnicowych, uzasadnione są dalsze badania. Jedynym stanem, który wymaga pilnego zbadania, jest rabdomioliza, która przebiega zupełnie inaczej niż krwiomocz biegacza i wymaga przyjęcia do szpitala, ponieważ związana z nią hiperkaliemia może zagrażać życiu, a związany z nią ostry zespół przedziałów może zagrażać kończynom. Jeśli podejrzewa się rabdomiolizę, badania powinny obejmować morfologię krwi, CRP, kreatyninę, elektrolity oraz EKG (w celu poszukiwania szczytowych załamków T jako oznak hiperkaliemii). Thomas i Ibels w latach 80. podsumowali zalecenia dotyczące postępowania w rabdomiolizie, które nie zostały poprawione. Zalecają oni:
- A- agresywną wymianę płynów 4-11 litrów w ciągu pierwszych 24 godzin
- B- żywice jonowymienne rezonansu w celu skorygowania znacznej hiperkaliemii. W niektórych okolicznościach może być wymagana dializa
- C- badanie ciśnienia w przedziałach, jeśli istnieje podejrzenie ostrego zespołu przedziałów, oraz operacja dekompresyjna, jeśli jest wymagana.
Postępowanie w przypadku krwiomoczu u biegacza
W przypadku pierwszego epizodu, gdy wywiad i badanie przedmiotowe nie sugerują żadnego z rozpoznań różnicowych, lekarz powinien postępować z pacjentem jak w przypadku krwiomoczu u biegaczy, tj. otarcia ściany pęcherza moczowego. Poza podstawowymi badaniami wymienionymi powyżej, sportowiec powinien odpocząć od ćwiczeń do czasu ustąpienia krwiomoczu, a następnie wznowić ćwiczenia. Niektóre autorytety radzą sportowcowi, by ćwiczył z częściowo wypełnionym pęcherzem, w przekonaniu, że zmniejszy to kontakt pomiędzy trigonem a przeciwległą ścianą pęcherza. Praktycznie, może to być trudne do osiągnięcia! Sportowcom powinno się również doradzać, aby ograniczyli do minimum stosowanie NLPZ przed wyścigami i długimi treningami, szczególnie w upale. Jeśli występują nawracające epizody krwiomoczu związanego z wysiłkiem fizycznym, pacjent powinien zostać skierowany do lekarza zajmującego się nerkami lub urologa. Droga skierowania będzie zależała od obrazu klinicznego i dostępności usług na poziomie lokalnym lub regionalnym. Cystoskopia może być konieczna do identyfikacji źródła krwawienia
Podsumowując, krwiomocz u biegaczy jest rzadki, ale lekarze sportowi muszą wiedzieć, jak sobie z nim radzić. W większości przypadków przyczyna jest względnie łagodna, ale należy być świadomym sporadycznych poważnych przyczyn i kierować te osoby do szybkiego dalszego postępowania.
Inne lektury:
Thomas MA, Ibels LS. Rhabdomyolysis and acute renal failure. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.
Mercieri A. Exercise-induced hematuria. Up to date Oct 14 2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150§ionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Exercise-related hematuria. Findings in a group of marathon runners. JAMA 1979;241:391-392.
********
Dr Chris Milne jest lekarzem medycyny sportowej i ćwiczeń z siedzibą w Hamilton w Nowej Zelandii. Szczególnie interesuje się problemami nerkowymi i żołądkowymi związanymi z wysiłkiem fizycznym. Był lekarzem kilku drużyn olimpijskich NZ, i jest przewodniczącym Komisji Medycznej dla Narodowych Komitetów Olimpijskich Oceanii.
.