Przetoki karotokowo-jamiste

Przetoki karotokowo-jamiste (CCF) stanowią nieprawidłową komunikację pomiędzy krążeniem szyjnym a zatoką jamistą. Można je sklasyfikować jako bezpośrednie lub pośrednie, które są odrębnymi schorzeniami o różnej etiologii.

Epidemiologia

Bezpośrednie CCF są często wtórne do urazów i jako takie demograficznie odzwierciedlają dystrybucję urazów głowy, najczęściej widziane u młodych pacjentów płci męskiej. Prezentacja jest ostra i symptomy rozwijają się szybko.

W przeciwieństwie do tego, pośrednie CCF mają predylekcję do kobiet po menopauzie i początek symptomów jest często podstępny.

Inne stany, które predysponują do zwiększonego ryzyka, obejmują:

• zespół Ehlersa-Danlosa
• dysplazję włóknisto-mięśniową

Prezentacja kliniczna

• pulsujący wytrzeszcz oczu: ~75% 3
• chemosis and subconjunctival hemorrhage
• proptosis
• progressive visual loss: 25-32% 3
• pulsujący szum w uszach (zwykle obiektywny)
• podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
• krwotok podpajęczynówkowy, krwotok śródmózgowy, otorrhagia, epistaxis: ~5% 3
• porażenia nerwów czaszkowych (III, IV, Vc, VI)5

Patologia

Klasyfikacja

Przetoki karotokowo-jamiste mogą być klasyfikowane według różnych cech:

1. przepływ: high flow vs low flow
2. etiology: spontaneous vs traumatic
3. vascular anatomy

Wśród nich anatomia naczyniowa jest najczęściej używana i najszerzej dzieli przetoki karotokowo-jamiste na dwa główne typy:

• direct: bezpośrednia komunikacja między wewnątrzjamistą ICA a zatoką jamistą
• pośrednia: komunikacja istnieje poprzez gałęzie krążenia szyjnego (ICA lub ECA)

Klasyfikacja Barrowa przetok karotokowo-jamistych dalej charakteryzuje przetoki według cech angiograficznych:

• typ A: bezpośrednie połączenie między wewnątrzjamistą tętnicą szyjną wewnętrzną a zatoką jamistą
• typ B: dural shunt between intracavernous branches of the internal carotid and cavernous sinus
• typ C: dural shunts between meningeal branches of the external carotid artery and cavernous sinus
• typ D: typ B + typ C

Patofizjologia

Przetoka bezpośrednia (Barrow typ A)

Przetoka bezpośrednia jest spowodowana bezpośrednią komunikacją między wewnątrzjamistą tętnicą szyjną wewnętrzną a otaczającą ją zatoką jamistą. Istnieje wiele przyczyn, jednak pęknięcie tętniaka i uraz są zdecydowanie najczęstsze:

• pęknięty tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej
• trauma (w tym operacja/angiografia)
• inne przyczyny obejmują
  .
  • zespoły niedoboru kolagenu
  • dysplazję włóknisto-mięśniową
  • dyssekcję tętnic

pośrednie (typy Barrowa B, C, D)

Przetoki pośrednie są spowodowane komunikacją przez wiele gałęzi między tętnicami szyjnymi wewnętrznymi i/lub zewnętrznymi a zatoką jamistą. Najczęstsze są typu C, z oponowymi gałęziami zewnętrznej szyjnej tworzącej przetokę 3.

Postuluje się, że występują one wtórnie do zakrzepicy zatoki jamistej z rewaskularyzacją i dlatego są podobne do duralnych przetok tętniczo-żylnych w innych miejscach. Innymi czynnikami predysponującymi wydają się być ciąża, zabiegi chirurgiczne w tym regionie i zapalenie zatok 3.

Cechy radiograficzne

TK

Angiografia TK jest nieinwazyjną metodą obrazowania z wyboru w ocenie podejrzenia przetoki karotokowo-jamistej 9. Cechy charakterystyczne obejmują

• przekrwienie oczodołu
  • proptozę/wytrzeszcz
  • retrobulbar fat stranding/edema
  • enlargement of extraocular muscles
• venous engorgement and enhancement 10
  • enlargement superior ofhthalmic żyła
  • bulging cavernous sinus
  • asymetryczne wzmocnienie zatoki jamistej z tłumieniem podobnym do tłumienia tętnicy szyjnej wewnętrznej i wyższym od tłumienia zatoki poprzecznej
• dehiscent internal carotid artery (for direct type fistulas): snowman appearance of fistula tract involving the feeding carotid artery and draining venous pouch 10
• intracranial hemorrhage from a ruptured cortical vein

Angiografia (DSA)

Catheter-based digital subtraction angiography is the gold standard imaging technique due to its superior spatial and temporal resolution.

• rapid shunting od tętnicy szyjnej wewnętrznej do zatoki jamistej
• powiększone drenujące żyły
• retrograde przepływu z zatoki jamistej, najczęściej do żył okulistycznych

Ultrasound

• zwężone żyły okulistyczne mogą być widoczne w badaniu dopplerowskim

Leczenie i rokowanie

Historia naturalna przetok karotokowo-jamistych jest bardzo zróżnicowana, od samoistnego zamknięcia do szybko postępujących objawów. W związku z tym leczenie jest podobnie zróżnicowane, począwszy od zachowawczego, wyczekującego postępowania po nagłą interwencję wewnątrznaczyniową lub chirurgiczną.

Postępowanie zachowawcze

Ponieważ część przetok karotokowo-jamistych o niskim przepływie zamyka się samoistnie, wstępne zachowawcze leczenie objawów ocznych jest często stosowane jako pierwsze, pod warunkiem, że nie występują cechy wysokiego ryzyka (np. tętniaki naczyń doprowadzających) lub poważne powikłania oczne lub wewnątrzczaszkowe 6.

Terapia uciskowa szyjki

Oprócz środków zachowawczych, kompresja szyjno-jamista (na poziomie opuszki szyjki) może być przydatna w leczeniu przetok pośrednich, prowadząc do ich zamknięcia nawet w 30% przypadków, prawdopodobnie z powodu postępującej zakrzepicy spowodowanej okresowym zastojem krwi w sąsiedztwie istniejącego skrzepu. Z kolei w przypadku przetok bezpośrednich jest ona skuteczna tylko w 17% przypadków, prawdopodobnie z powodu większego przepływu przez większy ubytek 3. Ważne jest, aby przed rozpoczęciem ucisku wykluczyć chorobę miażdżycową w obrębie rozwidlenia tętnic szyjnych 6. Pacjenci są instruowani, aby uciskać opuszkę tętnicy szyjnej przez 10 sekund cztery do sześciu razy na godzinę 6. Ucisk powinien być wykonywany ręką kontralateralną, aby w przypadku wystąpienia objawowego niedokrwienia półkulowego przejściowe porażenie spowodowało zaprzestanie ucisku.

Zabieg wewnątrznaczyniowy

Zabieg wewnątrznaczyniowy jest głównym sposobem leczenia pacjentów, u których zawiodło lub nie można zastosować leczenia zachowawczego i terapii uciskowej 6.

Dostępne są dwa główne podejścia, w zależności od anatomii przetoki: embolizacja przeztętnicza lub embolizacja przezżylna.

Przetoki bezpośrednie

Terapia przetok bezpośrednich wymaga okluzji rozdarcia w tętnicy szyjnej wewnętrznej. Można to osiągnąć na różne sposoby 6:

• transarterialny stent pokryty flow-.7
• przez tętnicę szyjną wewnętrzną
• przez tętnicę szyjną wewnętrzną
• przez tętnicę szyjną wewnętrzną
• przez tętnicę szyjną wewnętrzną
• przez tętnicę szyjną wewnętrzną
• przez tętnicę szyjną wewnętrzną zatokę jamistą
• tętnicza okluzja tętnicy szyjnej wewnętrznej

Pośrednie przetoki

Pośrednie przetoki wymagają albo przeztętniczej okluzji zasilających gałęzi tętniczych i/lub przezżylnej okluzji zatoki jamistej 6. Przezżylny dostęp może być trudny i może wymagać dostępu przez żyłę okulistyczną górną (czasami z pomocą chirurgicznej ekspozycji), żyłę okulistyczną dolną, boczny splot skrzydłowy, zatokę petrosal superior 6. Niekiedy w leczeniu przetok pośrednich można zastosować stenty dzielące przepływ, jeśli nie są dostępne inne drogi przeztętnicze lub przezżylne 8.

Chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne jest zdegradowane w większości instytucji do przypadków, w których leczenie wewnątrznaczyniowe jest nieskuteczne lub niemożliwe. Leczenie może obejmować podwiązanie lub uwięzienie zajętych segmentów tętnicy. 3

Powikłania

Samoistny krwotok może być krwotokiem podpajęczynówkowym, krwotokiem śródmózgowym lub krwotokiem pozaczaszkowym (np. krwotok z nosa lub otorrhagia).

Powikłania oczne są również częste i często stanowią jeden z czynników decydujących o podjęciu leczenia.