Dlaczego uważasz, że tak trudno jest ustalić definicję i kryteria sepsy?
Sepsa jest powszechnym i śmiertelnym zespołem, ale nie ma jednego pola wyboru lub objawu pacjenta, który identyfikuje go jako mającego sepsę lub nie. Sepsa jest połączeniem podejrzanej infekcji, która jest przyczynowo związana z zagrażającą życiu dysfunkcją narządów. Pacjenci mogą manifestować dysfunkcję tych narządów na wiele sposobów, czy jest to zmieniony stan psychiczny, czy trudności w oddychaniu, czy niskie ciśnienie krwi, czy też wszystko to razem, w wyniku czego klinicyści mogą spotkać pacjenta z sepsą, ale różnią się zarówno w tym, jak szybko ją rozpoznają, jak i w tym, czy w ogóle nazywają go septykiem, czy nie. To właśnie skłoniło grupę zadaniową do zebrania się i opracowania prostszych kryteriów, które pomogłyby klinicystom w tym zadaniu.
Jednym z parametrów qSOFA jest częstość oddechów, która jako parametr życiowy cieszy się złą sławą, ponieważ jest mierzona i dokumentowana niedokładnie. Jaki to ma wpływ na dane qSOFA, jeśli w ogóle?
W przypadku każdego parametru życiowego, który jest rejestrowany przez pielęgniarki lub klinicystów przy łóżku pacjenta, mogą istnieć takie, które są dokładniejsze od innych. Nasze podejście do analizy danych z elektronicznej dokumentacji medycznej, a następnie tworzenie modeli regresji w celu opracowania qSOFA, opracowaliśmy wykorzystując dane z dokumentacji. Rozumiemy, że istnieją pewne problemy z wewnętrzną ważnością, tj. dokładnością lub wiarygodnością tych pomiarów, ale staraliśmy się zrównoważyć je z tym, co nazywamy uogólnialnością, co oznacza, że użyliśmy danych od wszystkich pacjentów z 14 ośrodków do uzyskania wyniku, a następnie zwalidowaliśmy go na milionach pacjentów w ponad stu szpitalach.
Więc te szpitale włączają szpitale, które mają dużą dokładność danych i niektóre, które nie mają, i to, miejmy nadzieję, równoważy się w końcu.
Jakiekolwiek komentarze na temat dwóch badań sepsy z JAMA styczeń 2017, a mianowicie australijskiego badania wykazującego, że SOFA był lepszy niż qSOFA dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej u pacjentów OIT, a także europejskiego badania wykazującego, że qSOFA był lepszy niż SIRS i ciężka sepsa w przewidywaniu śmiertelności wewnątrzszpitalnej?
Byliśmy bardzo zachęceni przez niezależne grupy z grupy zadaniowej patrzące na podobne pytania badawcze. Tak więc praca z Australii dotycząca pacjentów oddziałów intensywnej terapii wykazała bardzo podobne wyniki do tych, które znaleźliśmy w naszych amerykańskich i europejskich danych, a mianowicie, że SOFA wydawał się mieć większą ważność predykcyjną w połączeniu z podejrzeniem infekcji niż inne wyniki. Było to całkowicie zgodne z naszymi wynikami.
W artykule jest dość jasne, że qSOFA został pierwotnie opracowany dla pacjentów, u których już podejrzewa się infekcję, ale wydaje się, że klinicznie został źle zastosowany jako narzędzie przesiewowe dla sepsy. Czy masz jakieś przemyślenia na ten temat lub inne przykłady, o których wiesz, że qSOFA jest stosowany nieprawidłowo?
Podnosisz naprawdę ważne pytanie, które brzmi: jak przedstawiają się pacjenci z sepsą? Niektórzy z nich mogą mieć zarówno dysfunkcję narządów jak i infekcję w tym samym czasie, lub jedna część dysfunkcji narządów może być obecna zanim klinicysta zacznie podejrzewać infekcję. Nie zawsze jest to jedno lub drugie. Kiedy podchodziliśmy do analizy danych, używaliśmy osób, które miały już antybiotyki i posiew płynu ustrojowego oraz podejrzewały infekcję, a następnie pytaliśmy, jakie inne dodatkowe dostępne dane pozwoliłyby zidentyfikować tego pacjenta jako prawdopodobnego septyka lub nie? Zastosowanie tego w rzeczywistej praktyce może być inne, ponieważ różni ludzie prezentują się w różny sposób.
Myślę, że jako narzędzie przesiewowe sugerowałoby to, że patrzysz na okno, w którym zespół kliniczny nie podejrzewał jeszcze infekcji, że myślę, że jakikolwiek wynik, czy to qSOFA, czy inne, jest mało prawdopodobne, aby w pełni uchwycić i odróżnić tych pacjentów. Wstępne rozpoznanie zakażenia jest subiektywną decyzją lekarza, o czym informuje IDSA, z różnymi objawami, z których wiele nie może być obiektywnie zmierzonych, ale są raczej subiektywnie mierzone przez pacjenta. Więc nie bylibyśmy zaskoczeni, gdyby coś tak prostego jak qSOFA słabo identyfikowało infekcję lub nie.
Czy możesz mi powiedzieć o swoich innych badaniach?
Ogólnie, nasz program badawczy ma na celu znalezienie sposobów na wcześniejsze leczenie pacjentów z sepsą. Obejmuje to zarówno ich identyfikację, jak i badanie różnych metod leczenia, gdy są w karetce, zanim trafią do szpitala.
Więc jeśli pacjent jest podejrzewany o sepsę, pytanie dla dostawcy usług przedszpitalnych brzmi, co teraz? Jest kilka rzeczy, które można przetestować. Jedną z nich może być bezpośrednie podawanie czegoś w rodzaju płynów dożylnych, ale także powiadamianie szpitala o pacjencie, który wkrótce przybędzie. Tak więc, dzięki finansowaniu przez Uniwersytet w Pittsburghu, pracujemy nad stworzeniem aplikacji Think Sepsis App, która wykorzystuje te elementy qSOFA i inne wyniki, i jest w stanie bezpiecznie powiadomić szpital, że są w drodze. Mamy nadzieję, że w przyszłych badaniach aplikacja taka jak ta może skrócić czas oczekiwania na antybiotyki i terapię w szpitalu.
Czyli coś w rodzaju systemów aktywacji już dobrze działających w przypadku ataku serca i udaru?
Dokładnie. Zaawansowane powiadamianie w ostrych chorobach sercowo-naczyniowych wyprzedza o dekadę to, na czym jesteśmy teraz w przypadku zespołów sepsy.