(Illustration by KHN)
Kubeczki z moczem podróżują pocztą ekspresową do laboratorium Comprehensive Pain Specialists w parku przemysłowym w Brentwood, Tenn., niedaleko od Nashville. Większość dni przynosi ponad 700 małych zapieczętowanych kubeczków z klinik z 10 stanów, zawiniętych w czerwone worki na odpady. Sieć leczy około 48,000 ludzi każdego miesiąca, i wielu z nich będzie testowanych na obecność narkotyków.
Uwielbiani laboranci są zajęci wewnątrz jaskiniowego obiektu, przesuwając mniejsze próbki moczu do probówek. Najpierw przeprowadzane są testy na obecność opiatów, które zostały przepisane pacjentom przez lekarzy CPS. Drugi zestaw identyfikuje w moczu szeroką gamę narkotyków, zarówno legalnych, jak i nielegalnych. Zlecenia lekarzy są wyświetlane na ekranach komputerów i śledzone przez elektroniczną dokumentację medyczną. Wyniki testów wracają do klinik w ciągu czterech do pięciu dni. Mocz jest przechowywany przez miesiąc w ogromnej lodówce.
Wysokiej jakości surowiec z laboratorium testowego stał się płynnym złotem dla lekarzy, którzy są właścicielami Comprehensive Pain Specialists. Ten proces testowania, napędzany przez epidemię uzależnienia od środków przeciwbólowych, generuje zyski w całej sieci 54 klinik, będących własnością lekarzy, największej praktyki leczenia bólu w południowo-wschodniej części kraju. Medicare zapłaciło firmie co najmniej 11 milionów dolarów za testy moczu i pokrewne w 2014 roku, kiedy to pięciu jej specjalistów znalazło się w krajowej czołówce wystawców rachunków. Jedna pielęgniarka w klinice firmy w Cleveland, Tenn., pojedynczo wygenerowała $1,1 miliona w rachunkach Medicare za testy moczu w tym roku, zgodnie z zapisami Medicare.
Dr Peter Kroll, jeden z założycieli CPS i jej dyrektor medyczny, rozliczył Medicare $1,8 miliona za te testy narkotykowe w 2015 roku. Powiedział, że kosztowne testy są medycznie uzasadnione, aby monitorować pacjentów na tabletkach przeciwbólowych przed ryzykiem uzależnienia lub nawet sprzedaży tabletek na czarnym rynku. „Muszę wiedzieć, że lek jest bezpieczny i że go bierzesz”, powiedział Kroll, 46, w wywiadzie. Kroll powiedział, że kilka stanów, w których CPS jest aktywny, ma wysokie wskaźniki używania opioidów, co wymaga więcej testów moczu.
Kaiser Health News, z pomocą naukowców z Mayo Clinic, przeanalizował dostępne dane rozliczeniowe z Medicare i prywatnych ubezpieczeń rozliczających się w całym kraju, i odkrył, że wydatki na ekrany moczu i powiązane testy genetyczne wzrosły czterokrotnie od 2011 do 2014 roku do szacunkowej kwoty 8,5 miliarda dolarów rocznie — więcej niż cały budżet Agencji Ochrony Środowiska. Rząd federalny zapłacił dostawcom więcej za przeprowadzenie testów narkotykowych moczu w 2014 roku niż wydał na cztery najbardziej zalecane badania przesiewowe raka łącznie.
Ale nie ma praktycznie żadnych krajowych standardów dotyczących tego, kto zostaje przetestowany, dla jakich leków i jak często. Medicare wydało dziesiątki milionów dolarów na testy wykrywające narkotyki, które przedstawiały minimalne zagrożenie nadużyciami dla większości pacjentów, zgodnie z argumentami przedstawionymi przez prawników rządowych w sprawach sądowych, które kwestionują stałe nakazy testowania pacjentów na narkotyki. Płatności wzrosły za testy moczu na obecność narkotyków ulicznych, takich jak kokaina, PCP i ecstasy, które rzadko były wykrywane w testach przeprowadzanych na pacjentach cierpiących na ból. W rzeczywistości, rejestry sądowe pokazują, że niektóre z tych testów pokazały się pozytywne tylko 1 procent czasu.
Testy moczu stały się szczególnie lukratywne dla lekarzy, którzy prowadzą własne laboratoria. W 2014 i 2015 roku, Medicare zapłacił 1 milion dolarów lub więcej za testy związane z lekami rozliczane przez pracowników służby zdrowia w ponad 50 praktykach zarządzania bólem w całych Stanach Zjednoczonych. W kilkunastu praktykach, rachunki Medicare były dwukrotnie wyższe.
Trzydziestu jeden lekarzy zajmujących się leczeniem bólu otrzymało 80 procent lub więcej swoich dochodów Medicare tylko z testów moczu, co urzędnik federalny nazwał „czerwoną flagą”, która może sygnalizować nadużycia i może prowadzić do federalnego śledztwa.
„Skupiamy się na fakcie, że wielu lekarzy zarabia więcej pieniędzy na testach niż na leczeniu pacjentów,” powiedział Jason Mehta, asystent prokuratora USA w Jacksonville, Fla. „To niepokojące widzieć, jak dostawcy testują wszystkich na każdą klasę leków za każdym razem, gdy przychodzą.”
’It Was Almost A License To Steal’
As alarm spread about opioid deaths and overdoses in the past decade, doctors who prescribed the pills were looking for ways to prevent abuse and avert liability. Przedsiębiorcy dostrzegli lukratywny model biznesowy: przekonanie lekarzy, że testy pozwolą im uniknąć kłopotów z komisjami licencyjnymi lub organami ścigania i ochronią ich pacjentów przed szkodą. Niektóre firmy oferowały lekarzom pomoc techniczną przy otwieraniu ich własnych laboratoriów.
Pozew sądowy z 2011 roku przeciwko jednemu z największych w kraju płatników za testy moczu, laboratorium z siedzibą w San Diego, należącemu do Millennium Health LLC, podkreśla potencjał zysku. „Doktorze”, powiedział jeden z przedstawicieli laboratorium podczas rozmów sprzedażowych, zgodnie z oświadczeniem, „testowanie narkotyków nie jest o medycynie, ale o zarabianiu pieniędzy, a ja zamierzam pokazać, jak zarobić dużo pieniędzy.”
Millennium Health, rejestry rozliczeniowe pokazują, wziął w ponad 166 milionów dolarów od Medicare w 2014 roku, pomimo bycia celem co najmniej ośmiu spraw whistleblower zarzucających oszustwo w ciągu ostatniej dekady. Kierownik sprzedaży Millennium zaangażowany w sprawę z 2012 r. w Massachusetts zgłosił zarobki w wysokości 700 000 USD w pensji i prowizjach od sprzedaży w poprzednim roku.
Millennium zachęcało lekarzy do zamawiania większej liczby testów zarówno jako sposób na obniżenie ryzyka pacjentów, jak i na osłonę lekarzy przed ewentualnymi dochodzeniami organów ścigania lub komisji ds. Licencji medycznych, zgodnie z aktami sądowymi. Millennium zaprzeczył zarzutom w pozwach whistleblower i rozstrzygnął wszystkie z nich z Departamentem Sprawiedliwości w 2015 roku, zgadzając się zapłacić 256 milionów dolarów; jego firma macierzysta, Millennium Lab Holdings II, ogłosiła upadłość.
Testy do wykrywania narkotyków w moczu mogą być podstawowe i tanie. Lekarze od dawna używają kubków testowych z paskami, które zmieniają kolor, gdy obecne są narkotyki. Kubki kosztują mniej niż 10 dolarów każdy, a pasek może wykryć 10 rodzajów narkotyków lub więcej na raz i wyświetlić wyniki w ciągu kilku minut.
Po zauważeniu, że niektóre laboratoria pobierały ogromne opłaty za te proste ekrany moczu, Centers for Medicare & Medicaid Services przeniósł się w kwietniu 2010 roku, aby ograniczyć te rachunki. Aby obejść nowe zasady, niektórzy lekarze zrezygnowali z testowania kubków na rzecz specjalistycznych — i znacznie droższych — testów wykonywanych na maszynach, które zainstalowali w swoich placówkach. Urządzenia te miały jedną zasadniczą przewagę nad kubkami: Każdy test dla każdego leku mógł być rozliczany indywidualnie zgodnie z zasadami Medicare.
„To była prawie licencja na kradzież. Miałeś tak lukratywną możliwość, że było bardzo kuszące, aby sprzedać tyle, ile możesz” – powiedział Charles Root, wieloletni konsultant branży laboratoryjnej, którego firma CodeMap śledzi wzrost liczby laboratoriów badawczych w gabinetach lekarskich.
Voluminous Drug Tests
Laboratorium testowe CPS w Tennessee zostało otwarte w 2013 roku, niedługo przed tym, jak specjalista od bólu o nazwisku William Wagner przeniósł się z Nowego Meksyku, aby otworzyć klinikę CPS w Anderson, S.C. Został zwabiony obietnicą $30,000 miesięcznie wynagrodzenia, które będzie rosło w miarę jak klinika będzie dodawać pacjentów i przychody, wraz z innymi korzyściami. Jego kontrakt mówił, że może być na miejscu tak mało jak 20 procent godzin pracy kliniki.
Znak odpowiedzialnego leczenia opioidami jest wyświetlany w pokoju egzaminacyjnym kliniki Comprehensive Pain Specialists w Hendersonville, Tenn. (Heidi de Marco/KHN)
Kiedy firma go zatrudniła, Wagner powiedział, że praca oferuje „potencjał zarobienia dużej ilości pieniędzy” z premii, które otrzyma z usług, które wygeneruje, włączając w to udział w zbiorach z usług laboratoryjnych za badania moczu wykonane w nowej placówce w Tennessee.
Tak się nie stało, według Wagnera. Pozwał on CPS, twierdząc, że nie zebrała ona rachunków za wykonane przez niego usługi, a następnie zamknęła klinikę. CPS odpiera zarzuty Wagnera i twierdzi, że wypełnił swoje zobowiązania wynikające z kontraktu. W pozwie wzajemnym CPS twierdzi, że Wagner jest mu winien $190,000.
„Wszystkie swoje pieniądze zarabiali na badaniach moczu na obecność narkotyków. Nie robili niczego innego właściwie,” powiedział Wagner. Pozew jest rozpatrywany w sądzie federalnym w Nashville.
Były dyrektor naczelny CPS John Davis, w wywiadzie, opisał laboratorium testujące mocz jako część „strategicznej inicjatywy ekspansji”, w którą firma zainwestowała $6 milionów do $10 milionów w skomputeryzowany sprzęt i szybko nabyła nowe kliniki. Kroll, jeden z właścicieli CPS, powiedział, że chodziło o to, aby „przenieść firmę na wyższy poziom.”
Davis, który kierował inicjatywą przed opuszczeniem firmy w czerwcu, nie chciał rozmawiać o finansach prywatnej firmy, poza tym, że powiedział, że CPS jest rentowna i że zyski z laboratorium „w dużym stopniu” napędzały ekspansję. „Badania moczu nie są powodem, dla którego zdecydowaliśmy się rozwinąć naszą firmę. Chcieliśmy pomóc ludziom w potrzebie”, powiedział Davis.
Kroll przyznał, że badania moczu przynoszą zyski, ale podkreślił, że sprawdzenie, czy pacjenci nie nadużywają narkotyków, daje mu „zupełnie inny poziom pewności, że robię coś właściwego dla stanu pacjentów.”
Powiedział, że jego lekarze starają się być „rozsądni” w zlecaniu badań moczu. Kroll powiedział, że niektórzy z jego lekarzy i pielęgniarek leczą pacjentów „wysokiego ryzyka”, którzy wymagają częstszego testowania. Firma powiedziała, że jej praktyki rozliczania Medicare, w tym badania moczu, wytrzymały „bardzo dogłębny” audyt rządowy. Audyt początkowo wzywał do spłaty 25 milionów dolarów, ale został rozliczony w 2016 roku za mniej niż 7000 dolarów, według firmy. Urzędnicy Medicare nie mieli comment.
Ortopedyczna kariera Krolla wzięła ostry zwrot więcej niż dekadę temu po oglądaniu jego brata cierpiącego przez wiele operacji na dystrofię mięśniową, wraz ze złamaniami kości, sztywnością i bólem. Jego brat zmarł w wieku 25 lat, a Kroll postanowił przejść na anestezjologię i zostać specjalistą od bólu.
„To uwrażliwiło mnie na trudną sytuację ludzi z przewlekłymi schorzeniami, na które nie mamy medycznej odpowiedzi”, powiedział Kroll. Jego brat „walczył przez całe swoje życie.”
Zmiana kariery Krolla zbiegła się z krajowym ruchem mającym na celu ustanowienie leczenia bólu jako istotnej specjalizacji medycznej, z własnymi towarzystwami akredytacyjnymi oraz lobbyingiem i politycznym ramieniem, aby promować swoje interesy oraz interesy pacjentów.
Połączony z trzema innymi lekarzami, stworzył Comprehensive Pain Specialists w sklepie w podmiejskim Hendersonville, Tenn. Szybko zyskał przyczółek na skierowaniach od lokalnych lekarzy niepewnych, lub nieufnych, co do leczenia nieugiętego bólu ciężkimi środkami odurzającymi, takimi jak oksykodon, morfina i metadon.
W 2014 roku, kiedy CPS był jednym z głównych wystawców rachunków za testy moczu w Medicare, Tennessee przewodziło krajowi w wydatkach Medicare na testy narkotykowe moczu prowadzone przez lekarzy z własnymi laboratoriami, zgodnie z federalnymi rejestrami rozliczeniowymi.
How Much Is Too Much?
Istnieje szeroka niezgoda wśród ustawodawców, medycznych stowarzyszeń handlowych i rad stanowych, które licencjonują lekarzy nad najlepszym podejściem do badania moczu. Jedno stowarzyszenie specjalistów od bólu twierdziło w 2008 r., że badanie moczu może być wykonywane tak często, jak co tydzień, podczas gdy inni balked na tej częstotliwości.
Indiana’s Medical Board nakazał obowiązkowe badania moczu dla wszystkich pacjentów z bólem pod koniec 2013 r., tylko zmierzyć się z pozwem American Civil Liberties Union, który twierdził, że polityka była niekonstytucyjna i bezprawne przeszukanie. Urzędnicy wycofali się w następnym roku, a obecna polityka stanowi, że testy mogą być wykonywane „w dowolnym momencie, w którym lekarz stwierdzi, że jest to medycznie konieczne.”
Federalne Centra Kontroli i Prewencji Chorób, ostrożne zarówno z powodu kosztów, jak i obaw o prywatność, odmówiły ustanowienia ostatecznego krajowego standardu pomimo lat debaty. W długo oczekiwanych wytycznych wydanych w marcu 2016 r., CDC wezwał do testowania na początku terapii opioidowej i raz w roku dla długotrwałych użytkowników. Poza tym, powiedział, testowanie powinno być „pozostawione do uznania” profesjonalisty medycznego.
Jest podobnie mało naukowego uzasadnienia dla wielu z tych nowych rodzajów testów narkotykowych, które utorowały sobie drogę do arkuszy zamówień lekarzy i menu laboratoryjnego.
Wielu pacjentów z bólem na opioidach jest rutynowo testowanych na fencyklidynę, nielegalny, halucynogenny lek znany również jako PCP, lub anielski pył, rekordy Medicare pokazują. Jednak testy moczu rzadko wykrywały ten narkotyk. Millennium, firma z siedzibą w San Diego, która niegdyś była na szczycie listy płac Medicare za testy moczu, znalazła PCP w mniej niż 1% wszystkich próbek pobranych od pacjentów, zgodnie z aktami sądu federalnego.
W trakcie zwiedzania laboratorium CPS, dyrektor operacyjny Jeff Hurst, który ma ponad dwie dekady doświadczenia w pracy dla komercyjnych laboratoriów, wyliczył listę narkotyków od kokainy po heroinę i metamfetaminę, która według niego była „naprawdę duża we wschodnim Tennessee.”
Jak często testy moczu ujawniają poważne nadużycia narkotyków — lub sugerują, że pacjenci mogą sprzedawać niektóre ze swoich leków zamiast je przyjmować — jest trudne do określenia. Zapytany podczas zwiedzania laboratorium w Tennessee, czy CPS może dostarczyć takie dane, Hurst powiedział, że ich nie posiada; Kroll powiedział, że on też ich nie posiada.
Hurst powiedział, że laboratorium często robi „długą listę testów”, ponieważ lekarze CPS przepisują niebezpieczne leki, które mogą być śmiertelne, jeśli są nadużywane i „muszą wiedzieć, co pacjenci biorą”. Przepisane leki, takie jak opiaty i leki uspokajające, są również mierzone w laboratorium CPS.
Urzędnicy państwowi skrytykowali gwałtowny wzrost testów dla niektórych leków na receptę, zwłaszcza klasy leków uspokajających znanych jako trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Medicare zapłacił ponad 45 milionów dolarów w 2014 roku za ponad 200 000 osób, które miały zostać przetestowane pod kątem leków trójcyklicznych, często wielokrotnie. Medicare zostało rozliczone za 644 495 testów dla jednego leku trójcyklicznego, amitryptyliny, w górę z 6 173 testów pięć lat wcześniej.
Departament Sprawiedliwości argumentował w sprawie whistleblower 2012, że te testy często nie mogły być uzasadnione ze względu na „niski potencjał nadużywania” leków i „brak historii nadużywania dla ogromnej większości pacjentów.”
Income Breakdown Raises 'Red Flag’
Kiedy powiedziano, że ekrany narkotykowe stanowiły większość dochodów Medicare dla kilkudziesięciu lekarzy bólu, urzędnicy federalni powiedzieli, że to niepokojące.
„Lekarze, którzy otrzymują lwią część swoich funduszy Medicare z testów na obecność narkotyków w moczu, z pewnością podnieśliby czerwoną flagę”, powiedział Donald White, rzecznik Biura Inspektora Generalnego Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych. „Potwierdzenie oszustwa wymagałoby federalnego śledztwa i formalnego postępowania sądowego.”
W raporcie wydanym zeszłej jesieni, biuro obserwacyjne powiedziało, że pewien wzrost w testach może być uzasadniony epidemią nadużywania narkotyków, ale zauważyło, że sytuacja ta również „może stanowić przykrywkę dla laboratoriów, które mogą starać się oszukać rachunek Medicare za niepotrzebne testy narkotykowe.”
Medicare płaci tylko za usługi, które uważa za „medycznie konieczne”. Chociaż czasami może to być decyzja sądu, kliniki bólu, które przyjmują „uniwersalne” podejście do badania moczu mogą znaleźć się pod podejrzeniem, powiedział Mehta, asystent prokuratora USA na Florydzie.
Biuro Mehty prowadziło dochodzenie w sprawie sieci klinik na Florydzie o nazwie Coastal Spine & Pain Center za rzekome nadmierne testowanie, w tym rutynowe wystawianie rachunków za drugą rundę drogich testów tylko po to, aby potwierdzić wcześniejsze wyniki. W komunikacie prasowym w sierpniu 2016 roku rząd argumentował, że te testy były „medycznie niepotrzebne”. Firma zapłaciła 7,4 miliona dolarów w zeszłym roku, aby rozstrzygnąć sprawę False Claims Act. Coastal Spine & Pain, która nie przyznała się do winy, nie miała komentarza.
Czterech lekarzy Coastal Spine & Pain było wśród 50 najlepszych rachmistrzów Medicare podczas 2014 roku, kiedy to pobrali prawie 6 milionów dolarów za testy narkotykowe, zgodnie z danymi rozliczeniowymi Medicare przeanalizowanymi przez KHN.
Począwszy od 2016 roku, Medicare zaczęło rozprawiać się z rachunkami za mocz w ramach prawa federalnego, które ma zresetować opłaty laboratoryjne po raz pierwszy od trzech dekad. Teraz ostrzejsza kontrola badań moczu, a także cięcia w refundacjach, mogą zagrażać CPS — lub przynajmniej jego profits.
CPS zamknął dziewięć klinik w zeszłym roku i powiedział swoim lekarzom, że przychody z badań moczu spadły o 32 procent w pierwszym kwartale roku, zgodnie z listem ówczesnego dyrektora generalnego Davisa wysłanego do swoich partnerów lekarzy.
Davis powiedział, że firma musiała „dokonać pewnych zmian” z powodu cięć w refundacjach Medicare za badania moczu i inne usługi medyczne. Rzeczniczka firmy powiedziała KHN, że spadek przychodów z badania moczu pogorszył się przez 2016 rok, ale odbił się nieco w tym roku.
Mimo cięć, prywatnie posiadana firma CPS planuje otworzyć nowe kliniki w tym roku. Badanie moczu pozostanie kluczową usługą — dla utrzymania bezpieczeństwa pacjentów, to powiedziało. CPS właśnie gra według reguł gry. „Powiedz nam, jak często testować” – powiedział Hurst, oficer operacyjny – „a my z przyjemnością się do tego zastosujemy.”
Kaiser Health News opierał się na danych dotyczących płatności z programu Medicare fee-for-service, dostępnych w Centers for Medicare & Medicaid Services, aby przeanalizować rozpowszechnienie i koszty testowania narkotyków w moczu i powiązanych testów genetycznych. Lekarze i laboratoria wystawiają rachunki Medicare używając standardowych kodów. KHN konsultowała się z kilkoma ekspertami w dziedzinie rozliczeń i korzystała z dokumentów rządowych, aby zidentyfikować odpowiednie kody rozliczeniowe do tej analizy.
Śledź Healthcare Finance na Twitterze i LinkedIn.