1.3 Klasyfikacja i algorytm terapeutyczny
Klasyfikacja nosa siodłowego według Tardy’ego ma trzy wzrastające stopnie ciężkości: minimalny, umiarkowany i duży. Pierwszy stopień polega na niewielkim uwypukleniu wgłębienia nadbródka, 1-2 milimetry powyżej ideału. W takich przypadkach można zaobserwować obecność grzbietowego „pseudo-garbka” w górnej trzeciej części piramidy nosa, spowodowanego zapadnięciem się pozostałych dwóch trzecich. Jeśli deformacja nosa siodłowego jest spowodowana brakiem przegrody ogonowej, występuje również pewnego stopnia retrakcja kolumnowa. W przypadku nosa siodłowego o umiarkowanym i dużym nasileniu występuje większa depresja grzbietu nosa spowodowana utratą podparcia kostno-chrzęstnego.
Klasyfikacja Daniela i Brennera wyróżnia sześć typów nosa siodłowego:
(1) Typ 0 (pseudonos siodłowy) obejmuje pacjentów, u których występuje depresja grzbietu chrzęstnego spowodowana wcześniejszą rhinoplastyką. (2) Typ I (niewielki) obejmuje przypadki z nadmierną depresją grzbietu nosa i retrakcją kolumny spowodowaną osłabieniem przegrody chrzęstnej. (3) Typ II (umiarkowany) charakteryzuje się zapadnięciem grzbietu chrzęstnego, retrakcją kolumny i utratą podparcia dla czubka. (4) Typ III (poważny) obejmuje cięższe przypadki z całkowitym brakiem podparcia dla grzbietu chrzęstnego, kolumny i czubka nosa. (5) Typ IV (ciężki) obejmuje całkowity brak podparcia kostno-chrzęstnego, często połączony z perforacją przegrody, wgłębieniem grzbietu kostno-chrzęstnego, retrakcją kolumny i utratą projekcji czubka nosa. (6) Typ V (katastroficzny) obejmuje przypadki wymagające rekonstrukcji płatami miejscowymi lub wolnymi i często połączone z deformacją innych sąsiadujących okolic twarzy. Autorzy korelują każdy z różnych typów z podejściem terapeutycznym, którego złożoność wzrasta w zależności od występującego deficytu tkankowego, oraz z określoną etiologią.
W praktyce jednak często trudno jest określić konkretny przypadek nosa siodełkowatego jako należący do tej czy innej kategorii zbyt specyficznej klasyfikacji charakteryzującej się wspólną etiologią, charakterystyką kliniczną i podejściem terapeutycznym. Jak mówi Murakami, „zmienność istnieje w dużym stopniu, ponieważ deformacja nosa siodełkowatego nie jest pojedynczą jednostką, ale raczej spektrum nieprawidłowości.”
Z drugiej strony, odczuwana jest praktyczna potrzeba szybkiej klasyfikacji nosa siodełkowatego jako warunku wstępnego do podjęcia decyzji o sposobie jego korekcji.
Oryginalna klasyfikacja przedstawiona tutaj jako bardziej praktyczne narzędzie obejmuje trzy stopnie ciężkości i przyjmuje obecność lub brak przegrody nosowej jako podstawowy czynnik w określaniu wymaganego leczenia chirurgicznego.
Stopień I (niewielki): wgłębienie <2 mm w stosunku do idealnej wysokości grzbietu: przegroda obecna (ryc. 5a).
Ryc. 5.
(a) Widok przedoperacyjny pacjenta dotkniętego deformacją nosa siodłowego stopnia I (niewielkiego). (b) Pooperacyjny widok z profilu tego samego pacjenta z (a).
Stopień II (umiarkowany): depresja 2-5 mm w odniesieniu do idealnej wysokości grzbietu:
(a) przegroda chrzęstna obecna lub częściowo obecna (Ryc. 6a) i
Ryc. 6.
(a) Widok przedoperacyjny pacjenta dotkniętego deformacją nosa siodłowego stopnia IIa (umiarkowany z obecną przegrodą chrzęstną). (b) Pooperacyjny widok z profilu tego samego pacjenta z (a).
(b) przegroda nieobecna (Ryc. 7a)
Ryc. 7.
(a) Widok przedoperacyjny pacjenta dotkniętego deformacją nosa siodłowego stopnia IIb (umiarkowany z nieobecną przegrodą chrzęstną). (b). Pooperacyjny widok z profilu tego samego pacjenta z (a).
Stopień III (ciężki): wgłębienie >5 mm w odniesieniu do idealnej wysokości grzbietu: przegroda nieobecna (Ryc. 8a).
Ryc. 8.
(a) Widok przedoperacyjny pacjenta dotkniętego deformacją nosa siodłowego stopnia III (ciężkiego). (b). Pooperacyjny widok z profilu tego samego pacjenta z (a).
Wynikający z tego algorytm terapeutyczny jest następujący:
I: Przeszczepy onlay z przegrody nosowej (Ryc. 5b).
IIa: Przeszczepy onlay z przegrody nosowej i/lub konchy małżowiny usznej (Rycina 6b).
IIb: Rekonstrukcja przegrody i grzbietu z konchą małżowiny usznej (Rycina 7b).
III: Rekonstrukcja przegrody i grzbietu z chrząstką kostną (Rycina 8b).
Idealna wysokość grzbietu różni się u mężczyzn i kobiet, pokrywając się w pierwszym przypadku z linią od nasady do punktów wyznaczających czubek (przy odpowiedniej projekcji czubka) i znajdując się około 2 mm ogonowo od niej w drugim.
Obecność lub brak przegrody nosowej, stwierdzona klinicznie nie tylko przez badanie palpacyjne i rynoskopię przednią, ale także przez badania radiologiczne, takie jak RMN dla większej dokładności, ma kluczowe znaczenie w podejmowaniu decyzji o sposobie korekcji deformacji (Rycina 9).
Ryc. 9.
Objaw kliniczny braku podparcia przegrody nosowej.
Głównym celem musi być przywrócenie podparcia nosa, a następnie uzyskanie pożądanego wyglądu. Rekonstrukcja może być więc opisana jako kompozytowa z dolną warstwą podporową i górną o znaczeniu estetycznym. W przypadkach I i IIa, gdy przegroda jest obecna i istnieje podparcie, do korekcji zniekształcenia można użyć przeszczepów onlay. Materiał może być pobrany z obecnej lub resztkowej przegrody oraz z chrząstki stożka małżowiny usznej, jeśli okaże się ona niewystarczająca.
Przeszczep onlay musi być starannie ukształtowany, aby po operacji nie był wyczuwalny w oczach lub dotyku. W tym celu można wykonać nacięcia w połowie grubości chrząstki, aby uzyskać mniej lub bardziej zaokrąglony kształt w zależności od potrzeb. Chrząstce można nadać kształt odwróconej litery V, odwróconej litery U lub litery A za pomocą złamań typu greenwood.
Musi być również owalna, szersza pośrodku i węższa na górze i na dole, aby podążać za naturalnym kształtem grzbietu.
Przeszczep w kształcie odwróconej litery V zapewnia lepszą adaptację i stabilność niż przeszczep płaski. Ponieważ składa się on z jednej warstwy, może być stosowany tylko u pacjentów wymagających minimalnego zwiększenia grzbietu. Jeśli potrzeba więcej, filar chrząstki może być wszyty poniżej odwróconej litery V, tak aby utworzyć solidną strukturę w kształcie litery A. Ten stabilizujący filar może być umocowany bliżej lub dalej od szczytu odwróconej litery V w celu zmiany stopnia szczeliny pomiędzy ramionami litery V i zwiększenia lub zmniejszenia wysokości przeszczepu. Zarówno w przypadku odwróconej litery V, jak i kształtu A, występuje jednak bardzo ostry kąt u góry, który może sprawić, że grzbiet będzie wyglądał na zbyt wąski u pacjentów z bardzo cienką skórą. W takich przypadkach przydatne okazuje się wykonanie kolejnych nacięć w połowie grubości po obu stronach nacięcia pośrodkowego, aby uzyskać kształt odwróconej litery U, który jest bliższy naturalnej krzywiźnie grzbietu nosa i okazuje się bardziej stabilny przy wprowadzaniu do niego. Nawet w przypadkach, gdy obecny jest tylko zlokalizowany ubytek grzbietu, zwykle preferuje się, gdy jest to możliwe, zastosowanie przeszczepu obejmującego obszar od nasady do kąta przegrody, aby zmniejszyć nieregularności, uzyskać najlepszy wynik estetyczny i zmniejszyć możliwość przemieszczenia przeszczepu. W celu zabezpieczenia przeszczepu onlay, należy utworzyć bardzo precyzyjny worek dogłowowo, aby zapobiec przemieszczeniu się przeszczepu. W kierunku ogonowym możliwe jest natomiast przymocowanie przeszczepu do przegrody lub chrząstek wyrostka zębodołowego, przy czym szycie w tym przypadku jest oczywiście ułatwione dzięki otwartemu podejściu. W celu uzyskania większej stabilności można wykonać nacięcie pośrodkowe o długości około 5 mm na krawędzi ogonowej przeszczepu, aby uzyskać dwa małe paski chrząstki do przyszycia do skorupy bocznej.
Niektórzy autorzy zalecają zabezpieczenie przeszczepu również dogłowowo za pomocą szwów przezskórnych, które należy usunąć po 7-10 dniach. Kolejną wskazówką przy stosowaniu przeszczepów onlay jest dokładne zwężenie brzegów, aby zapobiec powstaniu „schodków” wyczuwalnych wzrokowo lub dotykowo po operacji.
Stopień IIb wiąże się z umiarkowaną depresją grzbietu nosa i brakiem podparcia przegrody. W takich przypadkach, mimo możliwości zastosowania chrząstki kostnej, rekonstrukcja struktury w kształcie litery L grzbietowej podpory ogonowej za pomocą chrząstki małżowiny usznej jest bezsprzecznie preferowana ze względu na prawie całkowity brak niepożądanych konsekwencji estetyczno-funkcjonalnych. W każdym razie ogólnie preferuje się, jeśli tylko jest to możliwe, pobieranie materiału ze stożka małżowiny usznej, a nie z żebra, również ze względu na akceptację przez pacjenta. Mimo że elastyczność i naturalna krzywizna chrząstki stożkowej nie czynią z niej idealnego materiału do rekonstrukcji przegrody nosowej, możliwe jest uzyskanie prostej i solidnej struktury nośnej w kształcie litery L (Ryc. 10).
Ryc. 10.
Neoseptum całkowicie zrekonstruowane przez chrząstkę konchową.
Podejście terapeutyczne do nosa siodełkowatego typu III jest zatem ukierunkowane na odtworzenie mocnej struktury nośnej w kształcie litery L, zdolnej do odpowiedniego wytrzymania trakcji skóry i błony śluzowej w trakcie gojenia się rany. Materiałem z wyboru do przeszczepu jest bezsprzecznie chrząstka kostna, ukształtowana przede wszystkim z myślą o odtworzeniu ogonowej i grzbietowej podpory przegrody. W tym celu możliwe jest połączenie dwóch fragmentów pojedynczego żebra (lub dwóch żeber), jednego służącego jako filar grzbietowy z gniazdem mocującym drugi służący jako filar ogonowy (Ryc. 11a i b).
Ryc. 11.
(a) i (b) Struktura przegrody przednio-kaudalnej odtworzona przez chrząstkę kostną.
Utrwalenie przeszczepu na miejscu, przede wszystkim w części głowowej, nie jest łatwe. Podczas gdy niektórzy autorzy sugerują, że utworzenie wystarczająco dużej torebki do wprowadzenia przeszczepu jest wystarczające, inni utrzymują, że wymagana jest większa stabilizacja. Według Guntera i wsp. nić Kirschnera może być użyta zarówno do zapobiegania zniekształceniu chrząstki kostnej, jak i do zabezpieczenia przeszczepu w części głowowej. Meyer proponuje przymocowanie przeszczepu drutem do okolicy żołędziowej po uprzednim wywierceniu otworu w kości z dostępu otwartego. Inni autorzy uważają, że wystarczające jest przyszycie przeszczepu do skóry powyżej przezskórnie na 7-10 dni. W części ogonowej przeszczep powinien być przymocowany nieresorbowalną nicią do grzbietu nosa dolnego lub jego okostnej.