Abstract
Opisujemy przypadek 50-letniego mężczyzny z ciężkim ostrym udarem niedokrwiennym mózgu, po którym wystąpił krwotok śródmózgowy i ropień mózgu spowodowany zakażeniem ogólnoustrojowym. Jego początkowe wyniki badań radiologicznych wewnątrzczaszkowych były prawidłowe, ale trzy dni później badanie MRI mózgu ujawniło dobrze zdefiniowaną, okrągłą zmianę torbielowatą na obrazach T2-zależnych i T1-zależnych w prawym zwoju podstawnym; zmiana przedstawiała obszar ograniczenia dyfuzji w DWI; ostatnio potwierdzono, że zmiana była wczesnym stadium ropnia mózgu. Tydzień później u chorego stwierdzono pogorszenie stanu neurologicznego i osłabienie lewej kończyny, a w wykonanej doraźnie tomografii komputerowej mózgu uwidoczniono masywny krwotok śródmózgowy w prawym płacie potylicznym; chorego poddano operacji usunięcia krwiaka śródczaszkowego. Krwiak usunięto z powodzeniem, a zakażenia ogólnoustrojowe leczono antybiotykami.
1. Wprowadzenie
Udar niedokrwienny mózgu jest zagrażającym życiu i ciężkim stanem medycznym wymagającym pilnej i kompleksowej oceny. Zakażenia układowe mogą zwiększać ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu i pogarszać jego rokowanie. Ostre infekcje różnego typu stanowią czynnik ryzyka wystąpienia IS, szczególnie w ciągu tygodnia od zdarzenia. Opisano tu wyniki tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI) oraz zmiany w obrazie seryjnym w przypadku ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, po którym wystąpił krwotok śródmózgowy i ropień mózgu spowodowany zakażeniem ogólnoustrojowym; według naszej najlepszej wiedzy nie było to wcześniej opisywane w literaturze.
2. Opis przypadku
Pięćdziesięcioletni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą w wywiadzie został skierowany do naszego szpitala po wystąpieniu drętwienia lewej strony ciała i osłabienia przez 5 godzin. Pacjent nie miał innych chorób w wywiadzie poza nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, a w jego rodzinie nie występowały podobne choroby. Przedoperacyjna tomografia komputerowa (CT) głowy oraz angiogram CT mózgu (CTA) wykonane przy przyjęciu nie wykazały nieprawidłowości i malformacji naczyniowych (ryc. 1(a) i 1(b)). Został przeniesiony na oddział intensywnej terapii (OIOM) w celu przeprowadzenia dalszych badań i leczenia. Otrzymał intensywną opiekę, taką jak tlenoterapia i obniżenie stężenia lipidów.
W badaniu wstępnym przy przyjęciu stwierdzono temperaturę 39°C, ciśnienie krwi 140/92 mmHg i regularną częstość akcji serca 78/minutę. Jego wynik w skali śpiączki Glasgow (GCS) wynosił 7, źrenice były równe i reagujące, a w lewej kończynie występowała siła stopnia 3, a w prawej 5. Dalsze badania laboratoryjne wykazały liczbę leukocytów 16,5 × 109/l, poziom hemoglobiny 129 g/l, liczbę neutrofilów 83,4%, stężenie gazów we krwi pH 7,463, PO2 88,4, PCO2 26,8, glukozy w moczu 4+; stężenie nadwrażliwego białka c-reaktywnego wynosiło 497,4 mg/l (norma < 3 mg/l). W wykonanym badaniu echokardiograficznym stwierdzono zmniejszoną podatność lewej komory, zmniejszone nachylenie E-F przedniego płatka zastawki mitralnej, poza tym wielkość, budowa i ruchomość serca były prawidłowe.
U pacjenta rozpoznano ropień wątroby, zakażenie okołopłucne i wewnątrzczaszkowe oraz posocznicę; tomografia komputerowa jamy brzusznej z wzmocnieniem kontrastowym wykazała okrągłą hipodensyjną zmianę z centralnym niskim tłumieniem w prawym płacie wątroby i hipodensyjną zmianę wypełnioną powietrzem w śledzionie o nieregularnej ścianie (ryc. 2). Wykonano przezskórny drenaż torbieli śledziony pod kontrolą ultrasonograficzną; usunięto około 65 ml jasnożółtego, mętnego płynu. Posiewy krwi i drenaż torbieli śledziony były dodatnie z Klebsiella pneumoniae, które były pierwotnym źródłem posocznicy.
(a)
(b)
(a)
(b)
W trzeciej dobie pobytu w szpitalu w badaniu rezonansu magnetycznego (MRI) głowy stwierdzono wysoką intensywność sygnału na obrazie DW oraz dobrze odgraniczoną, okrągłą zmianę torbielowatą na obrazach T2-zależnych i T1-zależnych obejmujących prawą korę promienistą i zwoje podstawy (ryc. 3), chociaż zmiana wygląda jak po ostrym udarze, ale ostatnio potwierdzono, że jest to wczesne stadium ropnia mózgu. W siódmej dobie stwierdzono u chorego pogorszenie stanu neurologicznego i osłabienie lewej kończyny, a powtórne badanie tomografii komputerowej (TK) ujawniło krwiaka prawego płata potylicznego z utratą krwi 40 ml (ryc. 4). Chory został natychmiast przyjęty na oddział chirurgiczny w celu wykonania pilnej operacji ewakuacji krwiaka śródczaszkowego. W pierwszych trzech dobach pooperacyjnych chory majaczył; dalsze badanie MRI mózgu trzy dni po operacji wykazało liczne zmiany krwotoczne obejmujące obie półkule mózgowe i móżdżek oraz zmianę torbielowatą w okolicy zwojów podstawy (ryc. 5).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
W 34. dobie hospitalizacji u chorego wystąpiła wysoka gorączka z towarzyszącym pogorszeniem stanu neurologicznego. W tomografii komputerowej głowy z kontrastem uwidoczniono dobrze odgraniczoną zmianę o cienkim, pierścieniowatym wzorze wzmocnienia w prawym zwoju podstawnym z obrzękiem okołomigdałkowym, która uciskała prawą komorę boczną z przesunięciem linii pośrodkowej w kierunku lewym, co dawało możliwość rozpoznania ropnia mózgu (ryc. 6). Pacjenta leczono zachowawczo, stosując leczenie podtrzymujące, podawano mu leki przeciwpłytkowe i przeciwinfekcyjne, w tym imipenem, linezolid i wankomycynę. Wypisano go do domu po dwóch miesiącach w stanie stabilnym, z powolną poprawą stanu psychicznego, ale nadal z niewielkim osłabieniem lewej strony ciała.
3. Dyskusja
Udar mózgu został zdefiniowany jako jedna z najbardziej skomplikowanych patologii; pacjenci z udarem są narażeni na ryzyko rozwoju szerokiego zakresu powikłań udaru, w szczególności infekcje związane z udarem zwiększają śmiertelność i zachorowalność. Ostry udar niedokrwienny i krwotoczny mózgu, po którym w tym samym okresie hospitalizacji wystąpił ropień mózgu, jest rzadką jednostką, a skojarzenie tych trzech zagrażających życiu stanów może mieć katastrofalne skutki; wydaje się możliwe, że ostre zakażenia o etiologii bakteryjnej, zwykle wątrobowe i pochodzenia bakteryjnego, zwłaszcza w ciągu jednego tygodnia, mogą zwiększać czynnik ryzyka zawału mózgu we wszystkich grupach wiekowych.
Septic embolic stroke usually results from vascular occlusion and corresponding degrees of ischemia and infarction, depending on vessel size, location, and collateral blood flow . Okluzja tętnicy mózgowej skutkująca albo zawałem albo przemijającym atakiem niedokrwiennym stanowi 40-50% powikłań ośrodkowego układu nerwowego (OUN) po infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Zatorowość septyczna stanowi wyzwanie, ponieważ dotyczy trzech ważnych stanów naczyniowo-mózgowych: (a) okluzji naczyń mózgowych, (b) ropnia śródmózgowego oraz (c) tętniaków grzybiczych tętnic. Głównym ryzykiem powikłań neurologicznych jest brak odpowiedniej antybiotykoterapii. Należy podkreślić, że większość powikłań neurologicznych jest już widoczna w momencie hospitalizacji lub rozwija się w ciągu kilku dni .
Przebieg kliniczny w prezentowanym przypadku ujawnił nietypowe cechy i złożoną manifestację kliniczną. Na podstawie wstępnych badań rozpoznano u niego posocznicę, ropnie wątroby oraz zakażenie okołopielicowe i wewnątrzczaszkowe, wskazujące na obecność zakażenia ogólnoustrojowego i rozsiewu bakterii w organizmie. Zarówno z posiewu krwi, jak i z drenażu torbieli śledziony wyizolowano Klebsiella pneumoniae. Stąd nasza hipoteza, że hematogenny rozsiew z K. pneumoniae doprowadził do bakteryjnego posiewu ICH i powstania ropnia mózgu, w warunkach upośledzonych mechanizmów obronnych gospodarza. Bakterie K. pneumoniae dostały się do krwiobiegu i rozprzestrzeniły się w mózgu, co doprowadziło do zakrzepicy tętnic i zniszczenia ściany naczyniowej, co spowodowało niedokrwienie prawego mózgu i ICH; podczas operacji widzieliśmy wiele pękniętych tętniczek pod ścianą krwiaka, które były odpowiedzialne za krwawiące naczynia w mózgu. To wydarzenie ilustruje, że zatorowość septyczna może być uważana za przyczynę udaru niedokrwiennego i ropnia mózgu u pacjentów z ropniem wątroby.
Nasz pacjent był chory na cukrzycę i nadciśnienie i nie miał żadnych innych czynników ryzyka. Wstępna tomografia komputerowa głowy wykonana przy przyjęciu była prawidłowa. Trzy dni później rozwinął się u niego ostry udar niedokrwienny mózgu i ropień mózgu w różnych lokalizacjach po powikłaniu infekcyjnym. Ropnie mózgu są trudne do rozpoznania i często imitują zawał mózgu. W najwcześniejszych stadiach ropnia mózgu badanie TK mózgu może być negatywne lub może wykazywać subtelne, niespecyficzne wyniki. Jednak bardziej pomocne w różnicowaniu udaru mózgu i ropnia są wyniki MRI z protokołem dyfuzji. Wcześniejsze badania wykazały, że powstanie ropnia mózgu po udarze jest rzadkim wydarzeniem i poważnym stanem, który wymaga natychmiastowego rozpoznania i leczenia. Jednak potrzeba posiadania wysokiego wskaźnika podejrzenia udaru septycznego i powstania ropnia mózgu jest konieczna dla wczesnego postępowania, rozpoznania, rozpoczęcia skutecznego leczenia i zapobiegania znacznej zachorowalności i zgonom .
4. Wnioski
Wylew śródczaszkowy po zawale niedokrwiennym spowodowany zatorami septycznymi jest rzadkim mechanizmem. K. pneumoniae jest zdolny do progresji do ciężkich zakażeń bakteryjnych prowadzących do zakażeń krwi i może prowadzić do późniejszego rozsiewu do miąższu mózgu nawet przy braku siniczej choroby serca. Rozpoznanie chorób zakaźnych i ich czynników ryzyka septycznego udaru zatorowego może być jednak ważne w profilaktyce udaru i może pomóc w zrozumieniu epidemiologicznych cech septycznego udaru mózgu.
Konflikty interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktów interesów.
.