Skoro pracowałem w ER przez 25 lat, myślałem, że mam całkiem dużo widziałem wszystko w medycynie nie było do zobaczenia. Ale kiedy zacząłem pracować w więzieniach, szybko zetknąłem się ze scenariuszami klinicznymi, z którymi nie miałem doświadczenia z czasów pracy na ostrym dyżurze. Oto jeden z takich przypadków:
46-letni mężczyzna przyszedł do mojej więziennej kliniki medycznej skarżąc się na bóle mięśni i drgawki, które po raz pierwszy zauważył 2 dni wcześniej. Został zaksięgowany w więzieniu 2 tygodnie wcześniej. Leki przepisane temu pacjentowi przed przybyciem do więzienia były kontynuowane (zgodnie z naszą ogólną polityką): sertralina 200 mg dziennie, buspiron 15 mg PO BID i trazodon 200 mg na dobranoc. Przyjmował również lisinopril/hydrochlorotiazyd i atorwastatynę.
Pacjent wszedł do kliniki z dziwnym sztywnym chodem i zauważalnym drżeniem rąk. Częstość akcji serca wynosiła 124, ciśnienie krwi 156/100, a temperatura 99,4°F. Jego mowa była nieco niespokojna i napięta. Na jego czole widoczne były kropelki potu. Jego odruch rzepkowy był wyolbrzymiony, ale bez klonusu.
Więc, co się działo z tym pacjentem? Rozważałem „zwykłych podejrzanych”, takich jak infekcja, nieprawidłowości metaboliczne (jak nadczynność tarczycy) i odurzenie metamfetaminą (więźniowie mogą, rzeczywiście, czasami dostać metamfetaminę i inne narkotyki pomimo pobytu w więzieniu). Ale najbardziej podejrzewałem zespół serotoninowy – i okazało się, że była to właściwa diagnoza. Zespół serotoninowy może być rzadkie lub nawet rzadki warunek w medycynie zewnętrznej (nigdy nie widziałem przypadek w mojej karierze ER), ale znalazłem to być dość powszechne w więzieniach.
Serotonin zespół jest konstelacja objawów spowodowanych przez nadmiar neuroprzekaźnika serotoniny. Waha się w ciężkości od łagodnych / umiarkowanych przypadkach (jak ten powyżej) do śmiertelnych. Zespół serotoniny charakteryzuje się trójcy nieprawidłowości:
1. Nadaktywność nerwowo-mięśniowa: drżenie mięśni, drżenie, i hyperreflexia.
2. efekty autonomiczne: tachykardia, nadciśnienie, hipertermia, pocenie się, i shivering.
3. Wpływ na stan psychiczny: niepokój, pobudzenie, hipomania, dezorientacja i halucynacje.
Łagodne przypadki zespołu serotoninowego mogą objawiać się jedynie jako drżenie, hiperrefleksja, tachykardia i pocenie się.
Umiarkowanie ciężcy pacjenci będą mieli dodatkowo podwyższoną temperaturę, klonus i pobudzenie.
Pacjenci z ciężkim zespołem serotoninowym są zazwyczaj majaczący, halucynacje i mają bardzo wysoką temperaturę (czasami ponad 106 ° F), co może prowadzić do wszelkiego rodzaju złych efektów, takich jak rabdomioliza, drgawki, niewydolność nerek, a tak, śmierć.
Zespół serotoninowy jest spowodowany przez leki, które zwiększają poziom serotoniny w mózgu. Są to głównie leki psychiatryczne, oczywiście. Wielkie trzy kategorie leków serotoninergicznych są:
1. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRIs). Mój pacjent brał sertralinę (Zoloft), ale nie zapominaj o fluoksetynie (Prozac), citalopram (Celexa) i wiele innych.
2.trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA), które działają poprzez blokowanie wychwytu zwrotnego serotoniny, jak również wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Te, które widzę najczęściej używane to amitryptylina, imipramina i doksepina.
3.Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Do tej grupy należą trazodon, wenlafaksyna (Effexor), duloksetyna (Cymbalta) i inne. Mój pacjent brał również trazodon.
Powinieneś zapamiętać tę listę! Jednak wiele innych leków zwiększyć poziom serotoniny oprócz tych w dużych trzech kategoriach. Ciekawe przykłady obejmują amfetaminy, buspirone, tramadol, i tryptany. Mój pacjent był również biorąc buspirone.
Clinicians nieumyślnie spowodować zespół serotoniny w ich pacjentów w dwóch głównych sposobów. Pierwszym z nich jest, gdy przepisują duże dawki leków serotoninowych, zwykle SSRI. Mój przyjaciel psychiatra powiedział mi, że kiedy Prozac został po raz pierwszy wprowadzony, lekarze powszechnie przepisywali duże dawki, jak 80 mg lub nawet więcej dziennie. W rezultacie, mój przyjaciel mówi, że kiedyś zobaczyć wiele łagodnych / umiarkowanych przypadków zespołu serotoninowego spowodowane przez duże dawki Prozac sam. Jest to mniej powszechne, aby zobaczyć duże dawki SSRIs używane obecnie, ponieważ zostało to dość dobrze ustalone, że pacjenci uzyskać niewielki, jeśli w ogóle, dodatkowe korzyści z SSRIs przy użyciu bardzo dużych dawek. Jednak nadal widzę duże dawki SSRIs przepisane w społeczności i, w rzeczywistości, mój pacjent brał maksymalną dawkę sertraliny.
Druga (i bardziej istotne) przyczyną zespołu serotoninowego jest, gdy klinicyści przepisać dwa lub więcej różnych środków serotoniny z dwóch różnych kategorii. Praktyka ta jest bardzo częsta. Na przykład, SSRI jest często przepisywany wraz z trazodonu dla snu. SSRI są również łączone z SNRI lub TCA w przypadku ciężkiej depresji. Mój pacjent brał w rzeczywistości trzy leki serotoninowe: sertralinę, trazodon i buspiron. Podejrzewam, że lekarz we wspólnocie, który przepisał wszystkie trzy nie sprawdził ich interakcji lekowych. Gdyby użył narzędzia do sprawdzania interakcji lekowych, z którego sam na ogół korzystam, wyskoczyłby duży czerwony znak stopu mówiący (w przybliżeniu): „Major potencjalne interakcje lekowe! Ryzyko zespołu serotoninowego! Czy naprawdę chcesz to zrobić?”
Na szczęście, mój pacjent miał tylko łagodny/umiarkowany zespół serotoninowy, więc byłem w stanie skutecznie leczyć go przez zatrzymanie wszystkich trzech leków i dając mu trochę diazepamu. On był bezobjawowy następnego dnia. Jednakże, zespół serotoninowy może objawiać się znacznie szybciej i być znacznie bardziej poważne, jak dowiedziałem się od wcześniejszego pacjenta.
Ten pacjent był w średnim wieku mężczyzna w więzieniu, który został przepisany zarówno paroksetyny (Paxil) i imipraminy (Tofranil) przez jego zewnętrznego psychiatry. Kilka miesięcy po uwięzieniu wystąpiło u niego pobudzenie, halucynacje, wymioty i w ciągu kilku godzin stracił przytomność. Na ostrym dyżurze miał temperaturę 107° F, intensywną sztywność mięśni i pełny szok. Ten przypadek nie skończył się dobrze.
Ten tragiczny przypadek miał miejsce na początku mojej kariery w medycynie poprawczej. To uczyniło mnie czujnym w poszukiwaniu dowodów na zespół serotoninowy — i później znalazłem kilka łagodnych / umiarkowanych przypadków od tego czasu. Ten przypadek również sprawił, że kwestionuję, czy korzyści z łączenia dwóch środków serotoninergicznych u jednego pacjenta kiedykolwiek przewyższają ryzyko. Ja osobiście nie wierzę so.
Czy zgadzasz się lub nie zgadzasz się z tym wnioskiem, proszę pamiętać o niebezpieczeństwie zespołu serotoninowego, gdy „max out” dawki SSRIs lub szczególnie jeśli połączyć środki serotoninergiczne. Możesz użyć konkretnego połączenia, jak sertralina-trazodon sto razy i nigdy nie widziałem złe skutki, ale to nie znaczy, że nigdy nie będzie! Rozważ dokładnie, czy korzyści z łączenia leków serotoninergicznych naprawdę przewyższają ryzyko zespołu serotoninowego.
Nie daj się spalić tak jak ja!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, jest certyfikowanym przez zarząd lekarzem pogotowia z 25-letnim doświadczeniem, zanim przeniósł się w pełnym wymiarze czasu do swojego „prawdziwego powołania” medycyny korekcyjnej. Obecnie pracuje wyłącznie w aresztach i więzieniach, a swoje blogi poświęcone medycynie korekcyjnej prowadzi pod adresem JailMedicine.com.
.