Stymulacja przezskórna (TCP) jest tymczasowym sposobem stymulacji serca pacjenta w nagłych wypadkach i stabilizowania pacjenta do czasu uzyskania trwalszego sposobu stymulacji.
Osiąga się ją poprzez dostarczanie impulsów prądu elektrycznego przez klatkę piersiową pacjenta, stymulując serce do skurczu. Najczęstszym wskazaniem do TCP jest objawowa bradykardia, najczęściej wynikająca z ostrego zawału serca, dysfunkcji węzła zatokowego i całkowitego bloku serca. Podczas TCP elektrody umieszczane są na klatce piersiowej pacjenta w pozycji przednio-bocznej lub przednio-tylnej (AP). Preferowana jest pozycja AP, ponieważ minimalizuje ona przezklatkową impedancję elektryczną poprzez umieszczenie serca pomiędzy dwoma elektrodami. Prąd jest podawany do momentu wystąpienia wychwytu elektrycznego (charakteryzującego się szerokim zespołem QRS, ponieważ droga przewodzenia węzeł SA-węzeł AV jest ominięta, z wysokimi, szerokimi załamkami T w EKG). Oprócz synchronicznej TCP istnieje możliwość zastosowania asynchronicznej TCP w przypadku VF, VT, całkowitego bloku serca. Stymulacja typu overdrive jest stosowana do zatrzymania objawowych tachydysrytmii.
Na koniec, nie należy dać się zwieść monitorowi, że pojawienie się zespołów QRS oznacza, że serce pacjenta zostało uchwycone i dostarcza zrównoważonego ciśnienia krwi! Musisz mieć jakiś sposób, aby stwierdzić, że serce jest stymulowane i generuje ciśnienie krwi; miej pulsoksymetr lub przebieg linii tętniczej dla potwierdzenia aktywności elektrycznej monitora.
Wskazania: Istotne hemodynamicznie (niedociśnienie tętnicze, ból w klatce piersiowej, obrzęk płuc, zmieniony stan psychiczny) bradydysrytmie niereagujące na atropinę, zatrzymanie krążenia w stanie asystolii (większe prawdopodobieństwo powodzenia w przypadku wczesnego rozpoczęcia stymulacji po zatrzymaniu wywołanym przez świadków – zatrzymanie wywołane przez świadków rzadko reaguje na stymulację przezskórną), nieskuteczna stymulacja wewnętrzna. Rozważając zastosowanie stymulacji przezskórnej, należy zawsze brać pod uwagę inne przyczyny ostrej dysrytmii, np. uraz, hipoksję, przedawkowanie leków, zaburzenia równowagi elektrolitowej i hipotermię. Należy leczyć przyczynę podstawową.
Technika: Idealne umieszczenie elektrod stymulatora „kanapkuje” serce pomiędzy elektrodami stymulatora i naśladuje normalną oś elektryczną serca. Optymalne ułożenie elektrod zależy od producenta, ale na ogół jest to ułożenie przednio-tylne lub przednio-boczne, przy czym to pierwsze ułożenie jest najczęstsze. Rozpocząć od 10 miliamperów i zwiększać o 10, aż do momentu stwierdzenia wychwytu. Częstość docelowa wynosi zazwyczaj 60-80 uderzeń na minutę. Należy rozważyć zastosowanie sedacji, ponieważ stymulacja zewnętrzna może być dość niewygodna. Większość pacjentów nie toleruje prądu o natężeniu 50 miliamperów i wyższym bez sedacji. Często wymagane jest natężenie 50-100 mA. Idealny prąd to 1,25x tyle, ile było wymagane do wychwycenia.
Mechaniczne wychwycenie komór jest potwierdzone przez oznaki poprawy rzutu serca, w tym wyczuwalne tętno, wzrost ciśnienia krwi, poprawę poziomu świadomości, poprawę koloru skóry i temperatury. Zarówno wychwyt elektryczny, jak i mechaniczny muszą wystąpić, aby przynieść korzyść pacjentowi. Impulsy są trudne do wyczucia palpacyjnego z powodu nadmiernej odpowiedzi mięśniowej.
Bezpieczne jest dotykanie pacjentów (np. w celu przeprowadzenia resuscytacji) podczas stymulacji.
Pitfalls
- Skurcz mięśni szkieletowych występuje przy natężeniu prądu tak niskim jak 10 miliamperów i NIE sugeruje wychwytu elektrycznego lub mechanicznego.
- Najczęstszą przyczyną nieuzyskania wychwytu jest nieodpowiednie zwiększenie natężenia prądu. Prąd należy zwiększać tak bardzo, jak jest to konieczne do uzyskania wychwytu elektrycznego.
- Nadwrażliwość: kiedy stymulator nie wykrywa wewnętrznej aktywności i dlatego dostarcza impulsów stymulacyjnych.
- Nadwrażliwość to niewłaściwe hamowanie stymulatora z powodu wykrycia sygnałów innych niż fale R (np. artefakt mięśniowy).
- Prognozy stymulacji mogą się zmieniać bez ostrzeżenia, a wychwyt może być łatwo utracony
.