Abstract
Opisujemy cztery pacjentki z chorobą Gravesa-Basedowa z dodatnimi przeciwciałami ANA i możliwością rozwoju tocznia rumieniowatego układowego. Wszystkie cztery pacjentki były leczone lekami przeciwtarczycowymi. U dwóch z nich objawy SLE wystąpiły od 4 do 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia metysolem. Trzecia pacjentka nie miała objawów tru, ale w momencie wystąpienia tyreotoksykozy miała dodatnie przeciwciała ANA, anty-DNA i antyhistonowe. Czwarty pacjent miał łysienie plackowate z dodatnim ANA i przeciwciałami antyhistonowymi.
1. Wprowadzenie
Związek między zapaleniem tarczycy typu Hashimoto a toczniem rumieniowatym układowym (SLE) został opisany przez wielu autorów, ale w przeciwieństwie do nich Mulhern i wsp. donoszą, że nie ma wyraźnego związku między tymi dwiema chorobami. Współistnienie SLE i tyreotoksykozy było do tej pory mniej znane. W niektórych przypadkach tyreotoksykoza poprzedzała ujawnienie się SLE, w innych najpierw pojawiały się objawy SLE, a u niektórych pacjentów obie choroby rozpoczynały się jednocześnie.
Opisujemy czterech pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa z dodatnimi przeciwciałami przeciwjądrowymi (ANA) i możliwością rozwoju SLE.
ANa oznaczano metodą immunofluorescencji pośredniej na komórkach HEp-2, przeciwciała anty-ds DNA, anty-Sm, anni-RNP i antyhistonowe, a także T3, T4 i TTH techniką ELISA.
2. Opis przypadku
Pacjentka 1
39-letnia pacjentka cierpiała na osłabienie, utratę masy ciała, tachyarytmię, drżenie, wytrzeszcz oczu, wilgotną skórę i wole w ciągu ostatniego roku. Przez cztery miesiące była leczona propylotiouracylem (PTU) bez efektu, ale miesiąc temu wystąpiły obrzęki nóg, wysięk w jamie opłucnej i duszność. W czasie hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii wystąpił wytrzeszcz oczu, tachyarytmia (140 uderzeń na minutę) i anasarca, bez efektu leczenia PTU w dawce 60 mg na dobę. Wiodącymi objawami klinicznymi były objawy dekompensacji serca z kardiomegalią, bezwzględna tachyarytmia z trzepotaniem przedsionków, rytm galopu T3, dodatnie tętno żylne w żyłach szyjnych, hipotensja i anasarca. Skóra i śluz były sine, na powiekach górnych występowały krostki, wole (III-IV stopnia) z dreszczem osłuchowym, utrzymywał się wysięk w jamie opłucnej i hepatomegalia. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono prawidłowe wartości OB, liczby RBC, WBC i płytek krwi oraz stężenia kreatyniny, mocznika, ASAT i ALAT w surowicy, bilirubinemię (całkowitą-48, 3 μmol/L, bezpośrednią-17, 3 μmol/L), podwyższone stężenie enzymów cholestatycznych (fosfataza alkaliczna 168 jednostek, gamma-GTP 62 jednostki), ujemne ANA, DNA, Sm i RNP, ale dodatnie przeciwciała antyhistonowe, T3-3, T4-124 i TTH-0, 1 pmol/L. EKG 12-odprowadzeniowe: bezwzględna tachyarytmia i trzepotanie przedsionków, P-pulmonale, rozsiane zmiany repolaryzacji wykazujące pozytywne wyniki po leczeniu. Badanie echokardiograficzne: wymiary i objętość lewej komory w granicach normy, umiarkowane powiększenie lewego przedsionka. Stwierdzono podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej (skurczowe: 60 mm Hg, mediana 38 mm Hg) oraz przeciążoną prawą komorę ze względną niedomykalnością trójdzielną II stopnia i powiększeniem prawego przedsionka. EF wynosiła 44%, a FS 22%. Pacjentka była leczona metyloprednizolonem w dawce 30 mg na dobę i furosemidem w dawce 40 mg na dobę, uzyskując poprawę.
Pacjent 2
Przypadek ten dotyczy 44-letniej kobiety, która w ostatnich latach cierpiała na tachykardię, wilgotną skórę i wole. Kilka miesięcy temu wystąpił u niej wysięk osierdziowy. W tym czasie wartości T3 i T4 wynosiły odpowiednio 8 i 115 pmol/l. Pacjentka była leczona metysolem (6 tabletek dziennie, później 4 tabletki dziennie). Od lata ubiegłego roku występowała u niej nadwrażliwość na światło, bóle stawów, łysienie plackowate i rumień wędrujący. ANA było dodatnie (1:640), przeciwciała DNA i Sm również były dodatnie, ale przeciwciała antyhistonowe były ujemne. Wszystkie badania krwi, w tym OB, erytrocyty, leukocyty, trombocyty, ASAT, ALAT, kreatynina i mocznik były prawidłowe. Stężenia hormonów tarczycy były następujące: FT3 = 5,3 pg/mL (norma 2,3-4,2 pg/mL); FT4 = 9,3 μg/dL (norma 0,8-1,8 ng/L), TSH – poniżej 0,15 μIU/mL (norma 0,5-4,70 μIU/mL). Do chwili obecnej utrzymują się bóle stawów, nadwrażliwość na światło, łysienie i wysypka. Ponadto u chorej stwierdzono zespół WPW i alergię na antybiotyki.
Pacjentka była leczona metizolem, ale z powodu podwyższenia w trakcie leczenia stężenia transaminaz w surowicy (ASAT-37, ALAT-64 U) i hiperbilirubinemii przerwano leczenie metizolem i włączono PTU (3 tabletki dziennie). Dodatkowo przyjmowała sylimarynę (6 tabletek dziennie) i chlorochinę (1 tabletka).
Pacjent 3
29-letnia kobieta została przyjęta do szpitala z powodu tachykardii (100 uderzeń na minutę), drżenia, osłabienia, obrzęku powiek górnych i nóg, świądu skóry oraz powiększonego wola. Skanowanie tarczycy z użyciem Tc 99 m wykazało zwiększony wychwyt i nierównomierne rozmieszczenie radioaktywności. EST, hemoglobina, erytrocyty, leukocyty, trombocyty, kreatynina i mocznik były prawidłowe, uzyskano następujące wyniki: ASAT = 55 IU/L, ALAT = 58 IU/L, fosfataza alkaliczna = 138 IU/L, FT3 = 11, FT4 = 60, przeciwciała anty-DNA i antyhistonowe – dodatnie, Sm, RNP – ujemne. W leczeniu zastosowano metysol 2 tabletki 3 razy dziennie, propranolol 60 mg dziennie oraz Hismanal.
Pacjent 4
29-letnia kobieta od 15 lat chorowała na tyreotoksykozę. Pierwszymi objawami były osłabienie, drżenie, tachykardia, wole rozsiane, wytrzeszcz oczu i łysienie plackowate. Przez kolejne 3 lata była leczona tymidazolem, propranololem i medazepamem. Łysienie ustąpiło, a objawy tyreotoksykozy uległy poprawie. Dziesięć lat temu ponownie wystąpiło u niej łysienie plackowate. Po leczeniu małymi dawkami prednizolonu (20 mg dziennie) i laseroterapii łysienie ustępowało epizodycznie. W chwili przyjęcia do szpitala stężenie T3 wynosiło 6 mmol/l, T4-9 5 mmol/l, objawy kliniczne tyreotoksykozy były ujemne, ale u pacjentki wystąpiło łysienie plackowate. ANA były dodatnie (1 : 160), podczas gdy przeciwciała Sm, RNP i DNA były ujemne, ale przeciwciała antyhistonowe były dodatnie.
Wszystkie dane kliniczne i laboratoryjne podsumowano w tabeli 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Ab: przeciwciała. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Dyskusja
Choroba Gravesa i SLE są wielosystemowymi chorobami autoimmunologicznymi. Wiadomo, że wielu chorych na SLE ma dodatnie autoprzeciwciała tyreoglobulinowe i mikrosomalne, a także częściej występują u nich zaburzenia czynności tarczycy. Niektórzy autorzy sugerują, że istnienie choroby Gravesa-Basedowa indukuje SLE. Na przykład Searles i wsp. , Amrhein i wsp. , Sato-Matsumura i wsp. oraz Horton i wsp. rozważają istnienie zespołu toczniopodobnego indukowanego PTU. Współistnienie tyreotoksykozy i SLE zostało opisane przez innych. Według Rodrigue i wsp. wystąpienie nadczynności tarczycy poprzedzało o 6 miesięcy do 5 lat wystąpienie objawów tocznia u 3 z 6 pacjentów; u 2 pacjentów obie choroby rozpoczęły się jednocześnie, a u ostatniego pacjenta rozpoznanie SLE poprzedziło rozpoznanie tyreotoksykozy.
W 2 z 4 pacjentów opisanych w niniejszej pracy objawy SLE następowały po objawach tyreotoksykozy przez okres 4 i 12 miesięcy (pacjent 1 i pacjent 2, resp.). U trzeciego chorego dodatnie ANA wystąpiło równocześnie z objawami tyreotoksykozy. U czwartej pacjentki w momencie rozpoczęcia tyreotoksykozy wystąpiło łysienie plackowate, ale na początku choroby nie oznaczono u niej ANA. W czasie obserwacji miała łysienie plackowate oraz dodatnie ANA i przeciwciała antyhistonowe. Wszystkie cztery pacjentki były leczone PTU, metysolem i tymidazolem z powodu typowej choroby Gravesa-Basedowa: wola, wytrzeszczu oczu, drżenia, tachykardii i zmian w czynności tarczycy. U dwóch z nich występowały objawy charakterystyczne dla SLE: zapalenie wielomięśniowe i przeciwciała antyhistonowe (N 1) oraz bóle stawów, łysienie, nadwrażliwość na światło, sitowie malaryczne i dodatnie przeciwciała ANA, DNA i Sm (N 2). Trzeci pacjent miał dodatnie ANA, przeciwciała anty-DNA i antyhistonowe, a nie miał danych klinicznych dla SLE. Czwarty miał tylko łysienie plackowate i fotowrażliwość jako objawy SLE; miano ANA było podwyższone, a przeciwciała antyhistonowe dodatnie.
W 1992 roku Loviselli i wsp. podali, że 13% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa jest dodatnich dla przeciwciał ds-DNA, oznaczanych metodą RIA, 11% dla przeciwciał ss-DNA (ELISA), 2% dla przeciwciał antyhistonowych (ELISA) i 7% dla ANA (immunofluorescencja). Park i wsp. nie stwierdzili istotnych różnic w stężeniu przeciwciał anty-DNA u chorych na SLE z prawidłową czynnością tarczycy, chorobą Gravesa-Basedowa, zapaleniem tarczycy typu Hashimoto i zespołem chorej eutyreozy. U wszystkich 6 pacjentów ze współistnieniem tru i tyreotoksykozy opisanych przez Rodrigue i wsp. stwierdzono dodatnie ANA, a u 4 z nich dodatnie przeciwciała anty-DNA. Krausz i wsp. opisują przypadek chorego, u którego SLE od kilku lat poprzedzał chorobę Gravesa-Basedowa, a po leczeniu metimazolem obserwowano zaostrzenie aktywności SLE i podwyższenie miana ANA.
Obecnie istnieją co najmniej 4 poglądy na temat zależności między SLE a tyreotoksykozą:(1)współistnienie SLE i tyreotoksykozy;(2)możliwość polekowego SLE po leczeniu lekami przeciwtarczycowymi;(3)obecność autoimmunologicznych zaburzeń tarczycy u chorych na SLE;(4)możliwość polekowych zmian serologicznych po leczeniu propylotiouracylem (dodatnie ANA różnego typu bez obecności SLE).
Czterech badanych przez nas pacjentów ma różne przeciwciała przeciwjądrowe (Tabela 1), ale tylko jeden z nich (N 2) spełnia kryteria ARA dla SLE. Wszyscy czterej pacjenci byli leczeni lekami przeciwtarczycowymi, ale 3 z nich ma dodatnie przeciwciała antyhistonowe. Objawy SLE pojawiły się 12 miesięcy po rozpoczęciu terapii metizolem u drugiej chorej, a zapalenie wielomięśniowe u pierwszej chorej 4 miesiące po rozpoczęciu terapii PTU.
Podzielamy opinię Rodrigue i wsp., że wczesna diagnostyka różnicowa SLE i tyreotoksykozy jest bardzo trudna. Przyczyną tego są pewne podobieństwa w manifestacji klinicznej obu chorób. Innym wyjaśnieniem jest możliwość wystąpienia polekowego SLE u niektórych chorych, leczonych lekami przeciwtarczycowymi. Oznaczanie ANA, w tym przeciwciał antyhistonowych, może być w tych przypadkach bardzo interesujące.
Podziękowania
This manuscript was supported by Grant no. DOO2/125 z Ministerstwa Edukacji, Bułgaria.