’Too Much and Too Little Care’ in Pulmonary Nodule Evaluation

By Matthew Stenger
Posted: 4/18/2014 1:05:41 PM
Last Updated: 4/18/2014 1:05:41 PM

Guzki płucne są powszechne i wiele z nich zostanie znalezionych po wdrożeniu badań przesiewowych w kierunku raka płuc. W retrospektywnym badaniu kohortowym opisanym w JAMA Internal Medicine Wiener i wsp. stwierdzili, że pacjenci z guzkami płucnymi byli narażeni na wysokie ryzyko zarówno niedoszacowania, jak i przeszacowania w kierunku raka, przy czym to ostatnie obejmowało niepotrzebne procedury z potencjalnymi szkodami.

Szczegóły badania

Badaniem objęto 300 dorosłych z „typowymi” nieokreślonymi guzkami płucnymi, do których miałyby zastosowanie wytyczne dotyczące oceny guzków. Guzki wykryto za pomocą tomografii komputerowej (CT) lub radiografii między styczniem 2003 a grudniem 2006 roku w 15 szpitalach Veterans Affairs. Dokonano szczegółowego przeglądu dokumentacji medycznej od momentu wykrycia guzka do zakończenia oceny, rozpoznania raka lub zakończenia badania 31 grudnia 2012 roku. Pierwszorzędowymi miarami wyników były zasoby wykorzystywane do oceny guzków i odsetek pacjentów, którzy otrzymali ocenę zgodną z wytycznymi Towarzystwa Fleischnera.

Rozmiary guzków były ≤ 4 mm u 57 pacjentów, 5 do 8 mm u 134 i > 8 mm u 109. Wśród wszystkich pacjentów średni wiek wynosił 66 lat, 94% stanowili mężczyźni, 86% to obecni lub byli palacze, 54% miało przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, u 57% guzek wykryto na zdjęciu radiologicznym, a charakterystyka guzka obejmowała mielone szkło w 13%, spikulację w 11% i lokalizację w górnym płacie w 36%.

Przyczyną wstępnego obrazowania były objawy sugerujące raka płuca w 13%, objawy prawdopodobnie niezwiązane z guzkiem w 42% i brak objawów (np. film przedoperacyjny) w 45%. Pacjenci z większymi guzkami znacznie częściej mieli guzek wykryty przez radiografię (23%, 59% i 72% dla kategorii wielkości od mniejszej do większej, P < .001) i mieli guzki spikulowane (0%, 4%, i 26%, P < .001).

Cancer Rate

Overall, 27 pacjentów (9,0%) ostatecznie otrzymało diagnozę raka płuc, w tym 1 (1,8%) z guzkiem ≤ 4 mm, 4 (3,0%) z guzkiem od 5 do 8 mm i 22 (20,2%) z guzkiem > 8 mm. U pacjentów z większymi guzkami częściej rozpoznawano również inne nowotwory (0%, 3,7% i 2,7% według kategorii wielkości).

Procedury i powikłania

Ocena guzków obejmowała 1 044 badania obrazowe, 147 konsultacji, 76 biopsji, 13 resekcji i 21 hospitalizacji. Mediana liczby badań dla oceny guzków wynosiła 2 (zakres, 1-32) wśród pacjentów z łagodnymi guzkami i 8 (zakres, 2-24) wśród pacjentów z rakiem płuca (P < .001). Nadzór radiograficzny (n = 277) trwał medianę 13 miesięcy, ale wahał się od < 0,5 miesiąca do 8,5 roku.

Zabiegi inwazyjne wykonano u 46 pacjentów (15%); spośród nich 19 (41%) nie miało raka, a 8 (17%) doświadczyło powikłań, w tym odmy opłucnowej u 7 (5 wymagających hospitalizacji), krwotoku u 2 (1 wymagający hospitalizacji), zapalenia płuc u 2 (oba wymagające hospitalizacji) i zgonu u 1 (z powodu zapalenia płuc). Wśród 46 pacjentów, u których wykonano biopsję, mediana liczby biopsji wynosiła 1 (zakres, 1-4), ale 9 (20%) przeszło co najmniej trzy biopsje przed ustaleniem rozpoznania. Spośród 13 pacjentów poddanych resekcji chirurgicznej, 4 (31%) miało łagodne guzki. Wśród 19 chorych, u których wykonano zabiegi inwazyjne z powodu łagodnego guzka, u 4 (21%) wystąpiły powikłania. W sumie 15 pacjentów (5,0%) nie otrzymało celowej oceny i nie miało oczywistego powodu do odroczenia.

Factors Associated With Underevaluation and Overevaluation

Wśród 197 pacjentów z guzkiem wykrytym po wydaniu wytycznych Towarzystwa Fleischnera w 2005 roku, 45% otrzymało opiekę niezgodną z wytycznymi, w tym przecenę w 18% i niedocenę w 27%. Przecenianie było odwrotnie związane z wyjściową wielkością guzka (44% dla guzków ≤ 4 mm, 15% dla guzków 5-8 mm i 11,4% dla guzków > 8 mm, P = .001). Zalecenia radiologów były zwykle zgodne z wytycznymi (81%); w przeciwnym razie częściej zalecali bardziej intensywną (16%) vs mniej intensywną (2%) ocenę.

W analizie wielowariantowej obejmującej wiele czynników związanych z bardziej lub mniej intensywną opieką w porównaniu z wytycznymi w analizie dwuczynnikowej, najsilniejszym predyktorem opieki niezgodnej z wytycznymi były niewłaściwe zalecenia radiologów (względne ryzyko przeszacowania = 4,6, P < .001; RR dla niedoszacowania = 4,3, P < .001). Wykrywanie guzków na tomografii komputerowej vs radiogramie było również związane ze zwiększonym ryzykiem przeszacowania (RR = 1,7, P = .02), a otrzymywanie opieki w więcej niż jednym ośrodku (RR = 2,0, P < .001) i wykrywanie guzków podczas wizyty w szpitalu lub przedoperacyjnej (RR = 1,6, P = .03) były również związane ze zwiększonym ryzykiem niedoszacowania.

Badacze doszli do wniosku: „Ocena guzków płucnych jest często niezgodna z wytycznymi, w tym przypadki, w których nie wykonano żadnych badań i inne z przedłużonym nadzorem lub niepotrzebnymi procedurami, które mogą powodować szkody. Systemy mające na celu poprawę jakości (np. dostosowanie zaleceń radiologów do wytycznych i ułatwienie komunikacji między dostawcami) są potrzebne, zanim badania przesiewowe w kierunku raka płuc zostaną szeroko wdrożone.”

Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, z Center for Healthcare Organization and Implementation Research, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, jest autorem artykułu w JAMA Internal Medicine.

Badanie było wspierane przez Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development oraz przy użyciu zasobów z White River Junction VA Medical Center, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital i Portland VA Medical Center.

Treść w tym poście nie została zweryfikowana przez American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) i niekoniecznie odzwierciedla pomysły i opinie ASCO®.

Treść zawarta w tym poście nie została zweryfikowana przez American Society of Clinical Oncology, Inc.