Abstract
Torsion of the appendix testis is not an uncommon cause of acute hemiscrotum. Często jest ono błędnie rozpoznawane jako ostre zapalenie najądrza, zapalenie jądra lub skręcenie jądra. Chociaż leczenie zachowawcze jest postępowaniem z wyboru w tym schorzeniu, to w przypadku podejrzenia skrętu jądra wskazana jest szybka interwencja chirurgiczna. Przedstawiamy przypadek skręcenia dużego jądra wyrostka robaczkowego błędnie zdiagnozowanego jako pyocele. Wykonana w trybie pilnym eksploracja jądra ujawniła duże jądro wyrostka robaczkowego ze skręceniem i wczesnymi cechami zgorzeli. Po wycięciu jądra wyrostka robaczkowego ranę zamknięto otwartym drenem. Powrót do zdrowia po operacji przebiegał bez powikłań i bez powikłań.
1. Wprowadzenie
Skręcenie jądra wyrostka robaczkowego jest częstą przyczyną bólu moszny u dzieci. Występuje ono w okresie przedpokwitaniowym (wiek 7-14 lat), często poprzedzone urazem lub wysiłkiem fizycznym. Większość przypadków objawia się jednostronnym bólem i obrzękiem moszny i często jest błędnie diagnozowana jako skręcenie jądra, zapalenie najądrza lub zapalenie najądrza. Błędna diagnoza pyocele w stosunku do skrętu dużego jądra wyrostka robaczkowego jest niezwykle rzadkim zdarzeniem.
2. Opis przypadku
13-letni chłopiec zgłosił się do chirurgicznego OPD (oddziału ambulatoryjnego) z wywiadem obrzęku moszny po prawej stronie od 3 lat, bólu w prawej półkuli moszny od 10 dni i gorączki od 3 dni. U pacjenta od 3 lat obserwowano stopniowo narastający obrzęk prawej półkuleczki. Na 10 dni przed prezentacją wystąpił u niego ból nad obrzękiem, który był tępy i ciągły, połączony z gorączką, która była łagodna i ciągła. W wywiadzie nie było żadnych wcześniejszych urazów ani ćwiczeń fizycznych. W badaniu przedmiotowym pacjent miał obrzęk prawej półkuleczki z obrzękiem i rumieniem skóry moszny. Objaw niebieskiej kropki był nieobecny. W badaniu palpacyjnym miejscowa temperatura była podwyższona, skóra tkliwa, a jądro nie było wyczuwalne oddzielnie. Lewostronna moszna i jądro były prawidłowe. W badaniu przedmiotowym hemoglobina wynosiła 12,8 g/dl, całkowita liczba leukocytów 12140 na mikrolitr, a pozostałe parametry krwi były w granicach normy. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono grubościenny, przegrodowaty zbiór w prawej tunice vaginalis jądra z unoszącym się wewnętrznym gruzem (ryc. 1). Oba jądra, jądro śródpiersia i struktura sznura były prawidłowe (Rycina 2). Skóra moszny była pogrubiała i obrzęknięta. Badanie dopplerowskie ujawniło powiększone prawe najądrze o zwiększonym unaczynieniu z prawidłowym wzorcem przepływu do prawego jądra. Na podstawie wyników klinicznych i badania postawiono wstępną diagnozę zapalenia prawego najądrza z prawym pyocele.
W trybie pilnym przeprowadzono eksplorację, która ujawniła dużą torbiel o wymiarach około 5 × 3,5 × 3 cm z szypułą wyrastającą z górnego bieguna jądra (ryc. 3(b)). Widoczne było skręcenie torbieli na szypule (rysunek 3a)). Zawartość torbieli stanowił płyn krwotoczny o charakterze zgorzelinowym z wczesnymi cechami zgorzeli widocznymi w ścianie. Torbiel została wycięta wraz z szypułą (Rycina 3(c)) i przesłana do badania histopatologicznego. Rana moszny została zamknięta otwartym drenem. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań, a pacjent został wypisany po usunięciu drenu. Raport histopatologiczny ujawnił krwotoczny zawał z organizacją i fibroblastyczną proliferacją wtórną do skręcenia, bez żadnych dowodów na zwyrodnienie nowotworowe. W badaniu kontrolnym stan pacjenta jest dobry.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Omówienie
Wyrostek jądra zwany inaczej wodniakiem Morgagniego jest pozostałością górnej części przewodu przyśródnerczowego (przewód Müllera), natomiast część przewodu mezonefrycznego, doczaszkowa w stosunku do jądra, tworzy wyrostek najądrza. W 1913 roku Ombredanne wspomniał o skręceniu wyrostka robaczkowego jądra, ale pierwszy opis przypadku został opublikowany w 1922 roku przez Colta. Jest to częsta przyczyna ostrego bólu moszny u dzieci i często jest błędnie rozpoznawana jako ostre zapalenie najądrza, zapalenie najądrza lub skręcenie jądra. Wśród pacjentów prezentujących ostry ból moszny, skręt jądra jest najczęstszym rozpoznaniem u mężczyzn w wieku przedpokwitaniowym. W badaniu Knight’a i Vassy’ego dotyczącym ostrego bólu moszny u 395 chłopców w wieku od 30 dni do 17 lat, częstymi rozpoznaniami były: skręcenie jądra (38%), zapalenie najądrza lub zapalenie sutka (31%) oraz skręcenie wyrostka robaczkowego jądra (24%).
Skręcenie wyrostka robaczkowego jądra zwykle objawia się nagłym bólem w okolicy moszny bez objawów ogólnoustrojowych lub dolegliwości ze strony układu moczowego. Klinicznie, moszna może być obrzęknięta i obrzęknięta z tkliwością ograniczoną do górnego bieguna jądra. Obecność guzka przynasadowego wraz z objawem niebieskiej kropki jest patognomoniczna dla rozpoznania tego schorzenia, ale stwierdza się ją tylko w 21% przypadków. Objaw niebieskiej kropki z normalnie wyczuwalnym palpacyjnie, nieobciążonym jądrem zwykle wyklucza klinicznie skręcenie jądra, ale brak odruchu cremasterskiego po stronie przeciwnej jest wskazaniem do silnego klinicznego podejrzenia skręcenia jądra.
Ultrasonografia z Dopplerem wykonana wcześnie może być diagnostyczna. Opóźnienie w wykonaniu badania często prowadzi do błędnego rozpoznania zapalenia najądrza lub zapalenia najądrza z powodu zwiększonego napływu krwi do sąsiedniego najądrza i jądra z ewentualnym reaktywnym wodniakiem. Obrzęknięty wyrostek robaczkowy i głowa najądrza sprawiają czasem wrażenie „Myszki Miki” w badaniu ultrasonograficznym w pozycji leżącej poprzecznej. Sonografia dopplerowska ujawnia prawidłowy wzorzec przepływu do jądra, z okazjonalną hiperwaskularnością spowodowaną reaktywnym zapaleniem. Badanie dopplerowskie może osiągnąć czułość 86% i swoistość 100% w diagnostyce skrętu jądra. Obrazowanie radionuklidowe z użyciem nadtechnecjanu sodu technetu-99m (99mTc) może wykazać objaw hot-dot ze względu na obszar zwiększonego wychwytu znacznika .
Leczenie tego stanu jest zasadniczo zachowawcze z odpoczynkiem, obserwacją, lekami przeciwbólowymi i wsparciem moszny. Interwencja chirurgiczna jest wskazana, gdy nie można wykluczyć rozpoznania skrętu jądra, a objawy są długotrwałe i nie ustępują samoistnie. Zgorzelinowy wyrostek robaczkowy może być łatwo wycięty przez małe nacięcie moszny, co powoduje szybkie ustąpienie objawów.
4. Wnioski
Skręcenie wyrostka robaczkowego jądra jest częstą przyczyną ostrego bólu moszny, często błędnie diagnozowanego z powodu nietypowej prezentacji. Klasyczne stwierdzenie skręcenia jądra z typowym objawem niebieskiej kropki występuje tylko w nielicznych przypadkach. Silne podejrzenie kliniczne wraz z badaniem sonograficznym o wysokiej rozdzielczości z Dopplerem może zdiagnozować ten stan, ale szybka interwencja chirurgiczna jest wymagana w klinicznie niejednoznacznych przypadkach.
Zgoda
Pisemna świadoma zgoda została uzyskana od pacjenta na publikację tego opisu przypadku i wszelkich towarzyszących mu obrazów.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Wkład autorów
Dr Susanta Meher i dr Rakesh Sharma przygotowali artykuł. Dr Susanta Meher i dr Satyajit Rath przyczynili się do leczenia pacjenta i obserwacji. Profesor Prakash Kumar Sasmal i profesor Tushar Subhadarshan Mishra dokonali przeglądu pracy.
.