Trucie blokerami kanału wapniowego

Bulletin (January – March 2000 Vol.8 No.1)

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 25 ปี อาชีพก่อสร้าง
อาการสำคัญ: กินยา verapamil (40 mg) 25 เม็ด 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติปัจจุบัน: 2 สัปดาห์ก่อนได้รับการวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง częstoskurcz komorowy wrażliwy na werapamil กับ Zespół Wolffe’a-Parkinsona-Zespół White’a รอตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม แพทย์ให้การรักษาด้วย verapamil (40 mg) ผู้ป่วยมีปัญหาทางบ้าน จึงกินยา verapamil ประมาณ 25 เม็ด เมื่อ30 นาทีก่อน หลังกินรู้สึกตัวดี ใจสั่นเล็กน้อย ไม่มีหน้ามืด
ประวัติในอดีต: เป็น częstoskurcz komorowy มา 3 ปี
ตรวจร่างกาย: T 37 oC, PR 125 –> 72 /min, RR 20/min, BP 80/50 –> 100/70 mmHg Przytomny, pozostałe w granicach normy
LABORATORIUM: MORFOLOGIA: Hb 12,3 gm%, Hct 38%, WBC 10.580/103 komórek/mm3 (N 47%, L 42%), płytki krwi 340.000/103 komórek/mm3 BUN/Cr 150/8 mg%, glukoza w osoczu 125 mg%, Na+ 138, K+ 4.2, Cl+102, HCO3- 19 mEq/L EKG แรกรับที่ห้องฉุกเฉินเป็น szeroki zespół QRS tachykardia tempo ประมาณ 120-130/นาที
ได้รักษาด้วยการล้างท้อง ให้ผงถ่านกัมมันต์ 45 กรัม ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และรับเข้าหอผู้ป่วยหนัก ต่อมาพบ EKG เป็น zatrzymanie krążenia zatokowego z przyspieszonym rytmem węzłowym และมี fala delta ได้ให้ 10% glukonian wapnia 10 มล. EKG เปลี่ยนเป็น normalny rytm zatokowy ต่อมาเกิด rytm łączony อีกและเปลี่ยนเป็น normalny rytm zatokowy กลับไปกลับมาเป็นเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง แต่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีและสัญญาณชีพเป็นปกติโดยตลอด จึงย้ายไป หอผู้ป่วยปกติ และได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัย Wolffe-Parkinson-White’a ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติและอาการแสดงชัดเจนว่าเป็นพิษจาก werapamil ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม blokery kanału wapniowego โดยมี łagodne przemijające niedociśnienie และ rytm łączony ได้รับการดูแลรักษาโดยการล้างท้อง ให้ผงถ่านกัมมันต์ การเฝ้าดูในหอผู้ป่วยหนักและให้การรักษาตามอาการ ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดี และได้ให้แคลเซียม เพื่อรักษาภาวะ zatrzymanie akcji serca ซึ่งไม่สามารถสรุปได้ว่ามีการตอบสนองเพราะเปลี่ยนเป็น normalny rytm zatokowy ได้แม้ไม่ได้รับแคลเซียม

Blokery kanału wapniowego (CCBs) เป็นยาที่ใช้ใน การรักษาโรคของหัวใจและหลอดเลือด โดยใช้เป็นยาขยายหลอดเลือดหัวใจ ควบคุมความดันโลหิตสูง และรักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ ใช้กันอย่างแพร่หลาย แต่สามารถทำให้เกิดความเป็นพิษที่รุนแรงได้ ถ้ารับประทานเป็นจำนวนมาก CCBs แบ่งตามโครงสร้างออกเป็น 3 กลุ่ม คือ – กลุ่ม fenyloalkiloaminy ได้แก่ werapamil – กลุ่ม dihydropirydyny ได้แก่ nifedypina – กลุ่ม benzotiazyny ได้แก่ diltiazem นอกจากนี้ยังมี CCBs ที่อาจเรียกเป็น druga generacja ที่ออกฤทธิ์ selektywne ต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดมากกว่ากล้ามเนื้อหัวใจ CCBs เหล่านี้มักใช้เป็นยารักษาความดันโลหิตสูง ได้แก่ amlodipine, nikardypina, nitrendypina ฯลฯ ซึ่งอยู่ในกลุ่ม dihydropirydyny ขนาดยาที่เป็นพิษคือ มากกว่า 5-10 เท่าของขนาดยาที่ใช้ในการรักษา ยาในกลุ่มนี้มีคุณสมบัติทางจลนศาสตร์คล้ายคลึงกันคือ ดูดซึมทางลำไส้เล็กได้ดี แต่จะมี biodostępność w jamie ustnej ประมาณ 15-30% เพราะมี first-efekt pierwszego przejścia ที่ตับค่อนข้างมาก ยกเว้น amlodypina ที่มี doustna biodostępność ประมาณ 60-70% CCBs มีการจับกับโปรตีนสูงประมาณ 80-90% มีปริมาตรการกระจายสูง และจะถูกเมตาบอลิสมเกือบหมดที่ตับเป็น nieaktywne metabolity และขับออกเป็นรูปเดิมเล็กน้อยทางไต จะมีระดับยาในเลือดสูงสุดที่ประมาณ 1-1.5 ชั่วโมง ยา CCBs ยังมีในรูปของ slow-tabletki o powolnym uwalnianiu ซึ่งมี การดูดซึมช้า และในขนาดที่เป็นพิษอาจเกิดเป็น bezoars อยู่ในทางเดินอาหาร ทำให้อาการของการเป็นพิษจะเกิดช้ากว่าปกติ และมีอาการเป็นพิษอยู่ได้นาน ยา CCBs จะไปขัดขวาง voltage-zależny od napięcia wolny kanał wapniowy ทำให้ wapń zewnątrzkomórkowy ไม่สามารถเข้าเซลล์ได้ จึงมีการลดลงของระดับ wapń wewnątrzkomórkowy โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้การบีบรัดตัวลดลง นอกจากนี้การไหลเข้า (napływ) ของแคลเซียมสู่เนื้อเยื่อหัวใจที่เป็น rozrusznik serca ทำให้เกิด impuls elektryczny ดังนั้น CCBs จะไปขัดขวาง faza 0 depolaryzacja และ faza 2 plateau พบว่า CCBs ในขนาดที่เป็นพิษจะไปขัดขวางการทำงานของ receptor alfa-receptor adrenergiczny อีกด้วย ดังนั้นการเป็นพิษจาก CCBs ที่ สำคัญมีดังต่อไปนี้

1. หลอดเลือดขยายตัวอย่างมาก (rozszerzenie naczyń krwionośnych) ทำให้มี ความดันโลหิตต่ำและต่ำมากจนช็อคและเสียชีวิตได้
2. กดการทำงานของ SA-węzeł และ AV-węzeł เกิดเป็น bradyarytmie และ blok przewodzenia węzłowego
3. กดการบีบรัดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (depresja kurczliwości mięśnia sercowego) ทำให้มีภาวะหัวใจล้มเหลว และความดันโลหิตต่ำ

ยา CCBs ในแต่ละกลุ่มจะมีการเป็นพิษต่างกันไปบ้าง โดยที่ กลุ่ม dihydropirydyny มักไม่มีอาการเป็นพิษในหัวข้อที่ 2 และ 3
อาการและอาการแสดงทางคลินิก อาการต่าง ๆ ขึ้นอยู่ระดับยาในเลือด จึงมักมีอาการเกิดขึ้นเร็วประมาณ 30-60 นาทีหลังได้รับพิษ ยกเว้นยาที่อยู่ในรูป tabletki o powolnym uwalnianiu จะออกฤทธิ์ช้าและในบางรายแสดงอาการเป็นพิษที่ 24 ชั่วโมงหลังได้รับ CCBs ผู้ป่วยโดยทั่วไปจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน, ความดันโลหิตต่ำ, bradykardia, asystolia, blok przewodzenia AV, rytm idiowentrykularny, ซึม, มึนงง, สับสน แต่ในรายที่รุนแรงจนหมดสติมักเกิดจากระบบหัวใจ และหลอดเลือดล้มเหลว นอกจากนี้ยังมี kwasica metaboliczna ที่เป็น kwasica mlekowa จาก niska perfuzja tkankowa, hiperglikemia จากการลดการหลั่งอินสุลิน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่สำคัญคือ การตรวจคลื่นไฟฟ้า หัวใจและการเฝ้าติดตาม (monitorowanie EKG) การตรวจหาสารพิษ โดยปกติ (screening) จะตรวจไม่พบ CCBs แต่สามารถตรวจหาระดับ CCBs ในเลือด เช่น verapamil, diltiazem และ nifedypina ได้โดยใช้ HPLC การตรวจหาระดับ CCBs ในเลือดจะช่วยยืนยันการวินิจฉัย แต่มีประโยชน์ไม่มากในการดูแลรักษาระยะเฉียบพลัน เนื่องจากสามารถวินิจฉัยได้จากประวัติ, อาการ, อาการแสดง, การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่ว ๆ ไป และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การรักษา ที่สำคัญคือการรักษาตามอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นผิดปกติ ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการและอาการแสดงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดควรรับไว้ในหอผู้ป่วยหนัก เพื่อเฝ้าติดตามสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าห้วใจ การรักษาความดันโลหิตต่ำประกอบด้วยการให้สารน้ำ, ยาเพิ่มความดันโลหิต และในรายที่รุนแรงอาจต้องใช้ wewnątrzaortalna pompa balonowa สำหรับภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติสามารถให้ atropina หรือ izoproterenol ได้แม้จะได้ผลไม่ดีนัก ในรายที่หัวใจเต้นช้ามากให้พิจารณาทำ stymulacja serca การรักษาการเป็นพิษประกอบด้วย การล้างท้องและการให้ผงถ่านกัมมันต์ ไม่ควรกระตุ้นให้อาเจียนเพราะจะทำให้ความดันโลหิตลดลงได้ ส่วนการเร่งการกำจัดโดย repeat-powtórna dawka węgla aktywowanego สามารถให้ได้แต่ไม่มีข้อมูลยืนยัน ในรายที่เป็นพิษจาก tabletki o powolnym uwalnianiuให้พิจารณาทำ nawadnianie całego jelita และเนื่องจาก CCBs มีการจับกับโปรตีนสูง ปริมาตรการกระจายสูง และเมตาบอลิสมที่ตับอย่างมาก การทำ hemodializa และ/หรือ hemofiltracja จึงไม่น่าได้ประโยชน์ การรักษาที่สำคัญอีกประการคือการให้ยาต้านพิษ คือ แคลเซียม ในปัจจุบันยังไม่มีแนวทางการให้ที่เป็นมาตรฐาน ควรให้ในผู้ป่วยทุกรายที่มีความดันโลหิตต่ำ พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ตอบสนองได้ดี แต่สำหรับการให้แคลเซียมรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ มีการตอบสนองแตกต่างกันออกไปในผู้ป่วยแต่ละราย จึงพิจารณาเป็นราย ๆ ไป การให้แคลเซียมจะเป็น 10% chlorek wapnia (13.6 mEq/L) 10 มล. หรือ 10% glukonian wapnia (4 mEq/L) 30 มล. ให้ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ ภายใน 5 นาที สามารถให้ซ้ำได้ทุก 10-20 นาทีถ้าผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น ในกรณีที่ให้แคลเซียมหลาย ๆ ครั้งต้องตรวจวัดระดับแคลเซียมในเลือดเพราะอาจมีภาวะ hiperkalcemia ได้ การรักษาอื่น ๆ ที่อาจได้ประโยชน์ได้แก่ glukagon ซึ่งมีรายงานสามารถรักษาภาวะ depresja mięśnia sercowego จากการเป็น พิษของ werapamil, nifedypina และ diltiazem ได้ โดยสันนิษฐานว่า glukagon จะจับกับ receptor niezależny od katecholaminniezależny receptor และ กระตุ้น cyklaza adenylowa ให้สร้าง wewnątrzkomórkowy cAMP เพิ่มขึ้น ทำให้มี strumień wapnia เข้าเซลล์โดยไม่ผ่านทาง kanał wapniowy นอกจากนี้มีรายงานการให้ 4-aminopirydyny เพื่อรักษาภาวะเป็นพิษจาก werapamil โดยที่ 4-aminopirydyny มีฤทธิ์เพิ่ม napływ wapnia และลด napływ potasu
เอกสารประกอบการเรียบเรียง

1. Pearigen PD, Benowitz NL. Zatrucia spowodowane antagonistami wapnia: Experience with verapmil, diltiazem and nifedipine. Drug Saf 1991;6:408-30.
2. Ramoska EA, Spiller HA, Winter M, Borys D. A 0ne-year evaluation of calcium channel blokcer overdose: Toxicity and treatment. Ann Emerg Med 1993;22:196-200.
3. Kenny J. Treating overdose with calcium channel blockers. Br Med J 1994;308:992-3.
4. Spiller HA, Meyers A, Ziemba T, Riley M. Delayed onset of cardiac arrhythmias from sustained release verapamil. Ann Emerg Med 1991;20:201-3.
5. Morris DL, Goldschlager N. Calcium infusion for reversal of adverse effects of intravenous verapamil. JAMA 1983; 249:3212-3.