Abstract
Background. Zastosowanie cewnika pigtailowego o małej średnicy jest mniej inwazyjnym sposobem drenażu wysięków opłucnowych niż torakostomia z użyciem rurki piersiowej. Metody. Prospektywnie oceniono skuteczność i bezpieczeństwo założenia cewnika pigtail (8,5-14 French) w 51 przypadkach wysięku opłucnowego o różnej etiologii. W przypadkach złośliwego wysięku wykonano pleurodezę przez cewnik. Wyniki. Czas trwania drenażu płynu z jamy opłucnej wynosił od 3 do 14 dni. Powikłaniami były: ból (23 chorych), odma opłucnowa (10 chorych), zablokowanie cewnika (2 chorych) i zakażenie (1 chory). Ogólny odsetek powodzeń wyniósł 82,35% (85,71% dla wysięku przesiękowego, 83,33% dla gruźliczego, 81,81% dla złośliwego i 80% dla parapneumonicznego). W dziewięciu przypadkach nie udało się wykonać zabiegu, w pięciu z powodu zlokalizowanych wysięków, a w czterech z powodu szybkiego ponownego gromadzenia się płynu po usunięciu cewnika. Tylko w dwóch przypadkach odmy (z sześciu) zabieg zakończył się sukcesem. Wnioski. Założenie cewnika typu pigtail jest skuteczną i bezpieczną metodą drenażu płynu opłucnowego. Zachęcamy do jego stosowania we wszystkich przypadkach odmy opłucnowej wymagających drenażu klatki piersiowej z wyjątkiem odmy i innych zlokalizowanych odmy, w których odsetek powodzeń był niski.
1. Wprowadzenie
Opłucna dzieli się na warstwę ciemieniową, która pokrywa wewnętrzną ścianę klatki piersiowej oraz warstwę trzewną, która pokrywa płuco i linie szczelin międzypłatowych. Wysięk w opłucnej to nieprawidłowe nagromadzenie płynu w przestrzeni opłucnej. Wysięk opłucnowy jest zawsze nieprawidłowy i wskazuje na obecność choroby podstawowej. Około 1,4 mln osób w Stanach Zjednoczonych rozwija się wysięk opłucnowy każdego roku . Zwykły płyn i białko dostają się do przestrzeni opłucnej z krążenia systemowego i są usuwane przez limfatyczne kanały opłucnej ciemieniowej. Ponieważ granice mezotelium są nieszczelne, nadmiar płynu może przedostać się do przestrzeni o niższym ciśnieniu (wewnątrzopłucnowej) i dużej pojemności i gromadzić się w postaci wysięku opłucnowego. Wysięki te mogą powstawać na podstawie choroby samych błon opłucnowych lub choroby narządów klatki piersiowej lub jamy brzusznej .
Zbieranie płynu w jamie opłucnej można ocenić za pomocą środków klinicznych i radiologicznych. W przypadku wykrycia wysięku w jamie opłucnej, charakterystyka płynu (wysięk lub przesięk) musi być ujawniona za pomocą torakocentezy .
Torakostomia rurowa pozostaje standardem postępowania w leczeniu odmy opłucnowej i prostych wysięków w większości szpitali . Założenie drenu piersiowego o dużym przekroju jest procedurą inwazyjną, obarczoną potencjalną chorobowością i powikłaniami, dlatego pożądane może być zastosowanie cewnika pigtailowego o małym przekroju. Celem pracy była ocena skuteczności i powikłań zastosowania cewnika pigtailowego w drenażu płynu w jamie opłucnej jako mniej inwazyjnej alternatywy dla tradycyjnego założenia drenu piersiowego.
2. Materiały i metody
Bieżąca praca jest prospektywnym, niekontrolowanym badaniem przeglądowym dotyczącym rewizji wprowadzeń cewnika pigtail u pacjentów hospitalizowanych, wykonanych między styczniem 2009 a majem 2010 roku w międzynarodowym szpitalu w Bahrajnie, szpitalu o trzecim stopniu referencyjności, Królestwo Bahrajnu.
Włączono wszystkich dorosłych pacjentów z odmą opłucnową, u których planowano założenie drenu do klatki piersiowej. Od wszystkich pacjentów kwalifikujących się do udziału w badaniu uzyskano świadomą, podpisaną zgodę na udział w badaniu. Miejscowa komisja etyczna zatwierdziła protokół badania. Rozpoznanie wysięku w jamie opłucnej stawiano na podstawie obrazu klinicznego i RTG klatki piersiowej, a potwierdzano za pomocą diagnostycznej torakocentezy (mniej niż 50 mL).
Cewniki typu „pigtail” (Dawson-Mueller Drainage Catheters, Cook Medical Interventional Radiology, Wielka Brytania) miały rozmiar 8,5-14 French (2,8-4,7 mm średnicy).
Dokładny wywiad i pełne badanie lekarskie przeprowadzono u wszystkich pacjentów. U wszystkich pacjentów wykonano profil koagulacyjny. Zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej wykonywano przed i po zabiegu w celu określenia skuteczności drenażu (ryc. 1). Wszystkie zabiegi wykonywano przy łóżku chorego w znieczuleniu miejscowym 3 do 6 mL lidokainy 2% i pod kontrolą ultrasonograficzną. Miejsce wprowadzenia cewnika określano na podstawie wyników badania ultrasonograficznego. W większości przypadków miejsce wprowadzenia cewnika znajdowało się w 5. lub 6. przestrzeni międzykostnej w linii pachowej środkowej.
(a)
(b)
(a)
(b)
Złośliwy prawy wysięk opłucnowy (a) wtórny do raka oskrzelikowego lewego płuca (z wcześniejszą pleurodezą lewego płuca, po której nastąpiło postępujące zajęcie lewego płuca). Zdjęcie rentgenowskie wykonane po założeniu cewnika pigtailowego. (b) cewnik na miejscu z dobrym drenażem wysięku.
Igły wprowadzono tuż powyżej szczytu żebra, aby uniknąć uszkodzenia pęczka międzyżebrowego. Przed wprowadzeniem większej igły dostarczonej z zestawem stosowano małą (22 gauge) „igłę szukającą”. Wprowadzanie cewników pigtail wykonywano zmodyfikowaną techniką Seldingera, zgodnie z wytycznymi British Thoracic Society dotyczącymi wprowadzania drenażu klatki piersiowej. W skrócie, za pomocą igły pobierano kilka centymetrów sześciennych płynu opłucnowego, aby potwierdzić, że dystalny koniec igły znajduje się wewnątrz jamy opłucnowej, a wprowadzenie prowadnika do przestrzeni opłucnowej nie nastręczało trudności. Dla prawidłowego działania ważne jest wytworzenie odpowiedniej drogi za pomocą rozszerzacza i wprowadzenie cewnika pigtailowego tak, aby otwory boczne znalazły się w jamie opłucnej. Cewniki pigtail podłączono do standardowego systemu drenażu klatki piersiowej (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, UK). Cewniki usuwano, gdy tylko drenaż był mniejszy niż 100 mL na dobę przez 3 kolejne dni.
Terapię uznawano za skuteczną, jeśli zmętnienie ustępowało na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej i było potwierdzone w badaniu ultrasonograficznym klatki piersiowej, a także jeśli nie było potrzeby drugiej interwencji (powtórne założenie pigtaila, torakostomia rurowa lub operacja) w ciągu 72 godzin po usunięciu cewnika pigtailowego.
Pacjentom podawano, oprócz założenia cewnika pigtailowego, standardową terapię w zależności od przyczyny wysięku opłucnowego. W przypadku złośliwego wysięku w opłucnej wykonywano pleurodezę, stosując bleomycynę (0,75 mg/kg mc. podawano jako dawkę pojedynczą. Dodatkową dawkę podawano, jeśli w ciągu 3 dni dobowy wyrzut płynu nie zmniejszył się do mniej niż 100 mL/dobę). W przypadku gruźliczego wysięku w jamie opłucnej stosowano standardową chemioterapię przeciwgruźliczą i kortykosteroidy. W przypadku wysięków parapneumonicznych podawano antybiotyki zgodnie z zaleceniami American thoracic society . W przypadkach niewydolności serca stosowano leczenie przeciwzawałowe i diuretyki. W przypadku hipoproteinemii podawano wlew albumin i diuretyki.
Punktem końcowym badania było albo ustąpienie wysięku i decyzja o usunięciu cewnika, albo potrzeba kolejnej interwencji.
3. Wyniki
Bieżąca praca jest przeglądem naszego doświadczenia z 51 przypadków, w których w okresie szesnastu miesięcy założono cewniki typu pigtail w celu leczenia wysięku w jamie opłucnej. Jedenastu pacjentów miało złośliwy wysięk opłucnowy (pięć przypadków wtórnych do niedrobnokomórkowego raka płuc, dwa przypadki wtórne do raka piersi, dwa przypadki wtórne do raka przewodu pokarmowego i dwa przypadki złośliwego międzybłoniaka). Sześciu pacjentów miało gruźliczą odmę opłucnową. Dwudziestu pacjentów miało wysięk parapneumoniczny: sześciu z nich miało odmę. Czternaście przypadków miało wysięk przesiękowy; osiem z powodu niewydolności serca i sześć z powodu hipoproteinemii. Wiek i płeć pacjentów przedstawiono w tabeli 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||
Czas trwania drenażu płynu opłucnowego z użyciem cewnika pigtail wynosił od 3 do 14 dni, średnio 5,8±2,4 dnia. Ilość zdrenowanego płynu opłucnowego wynosiła 2389,4±480,5 ml (tab. 1).
Powikłaniami stosowania cewnika pigtailowego były: ból w miejscu wprowadzenia wymagający analgezji u 23 chorych, odma opłucnowa u 10 chorych, zablokowanie cewnika u 2 chorych i zakażenie u 1 chorego (tab. I). Odma opłucnowa ustępowała samoistnie przez ten sam cewnik. Zablokowanie cewników i infekcja były związane z niepowodzeniem zabiegu.
Drenowanie wysięku w jamie opłucnej za pomocą cewnika Pigtaila było skuteczne u 42 z 51 pacjentów, a wskaźnik powodzenia wynosił 82,35%. Odsetek powodzeń był najwyższy w przypadku wysięku przesiękowego w opłucnej (12 z 14, 85,71%), następnie wysięku gruźliczego (5 z 6, 83,33%), potem złośliwego wysięku w opłucnej (9 z 11, 81,81%) i wreszcie parapneumonicznego wysięku w opłucnej (16 z 20, 80%) (ryc. 2). Spośród sześciu przypadków odmy, zabieg zakończył się sukcesem tylko w dwóch z nich (odsetek powodzeń 33,33%).
Success rate of pigtail catheter insertion in cases of pleural effusion of different etiologies.
Wśród dziewięciu przypadków niepowodzenia, pięć z nich było spowodowanych zlokalizowanymi wysiękami (cztery z odma i jeden z wysiękiem gruźliczym), a cztery z nich były spowodowane szybkim ponownym gromadzeniem się płynu po usunięciu cewnika (jeden przypadek niewydolności serca, jeden przypadek hipoproteinemii i dwa przypadki złośliwego wysięku z niepowodzeniem pleurodezy). Zarówno w grupie z wysiękiem parapneumonicznym, jak i gruźliczym wszystkie niepowodzenia związane były z obecnością lokalizacji (tab. II). Po wyłączeniu przypadków zlokalizowanych wysięków opłucnowych odsetek powodzeń wzrasta do 91,3% (42 z 46).
|
||||||||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
Ostatnie zainteresowanie wykorzystaniem cewników o małej średnicy do drenażu jamy opłucnej opiera się na założeniu, że może to być procedura mniej inwazyjna, a przez to lepiej tolerowana przez pacjentów w porównaniu ze standardowymi drenami do klatki piersiowej o dużej średnicy, bez pogorszenia skuteczności.
W naszym badaniu średni czas trwania drenażu płynu opłucnowego przy użyciu cewnika pigtail wynosił 5,8 dnia (3-14 dni). W innych badaniach czas trwania drenażu płynu opłucnowego przy użyciu cewnika pigtail był mniej więcej podobny do naszych wyników. Parulekar i wsp. podali, że średni czas drenażu wynosił 6 dni (3-21 dni). Liu i wsp. stwierdzili, że średni czas trwania drenażu wynosił 6,1 dnia. Gammie i wsp. stwierdzili, że średni czas trwania drenażu wynosił 97 godzin. Saffran i wsp. podali, że czas trwania drenażu wynosił od jednego do dziesięciu dni. Patz i wsp. podali czas trwania drenażu cewnika od dwóch do 11 dni (średnio 5,1 dnia).
W obecnym badaniu powikłania wprowadzenia cewnika pigtailowego obejmowały ból w miejscu wprowadzenia wymagający analgezji (45,09%), odmę opłucnową (19,6%), zablokowanie cewnika (3,92%) i zakażenie (1,96%). Odma opłucnowa ustępowała samoistnie przez ten sam cewnik. Zablokowanie cewników i zakażenie wiązało się z niepowodzeniem zabiegu.
Ból spowodowany wprowadzeniem drenu do klatki piersiowej jest mniejszy przy użyciu cewników pigtail, ponieważ nie naruszają one pęczka naczyniowo-nerwowego i nie zmieniają geometrii przestrzeni międzyżebrowej. Z kolei dreny piersiowe, ze względu na ich nadmierne rozmiary, powodują ból poprzez uciskanie pęczka naczyniowo-nerwowego na szczycie przestrzeni międzykostnej, jak również poprzez rozchylanie przestrzeni międzykostnej.
Po zapoznaniu się z literaturą, założenie cewnika pigtail było zwykle bezpieczne i dawało niewielkie szanse na powikłania. Roberts i wsp. stwierdzili, że pięć procent zakładania cewnika pigtail wiąże się z poważnymi powikłaniami (hemothorax, pnuemothorax i perforacja wątroby), a ogólne powikłania związane z użyciem cewnika wystąpiły u 20% pacjentów i obejmowały niepowodzenie drenażu, dyslokację, zagięcie, empyema i odłączenie.
Walsh i wsp. Stwierdzono minimalne powikłania po zastosowaniu cewnika pigtail do drenażu jamy opłucnej. Spontanicznie ustępujące, małe, koniuszkowe odmy opłucnowe rozwinęły się u czterech z 15 pacjentów. U jednego pacjenta wystąpił ponowny rozprężeniowy obrzęk płuc.
Seaton i wsp. stwierdzili, że odsetek powikłań był niski i składał się z objawów takich jak ból i gorączka przy zastosowaniu drenażu małą rurką i skleroterapii doksycykliną.
Liu i wsp. dokonali przeglądu 276 pacjentów, u których zastosowano cewniki pigtail (rozmiar od 10 do 16 French) pod kontrolą USG do drenażu wysięków opłucnowych o różnej etiologii i odmy opłucnowej. Tylko u dziesięciu (3,0%) drenów wystąpiły powikłania związane z zabiegiem, w tym zakażenie (1,2%), przemieszczenie (1,2%), krwawienie z rany w miejscu wkłucia powikłane krwotokami (0,3%) i przebicie płuca (0,3%). Nie stwierdzono istotnej różnicy w odsetku powodzeń w przypadku stosowania różnych rozmiarów cewników do leczenia chorób opłucnej.
Częstość występowania i znaczenie odmy opłucnowej po założeniu cewnika o małej średnicy do leczenia złośliwych odmy opłucnowej badali Chang i wsp. w retrospektywnym przeglądzie 88 chorych leczonych w okresie 2 lat. U 27 chorych (31%) wystąpiła odma opłucnowa. Rozstrzygnięcie nastąpiło u 22 chorych. Nie odnotowano żadnych powikłań, takich jak odma opłucnowa napięciowa czy zaburzenia oddychania. W innym badaniu Morrison i wsp. stwierdzili, że odma opłucnowa wystąpiła u 19% chorych ze złośliwą odmą opłucnową leczonych z użyciem cewników typu pigtail. Wszystkie odmy były nieistotne, a autorzy przypisują je zastosowaniu techniki Seldingera.
Saffran i wsp. zastosowali cewnik pigtail 14F u 10 chorych ze złośliwą odmą opłucnową w warunkach ambulatoryjnych, a następnie wykonano pleurodezę za pomocą talku. U dwóch chorych doszło do przemieszczenia się cewnika, co uniemożliwiło wykonanie pleurodezy. U jednego z nich wystąpiła odma opłucnowa, w przypadku której nie udało się wykonać pleurodezy. Jeden z pacjentów zmarł w szpitalu w 26. dobie po pleurodezie, pomimo poprawy radiologicznej.
Patz i wsp. opublikowali serię 19 pacjentów z wysiękiem złośliwym, u których wykonano ambulatoryjną pleurodezę (z bleomycyną) przy użyciu drenażu cewnikiem o małej średnicy (10,3F). U jednego pacjenta doszło do zakażenia rany i powstania odmy, co wymagało hospitalizacji przez sześć dni.
Warren i wsp. zastosowali cewnik pigtail u 202 pacjentów z objawowymi złośliwymi wysiękami opłucnowymi w warunkach ambulatoryjnych. Ponowne nagromadzenie płynu w jamie opłucnej wystąpiło w 3,8% przypadków. Częstość występowania infekcji wynosiła 2,2%. Częstość występowania niedrożności wynosiła 4,8%.
W prezentowanym badaniu drenaż wysięku opłucnowego za pomocą cewnika pigtailowego był skuteczny w 82,35% przypadków. Odsetek powodzeń był najwyższy w przypadku wysięku przesiękowego w opłucnej (85,71%), następnie gruźliczego (83,33%), potem złośliwego wysięku w opłucnej (81,81%) i w końcu parapneumonicznego wysięku w opłucnej (80%). Spośród sześciu przypadków odmy zabieg zakończył się sukcesem tylko w dwóch z nich (odsetek powodzeń 33,33%).
Odsetek powodzeń przy użyciu cewnika pigtailowego w innych badaniach był porównywalny z wynikami naszych badań. Liu i wsp. stwierdzili, że odsetek powodzeń przy zakładaniu cewnika pigtail był najwyższy, gdy dren był używany do leczenia masywnych wysięków przesiękowych (81,6%) i złośliwych wysięków opłucnowych (75,5%), a następnie wysięków/obrzęków parapneumonicznych (72,2%), odmy opłucnowej (66,6%) i odmy opłucnowej (64,0%).
W innym badaniu Liang i wsp. stwierdzili, że odsetek powodzenia drenażu wysięków opłucnowych na oddziale intensywnej terapii za pomocą cewnika pigtailowego prowadzonego pod kontrolą USG był najwyższy w przypadku stosowania go w leczeniu pourazowej odmy opłucnowej (100%) i pooperacyjnych wysięków opłucnowych (85%); dreny zakładane w celu leczenia odmy częściej kończyły się niepowodzeniem (ogólny odsetek powodzenia, 42%). Procedura ta nie spowodowała istotnych powikłań związanych z wprowadzeniem cewnika, takich jak perforacja narządów wewnętrznych.
Gammie i wsp. stwierdzili, że wskaźnik powodzenia klinicznego wprowadzenia cewnika pigtailowego w celu drenażu odmy opłucnowej wynosił 86% i nie odnotowano żadnych powikłań.
Grodzin i Balk wykazali, że użycie małego cewnika wewnątrzopłucnowego było bardziej opłacalne, gdy stosowano go zamiast zamkniętej torakostomii rurowej do drenażu dużej objętości wysięku opłucnowego.
Chung i wsp. wykazali, że założenie cewnika pigtail może przyspieszyć ustąpienie gruźliczego wysięku opłucnowego i zmniejszyć występowanie rezydualnego zgrubienia opłucnej. Natomiast Lai i wsp. stwierdzili, że założenie cewnika pigtailowego w przypadku gruźliczego wysięku opłucnowego nie miało korzystnego wpływu na rozwój rezydualnego zgrubienia opłucnej i nie skracało czasu trwania gorączki. Jedynym pozytywnym efektem stwierdzonym w grupie stosującej drenaż było szybsze ustępowanie duszności.
Zgodnie z wynikami naszego badania Sartori i wsp. podali wskaźnik powodzenia wynoszący 84,3% przy zastosowaniu dziewięciofrancuskiego cewnika wewnątrzopłucnowego założonego pod kontrolą sonograficzną, a następnie pleurodezy z bleomycyny u 160 pacjentów z szybko nawracającym złośliwym wysiękiem opłucnowym.
Seaton i wsp. badali zastosowanie drenażu małymi rurkami i skleroterapii doksycykliną w złośliwym wysięku opłucnowym i odnotowali wskaźnik powodzenia 81%.
Parker i wsp. porównali skuteczność drenażu cewnikami małymi i pleurodezy z tradycyjnym drenażem standardową rurką piersiową w 24 złośliwych wysiękach opłucnowych. Osiem z 13 wysięków zostało odpowiednio wyleczonych za pomocą cewnika z małym otworem, w porównaniu z czterema z 11 wysięków leczonych za pomocą standardowej rurki w klatce piersiowej.
W retrospektywnym badaniu Parulekar i wsp. stwierdzili, że cewnik z małym otworem 12 French był tak samo skuteczny jak standardowa rurka w klatce piersiowej do drenażu złośliwego wysięku w jamie opłucnej i pleurodezy bez istotnych różnic w częstości powikłań.
Walsh i wsp. leczyli 15 kolejnych pacjentów z objawową złośliwą odmą opłucnową za pomocą cewnika dziewięciofrancuskiego. U jedenastu z 12 pacjentów, którzy żyli dłużej niż cztery tygodnie, uzyskano obiektywne odpowiedzi kliniczne.
Patz i wsp. w doniesieniu o 79% skuteczności leczenia złośliwych wysięków za pomocą ambulatoryjnego cewnika pigtail i pleurodezy.
W naszym badaniu stwierdzono, że wśród dziewięciu przypadków niepowodzenia, pięć z nich było spowodowanych zlokalizowanymi wysiękami, a cztery z nich były spowodowane szybkim ponownym gromadzeniem się płynu po usunięciu cewnika. Zarówno w grupie z parapneumonicznym, jak i gruźliczym wysiękiem opłucnowym wszystkie niepowodzenia były związane z obecnością lokalizacji. Stwierdziliśmy, że wykluczenie pacjentów z dowodami na obecność zlokalizowanych wysięków przed założeniem cewnika dałoby wskaźnik powodzenia 91,3% dla wysięków leczonych drenażem za pomocą cewnika pigtailowego.
Gammie i wsp. stwierdzili, że jedenaście z 77 przypadków założenia cewnika pigtailowego do wysięków opłucnowych nie powiodło się. Cztery niepowodzenia były związane z lokalizacją zbiorników płynu, które wymagały operacji lub drenażu sterowanego radiologicznie w celu ich usunięcia. W dwóch przypadkach cewniki pigtailowe usunięto, gdy odprowadzały ponad 1000 mL płynu na dobę, a leżące u ich podłoża wysięki ponownie się gromadziły. Stwierdzili oni, że wykluczenie pacjentów z dowodami na obecność zlokalizowanych wysięków przed założeniem cewnika oraz odroczenie usunięcia cewnika pigtail w obliczu nadmiernego drenażu pozwoliłoby uzyskać wskaźnik powodzenia wynoszący 94% dla wysięków leczonych za pomocą drenażu cewnikiem pigtail.
5. Wnioski
Wprowadzenie cewnika pigtail jest skuteczną i bezpieczną metodą drenażu płynu opłucnowego. Zachęcamy do jego stosowania we wszystkich przypadkach wysięku w jamie opłucnej wymagających drenażu klatki piersiowej z wyjątkiem odmy i innych zlokalizowanych wysięków w jamie opłucnej, w których odsetek powodzeń był niski. Przyszłe badania są potrzebne, aby porównać cewnik pigtail i inne małe dreny z i bez użycia techniki Seldingera.